ECLI:NL:TGZRZWO:2025:150 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7769

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2025:150
Datum uitspraak:	14-11-2025
Datum publicatie:	20-11-2025
Zaaknummer(s):	Z2024/7769
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen de chirurg die betrokken was bij de zorg aan de overleden echtgenote van klager. De klacht gaat onder meer over de vraag of de chirurg klager en zijn echtgenote al dan niet volledig en tijdig heeft geïnformeerd over mogelijke diagnoses (waaronder kanker) en of er – aan de chirurg te wijten - onnodige vertraging is opgetreden in het proces dat uiteindelijk leidde tot de diagnose cholangiocarcinoom.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 14 november 2025 op de klacht van:

A ,

wonende in B,

klager,

gemachtigde: C,

tegen

D,

chirurg,

werkzaam in E,

verweerder, hierna ook: de chirurg,

gemachtigde: F, werkzaam in E.

1. De zaak in het kort

1.1     De chirurg, werkzaam in G, was in december 2021/januari 2022 betrokken bij de zorg aan de in 2022 overleden echtgenote van klager. De klacht gaat onder meer over de vraag of de chirurg klager en zijn echtgenote al dan niet volledig en tijdig heeft geïnformeerd over mogelijke diagnoses (waaronder kanker) en of er – aan de chirurg te wijten - onnodige vertraging is opgetreden in het proces dat uiteindelijk leidde tot de diagnose cholangiocarcinoom (galwegkanker).

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2.De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 31 oktober 2024;
-het verweerschrift met de bijlagen;
-aanvullende stukken van de zijde van klager, ontvangen op 28 februari 2025;
-het proces-verbaal van het op 12 maart 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek, met daaraan gehecht de reactie van de gemachtigde van klager op de inhoud daarvan;
-aanvullende stukken van de zijde van klager, ontvangen op 11 september 2025.

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 10 oktober 2025. De partijen zijn
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun
gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben
daarnaast pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
    

3.1       Klager is de weduwnaar van mevrouw H, geboren in 1954 en overleden in juni 2022, hierna te noemen: patiënte.

3.2       Op 19 november 2021 zou bij I de galblaas van patiënte worden verwijderd in verband met galstenen. Tijdens de procedure werd een afwijkende anatomie aangetroffen en werd de procedure afgebroken. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een schrompelgalblaas of een intrahepatische galblaas (brief I aan G d.d. 19 november 2021). Patiënte werd na telefonisch overleg schriftelijk verwezen naar J. Verweerder werkt hier als HPB-chirurg.

3.3       Op 25 november 2021 was er telefonisch contact tussen de chirurg van het I en een collega-chirurg van verweerder, waarbij deze laatste verzocht een MRI te laten maken in het I. Deze MRI werd op 29 november 2021 uitgevoerd. In het verslag van deze MRI stond:

“Vraagstelling:

Schrompelgalblaas? Intrahepatische galblaas?

Beschrijving:

[..]

Beeld van uitgezette hepatische galwegen.

Ter plaatse van de leverhilus wat hyperdens signaalintensiteit iets caudaal van de lever en in de lever. Goed te duiden. D.d. mogelijk ontstekingsinfilraat van een cholecystitis? Ductus choledochus lijkt wel slank. Niet optimaal te vervolgen.

Conclusie.

Matig beoordeelbaar onderzoek.

Galblaas niet gevuld met vocht. Mogelijk doorgemaakte cholecystitis met ontstekingsinfiltraat doorlopend tot in de lever met als gevolg uitgezette intrahepatische galwegen. D.d. cholangiocarcinoom.

Advies CT abdomen.”

3.4       De chirurg zag patiënte voor de eerste keer op 7 december 2021. Tijdens het consult liet de chirurg de beelden van de MRI van 29 november 2021 zien aan klager en patiënte. Het verslag van de MRI kon hij op dat moment niet bekijken. De chirurg besprak met klager en patiënte de mogelijkheid van een verwijdering van de galblaas. Patiënte werd aangemeld voor de voorgestelde operatie. De chirurg vroeg een herbeoordeling aan van de op

29 november 2021 gemaakte MRI. Ook gaf hij in het EPD de order het dossier op zijn actielijst voor de week erop te zetten. In een brief aan de huisarts van 7 december 2021 schreef de chirurg onder meer:

“[…]

Beleid

Obv de MRI lever lijkt er geen sprake te zijn van een intrahepatische galblaas. Second opinion door radioloog volgt.

Haar is een robot-laparoscopische cholecystectomie met galweg-illuminatie geadviseerd.

[…]

Aangevraagde onderzoeken

Radiologie: MRI second opinion (--)

Actieve diagnoses

7-12-2021 cholelithiasis (definitief).”
 

3.5       In zijn verslag van 9 december 2021 van de herbeoordeling van de op 29 november 2021 gemaakte MRI schreef de radioloog:

“[…] Gebied met oedeem caudaal in de rechterleverkwab. Net caudaal van de lever een gebied met induratie en signaalintensiteit van vocht (18:7001), dit is op de coronale T2 zichtbaar op IMA 16:5001).

Vermoedelijk betreft dit de verschrompelde galblaas.

De MRCP beelden zijn niet diagnostisch.

[…]

Conclusie:

Diffuus afwijkend gebied caudaal in de rechterleverkwab, met dilatatie van de intrahepatische galwegen distaal hiervan. De galblaas is vermoedelijk verschrompeld en lijkt zich niet intrahepatisch te bevinden. De beelden zijn echter onvoldoende voor diagnostiek, met name ter uitsluiting onderliggende pathologie (cholangiocarcinoom).

Aanvullende MRI galwegen met i.v. contrast wordt geadviseerd.”

3.6       De chirurg zag dit verslag op 20 december 2021. Dezelfde dag gaf hij opdracht voor het geadviseerde aanvullende onderzoek. Deze MRI met contrast vond plaats op

29 december 2021. In het daarvan op 31 december 2021 gemaakte verslag concludeerde de radioloog – kort gezegd – dat sprake was van afwijkend gebied van circa 7 cm centraal in de lever, verdacht voor een intrahepatisch cholangiocarcinoom met metastasen.

3.7       Vanwege verlof in de week na oud en nieuw zag de chirurg de uitslag van de MRI op 12 januari 2022. Hij deelde de uitslag diezelfde dag telefonisch mee aan patiënte en sprak af dat een echo met punctie van een afstandsmetastase zou plaatsvinden. De echo met punctie vond plaats op 17 januari 2022. Uit het na de punctie gedane pathologisch onderzoek volgde dat (inderdaad) sprake was van een gemetastaseerd carcinoom.

3.8       Op verzoek van patiënte en haar familie werd zij doorverwezen naar het K voor nadere diagnostiek en behandeling. Patiënte overleed in juni 2022.

3.9       Na het overlijden van patiënte zijn door de dochter van patiënte (tevens gemachtigde van klager) meerdere malen per e-mail gedetailleerde vragen gesteld aan de radioloog in G en aan de chirurg. De chirurg heeft op verzoek van de dochter van patiënte telkens per e-mail geantwoord op genoemde vragen. Het aanbod om hierover met elkaar in gesprek te gaan is door klager afgewezen.
 

4. De klacht en de reactie van de chirurg .

4.1 Klager verwijt de chirurg:
a) dat hij er niet voor heeft gezorgd dat hij voorafgaand aan het consult van 7
december 2021 beschikte over het verslag van de op 29 november 2021 gemaakte
MRI;
b) dat hij de door de radioloog uit L in het MRI-verslag van 29 november 2021
genoteerde differentiaal diagnose (cholangiocarcinoom) heeft gemist en/of
onvoldoende heeft meegenomen in zijn keuzes voor verdere onderzoeken en/of
behandelingen;
c) dat hij klager en patiënte niet volledig en niet tijdig heeft geïnformeerd over
mogelijke diagnoses, het tweesporenbeleid en welke beoordelingen zijn uitgevoerd of
nog uitgevoerd moesten worden en waarom, zo:
- ontkende hij dat patiënte kanker zou kunnen hebben;
- werd de reden van de second opinion niet duidelijk uitgelegd en
gedocumenteerd;
- werd niet duidelijk uitgelegd waarom een nieuwe MRI werd aangevraagd;
- werd na het bekijken van het MRI-verslag uit L en de second opinion in G
niet bij klager en patiënte teruggekomen op de definitieve diagnose
cholelithiasis;
d) dat hij niet tijdig nader onderzoek heeft gedaan naar de kwaadaardigheid die al uit
de MRI van 29 november 2021 naar voren leek te komen, door de second opinion
pas na het consult van 7 december 2021 aan te vragen en pas op 20 december 2021
om een nieuwe MRI te verzoeken;
e) dat hij niet op 31 december 2021 heeft gecontroleerd of de uitslag van de MRI van
29 december 2021 al bekend was en/of heeft voorgesteld dat tijdens zijn afwezigheid
een collega de uitslag met klager en patiënte zou delen;
f) dat hij de vertraagde uitslag van de MRI van 29 december 2021 ten onrechte bij de
radioloog legt;
g) dat hij de vertraagde uitslag van de MRI van 29 december 2021 een onverwachte
bevinding vond, terwijl hij van de radioloog al bij de second opinion vernomen had,
dat kanker als alternatieve diagnose voor mogelijk werd gehouden in L;
h) dat de brief van 20 januari 2022 aan K onjuistheden bevat. Zo staat er ten onrechte
niet in vermeld dat de afwijking al op de MRI van 29 november 2021 is gezien en
beschreven. Ook is de in de brief genoemde datum van de MRI (8 december 2021)onjuist;
i) dat hij de casus van patiënte niet tijdig in het (regionale) MDO heeft ingebracht.

4.2     De chirurg is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat de klacht (kennelijk) ongegrond is. Wel erkent de chirurg dat de zorg op een aantal onderdelen beter had gekund, in elk geval op het gebied van tijdigheid van zorg. Bij het consult van 7 december 2021 ging de chirurg uit van een goedaardige aandoening die behandeld kon worden, maar wist hij dat niet zeker, wat één van de redenen was dat hij een second opinion heeft gevraagd. De chirurg betreurt het dat hij blijkbaar een boodschap heeft overgebracht die zo is geïnterpreteerd dat kanker volledig uitgesloten was. Het is nooit zijn bedoeling geweest die nuance verloren te laten gaan. De opgetreden vertragingen kunnen worden verklaard door verschillende omstandigheden. Zo had niet voorafgaand aan het consult van 7 december 2022 een MDO plaatsgevonden. Ook was net in die periode het nieuwe EPD ingevoerd, wat er waarschijnlijk de oorzaak van was dat de chirurg het verslag van de MRI van 29 november 2021 bij het eerste consult niet kon openen en de opvolging van de second opinion niet op de werklijst van de chirurg terecht kwam. Dat de chirurg het verslag van 31 december 2021 pas op 12 januari 2022 zag, kan worden verklaard door de omstandigheid dat de chirurg in de tussentijd met verlof was. De chirurg heeft de tuchtklacht binnen de vakgroep besproken en nagedacht over hoe een dergelijke situatie in de toekomst kan worden voorkomen. De implementatie van het nieuwe EPD heeft uiteindelijk geleid tot betere en meer gestroomlijnde procedures. Orders en uitslagen verschijnen automatisch in het “Postvak In” van de zorgverlener, zonder dat deze daar op basis van een werklijst naar moet zoeken. Verwijzingen van derden naar J vinden voortaan niet zonder tussenkomst van het multidisciplinair overleg (MDO) plaats. Ten slotte zal de chirurg als regel hanteren dat belangrijke consultgespreken door de patiënt worden opgenomen om misverstanden over de inhoud van het gesprek te voorkomen.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

1. 5.1     De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
2. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) en b) het verslag van de MRI van 29 november 2021

5.2     Het college overweegt als volgt. Patiënte was naar het specialistisch centrum verwezen voor behandeling van een schrompelgalblaas of een intrahepatische galblaas bij symptomatische cholelithiasis. In beide gevallen betreft het een goedaardig probleem waarbij verwijzing naar een specialistisch centrum aangewezen is omdat het verwijderen van een dergelijke galblaas complex is. Omdat bij de verwijzing werd uitgegaan van een goedaardige aandoening, volgde deze verwijzing niet de route die bij een verwijzing vanwege een verdenking op een kwaadaardige afwijking gebruikelijk was (namelijk eerst alle relevante beschikbare informatie verzamelen en bespreken tijdens een MDO en pas hierna een eerste consult). Dit leidde ertoe dat bij de verwijzing van patiënte voor het eerste consult nog geen MDO had plaatsgevonden en nog niet alle beeldvorming en verslaglegging daarvan uitgebreid was bekeken, (her)beoordeeld en besproken. Dat is naar het oordeel van het college op zich niet onzorgvuldig, zolang daar tijdens het consult en bij het te bepalen beleid voldoende rekening mee wordt gehouden en er controle plaatsvindt als er een andere diagnose gesteld wordt.

5.3     Dat is naar het oordeel van het college voldoende gebeurd. De chirurg heeft op basis van de verwijzing (schrompelgalblaas dan wel intrahepatische galblaas), de foto’s van de operatie en de beschikbare MRI beelden, mogen concluderen dat – inderdaad – naar alle waarschijnlijkheid sprake was van een schrompelgalblaas. Dit is een goedaardige aandoening waarbij de door de chirurg voorgestelde ingreep passend was. Dat de chirurg op dat moment het verslag van de beeldvorming – om een technische reden – op het moment van het consult niet kon inzien is te betreuren maar is niet voldoende voor het oordeel dat sprake was van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Door de gevraagde herbeoordeling van de in het I gemaakte MRI bestond er geen risico dat de chirurg informatie zou missen.

5.4     Vaststaat dat de chirurg tijdens het consult op 7 december 2021 niet op de hoogte was van de in het MRI-verslag van 29 november 2021 genoteerde differentiaaldiagnose cholangiocarcinoom. Gelet op wat hiervoor onder 5.3 is overwogen is dit onvoldoende voor het oordeel dat sprake was van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Naast de opdracht patiënte in te plannen voor een operatieve ingreep heeft de chirurg opdracht gegeven voor een herbeoordeling van de MRI van 29 november 2021. Met dit beleid mocht de chirurg erop vertrouwen dat vóór de operatie niet alleen alle voor de operatie benodigde informatie beschikbaar zou komen, maar ook eventuele andere verklaringen c.q. diagnoses voor de klachten/bevindingen zouden zijn uitgesloten.

5.5     Het college merkt hierbij nog op dat zelfs al zou het verslag van de beeldvorming bij het consult op 7 december 2021 wel gezien zijn door de chirurg, dit niet tot een andere afweging of beleid had hoeven te leiden. Een goedaardige aandoening (schrompelgalblaas) was - ook op basis van dit verslag – de meest voor de hand liggende diagnose. Dat een – veel minder waarschijnlijk en zeldzaam - cholangiocarcinoom als differentiaaldiagnose was genoemd, maakte niet dat dit eerst had moeten worden uitgesloten en patiënte pas daarna had mogen worden ingepland voor de door de chirurg voorgestelde operatieve ingreep.

Het college merkt hier voor de volledigheid op dat klager een grotere betekenis lijkt toe te kennen aan de vermelding van een cholangiocarcinoom als differentiaaldiagnose in het verslag van de MRI van 29 november 2021 dan gerechtvaardigd is. De differentiaaldiagnose geeft slechts een indicatie van wat een mogelijke alternatieve verklaring voor de op de beeldvorming zichtbare afwijking zou kunnen zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld ook uit de herbeoordeling van 9 december 2021 van de MRI van 29 november 2021. Zoals hiervoor is aangehaald, vermeldt de radioloog dat die beelden onvoldoende zijn voor diagnostiek, ook ter uitsluiting van een cholangiocarcinoom. De chirurg heeft dus geen gestelde diagnose “gemist” zoals klager meent.

5.6     Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen a) en b) allebei ongegrond zijn.

Klachtonderdeel c) communicatie tijdens het consult en daarna

5.7     Duidelijk is voor het college dat klager en patiënte na het consult van 7 december 2021 – achteraf ten onrechte – gerustgesteld waren. Zij hielden na dit consult geen rekening (meer) met de mogelijkheid dat patiënte toch kanker had, iets waar patiënte voorafgaand aan het consult heel bang voor was geweest. Volgens klager heeft de chirurg tijdens het consult op de vraag van patiënte of zij kanker had tot twee keer toe gezegd dat zij absoluut geen kanker had. De chirurg kan zich de inhoud van het consult niet meer helemaal herinneren, maar erkent wel dat hij de nadruk heeft gelegd op de aanwezigheid van een goedaardige aandoening.

5.8     Het college kan niet vaststellen wat er precies is gezegd tijdens het consult op 7 december 2021. Of de chirurg heeft gezegd dat er absoluut geen sprake was van kanker kan dan ook niet worden vastgesteld en (dus) bij de beoordeling of verweerder al dan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld ook niet als zodanig worden aangenomen.

5.9     Wel neemt het college aan dat de chirurg, zoals hij zelf ook aangeeft, de nadruk heeft gelegd op een goedaardige aandoening. Dit is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Gelet op de verwijzing en de beschikbare informatie, waaronder de foto’s en de beeldvorming, was de door de chirurg gestelde diagnose cholelithiasis (bij schrompelgalblaas), de meest waarschijnlijke diagnose. Hoewel een andere diagnose, zoals een kwaadaardigheid, niet helemaal was uit te sluiten was dit minder waarschijnlijk. Dat in het van de MRI van 29 november 2021 gemaakte verslag een cholangiocarcinoom als differentiaaldiagnose is opgenomen maakt het voorgaande niet anders. Alle beschikbare informatie wees op een cholelithiasis bij een schrompelgalblaas. Ook het op de (slecht beoordeelbare) beelden zichtbare afwijkende gebied paste bij deze (relatief) veel voorkomende aandoening (in het verslag van 29 november 2021 werd dit gebied aangeduid als ontstekingsinfiltraat). Dat genoemde beelden ook zouden kunnen passen bij een cholangiocarcinoom is juist. Gelet echter op de omstandigheid dat dit een zeldzaam ziektebeeld is, was de door de chirurg gestelde diagnose veel waarschijnlijker. Dat het na de op 29 december 2021 gemaakte MRI anders bleek te zijn, maakt niet dat de chirurg kan worden verweten dat hij tijdens het consult de nadruk heeft gelegd op deze aandoening en de in verband daarmee voorgestelde ingreep.

5.10     De chirurg mocht in de verslaglegging en de berichtgeving aan de huisarts volstaan met de notitie dat een herbeoordeling (second opinion) van de MRI van 29 november 2021 zou volgen. Voor (andere) behandelaren is daarmee voldoende duidelijk dat relevante bevindingen bij deze second opinion nog tot een wijziging van het beleid zouden kunnen leiden. Het is wel te betreuren dat dit voor patiënte en klager niet duidelijk is geweest. Of dit komt door een onvoldoende uitleg door de chirurg kan niet worden vastgesteld. Om die reden kan niet worden aangenomen dat hem daarvan een (gegrond) verwijt kan worden gemaakt.

5.11     De chirurg hoefde na de second opinion van de MRI van 29 november 2021 door de radioloog van G niet terug te komen op de door hem gestelde diagnose van een goedaardige afwijking. De MRI met contrastvloeistof werd door de radioloog geadviseerd om een cholangiocarcinoom uit te sluiten. Dat betekent niet dat die diagnose op dat moment gesteld was of het meest waarschijnlijk was. De diagnose schrompelgalblaas/cholelithiasis was ook na de second opinion nog altijd de meest waarschijnlijke diagnose. De chirurg heeft na de second opinion de casemanager gevraagd zorg te dragen voor het inplannen van een nieuwe MRI (met contrast).  

5.12     Wat over de reden voor de nieuwe MRI aan patiënte is meegedeeld is niet duidelijk geworden. Vaststaat dat de chirurg dit niet zelf heeft gedaan. Het was beter geweest als de chirurg patiënte zelf had toegelicht wat de reden was voor een nieuwe MRI. Hij had dan een nadere uitleg kunnen geven en eventuele vragen kunnen beantwoorden. De chirurg heeft zelf ook aangegeven dat de communicatie hierover beter had gekund. Een en ander is echter onvoldoende voor het oordeel dat het handelen van de chirurg op dit punt onvoldoende zorgvuldig was.

5.13     Gelet op het voorgaande is ook klachtonderdeel c) ongegrond. Wel lijkt het er op dat patiënte en klager een duidelijke uitleg en communicatie hebben gemist. Mogelijk was dit te ondervangen geweest door het maken van duidelijker afspraken met patiënte over op welke momenten en door wie zij zou worden geïnformeerd over de te nemen stappen in het behandeltraject. Het college geeft dit als aandachtspunt mee.

Klachtonderdeel d) te laat onderzoek naar kwaadaardigheid

5.14     Patiënte werd na de verwijzing gepland op het spreekuur van 7 december 2021. Dit was gezien de aard van de verwijzing (schrompelgalblaas of intrahepatische galblaas) voldoende snel. Dat niet al voorafgaand aan het consult een second opinion werd aangevraagd, was gezien de aard van de verwijzing niet onzorgvuldig. Door de second opinion van de beeldvorming vervolgens meteen dezelfde dag aan te vragen handelde de chirurg adequaat. Het is vervelend dat de in het EPD genoteerde order om de casus in de daaropvolgende week op de werklijst van de chirurg te plaatsen niet op de juiste plek terecht kwam. Nog afgezien van het feit dat niet gebleken is dat dit het gevolg is van het handelen van de chirurg, was de opgetreden vertraging niet zodanig dat dit zou moeten leiden tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Verweerder heeft vervolgens adequaat gehandeld door de casemanager opdracht te geven de nieuwe MRI zo snel mogelijk te plannen, wat ook is gebeurd.

5.15     Klachtonderdeel d) is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel e) te laat communiceren uitslag MRI

5.16     De uitslag van de tweede MRI was op 31 december 2021 beschikbaar. De chirurg heeft de uitslag die dag niet gezien omdat hij de hele dag bezig was op de operatiekamer. Met de chirurg is het college van oordeel dat van hem niet hoefde te worden verwacht dat hij die dag actief controleerde of de uitslag van de op 29 december 2021 gemaakte MRI al bekend was. Ook hoefde hij dat niet te doen in de periode van zijn afwezigheid. Het is juist dat de chirurg een andere collega opdracht had kunnen geven tijdens zijn afwezigheid in de gaten te houden of de uitslag binnen zou zijn. Dat hij dit niet heeft gedaan is echter niet onzorgvuldig. De afweging een eventuele uitslag zelf met de patiënt te willen communiceren was een begrijpelijke afweging en gelet op de beperkte duur van de afwezigheid van de chirurg niet onzorgvuldig.

5.17     Klachtonderdeel e) is daarmee evenzeer ongegrond. Wel geldt ook voor dit punt dat duidelijke afspraken over wanneer patiënte de uitslag van de MRI kon verwachten mogelijke onvrede over het moment van de uitslag op voorhand hadden kunnen wegnemen.

Klachtonderdelen f) en g) het leggen van de verantwoordelijkheid van de verlate uitslag bij de radioloog/het bestempelen van de uitslag als een onverwachte bevinding

5.18     De chirurg heeft bij de beantwoording van de per e-mail door de gemachtigde van klager gestelde vragen en in deze procedure geprobeerd uitleg te geven over de omstandigheden die ertoe hebben geleid dat de uitslag op 12 januari 2022 en niet meteen op 31 december 2021 met patiënte werd gedeeld. Bij deze uitleg heeft de chirurg geen uitspraken gedaan die leiden tot de conclusie dat hij de verantwoordelijkheid voor de – in de ogen van klager te – late uitslag bij een ander dan de chirurg zelf heeft geprobeerd te leggen. Klachtonderdeel f) is dan ook ongegrond. Gezien hetgeen hiervoor onder 5.10 is overwogen is het niet onzorgvuldig dat de chirurg heeft aangegeven dat de uitslag voor hem onverwacht was. Ook klachtonderdeel g) is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel h) onjuistheden in de brief naar K

5.19     Het college overweegt dat de door de chirurg op 20 januari 2022 aan K gestuurde brief een gedetailleerde beschrijving bevat van de uitgevoerde onderzoeken en de bevindingen daarvan. In de brief hoefde niet vermeld te worden dat de afwijking al op een MRI van 29 november 2021 was gezien en beschreven. Dat is namelijk niet juist. Zoals volgt uit wat hiervoor onder 5.5 is overwogen, betekent de vermelding van een cholangiocarcinoom als differentiaaldiagnose niet dat deze diagnose op basis van de MRI van 29 november 2021 al kon worden gesteld. Pas na de MRI van 29 december 2021 kon worden vastgesteld dat het op de MRI van 29 november 2021 beschreven gebied met hyperdens signaalintensiteit (waarschijnlijk) een cholangiocarcinoom betrof.

5.20     Uit de brief aan K wordt verder voldoende duidelijk dat eerder in een ander ziekenhuis een MRI was gemaakt. Op de tweede pagina van de brief is het verslag van de MRI van 29 december 2021 opgenomen. Hierin wordt verwezen naar en vergeleken met de eerder gemaakte MRI. Dat daarbij de datum van 8 december 2021 is opgenomen, terwijl de betreffende MRI op 29 november 2021 was gemaakt, is niet onzorgvuldig. De datum van

8 december 2021 was de datum van herbeoordeling van deze MRI. Bovendien is het een letterlijke weergave van het radiologisch verslag van de MRI van 29 december 2021 en dus niet door de chirurg op deze manier genoteerd.

5.21     Klachtonderdeel h) is ongegrond.

  Klachtonderdeel i) inbrengen patiënte in het regionale MDO

5.22     Zoals hiervoor onder 5.2 uiteen is gezet is de verwijzing van patiënte niet via een daaraan voorafgaand MDO gelopen. Dit was wellicht beter geweest, maar is niet onzorgvuldig. Het vervolgens door de chirurg ingezette beleid paste bij de bevindingen tijdens de verwijzing en hield rekening met de mogelijkheid van een andere verklaring voor de klachten, zoals een cholangiocarcinoom. Een bespreking in het MDO had dit niet anders gemaakt.

5.23     Klachtonderdeel i) is dan ook ongegrond.

Slotsom

5.24     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
P.J. Wahab, D.J.A. Sonneveld en O.R.C. Busch, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op

14 november 2025 .

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.