ECLI:NL:TGZCTG:2026:173 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/3001

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:173
Datum uitspraak:	19-08-2026
Datum publicatie:	24-08-2026
Zaaknummer(s):	C2025/3001
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een apotheker. Klager gebruikte al enige tijd een opiaat van een bepaald merk. Op enig moment heeft de online-apotheek dit medicijn vervangen door een medicijn van een ander merk. Klager verwijt de apotheker dat dit is gebeurd zonder uitleg aan hem en zonder overleg met een arts. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de klacht kennelijk ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/3001 van:

A.,
wonende in B.,
appellant, klager in eerste aanleg,
hierna: klager,

tegen

C.,
apotheker,
destijds werkzaam in D.,
verweerster in beide instanties, 
hierna: de apotheker,
gemachtigde: mr. S. Dirkzwager, werkzaam in Amsterdam.

1.    Kern van de zaak
1.1    Klager gebruikte al enige tijd een opiaat van een bepaald merk. Hij verwijt de apotheker, werkzaam bij een online-apotheek, dat aan hem zonder uitleg en zonder overleg met de huisarts een medicijn van een ander merk is verstrekt. Ook vindt hij dat er onvoldoende gehoor is gegeven aan zijn verzoek tot het verstrekken van inzage in zijn medisch dossier en om een afschrift daarvan. 

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Hertogenbosch heeft in zijn beslissing van 1 oktober 2025 de klacht in beide onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met deze beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep verwerpen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klager heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te 
’s-Hertogenbosch van 1 oktober 2025 met nummer H2024/7321 (ECLI:NL:TGZRSHE:2025:108). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het procesdossier van het Regionaal Tuchtcollege, het beroepschrift, het verweerschrift en verscheidene aanvullende brieven en mails van klager.

2.3    De zaak is op de zitting van 15 juni 2026 behandeld. Klager en de apotheker waren beiden aanwezig. De apotheker werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. S. Dirkzwager. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht en vragen van het college beantwoord. De spreekaantekeningen van klager en van de gemachtigde van de apotheker zijn aan het dossier toegevoegd.    

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de volgende feiten.

3.2    Op 11 april 2024 heeft een arts van een huisartsenpraktijk te B., naast een aantal andere medicijnen, het volgende opiaat voor klager voorgeschreven:

Medicatie	Dosering	Voorschrijver	Afleverhoeveelheid	Herhalen t/m	Afwijkende herhalen t/m datum
Fentanyl Matrix EEN a Pharma Pleister TWAALF mcg/Uur	EEN maal per drie dagen EEN pleister	[naam arts]		10-04-2025

3.3     De apotheker is als zodanig werkzaam bij een online-apotheek. 

3.4    Het in het recept genoemde opiaat is door de online-apotheek op 6 mei 2024 zonder uitleg aan klager en zonder overleg met een arts vervangen door het merk Durogesic 12 mcg/uur en aan klager verstrekt. 

3.5    Klager had op dat moment geen huisarts.

3.6    De communicatie over een merkwissel vond binnen de online-apotheek plaats via een daarvoor bestemde applicatie. Klager maakte geen gebruik van deze applicatie. De merkwisseling is niet door de apotheek via de applicatie of anderszins aan klager aangekondigd.

3.7    Op 30 mei 2024 heeft klager bij de apotheek verzocht om inzage in zijn medisch dossier en om een afschrift daarvan. 

4.    Beoordeling van het beroep
Waar gaat het in beroep over
4.1    Klager verwijt de apotheker het volgende: 
1)    er is vervangende medicatie aan klager verstrekt zonder uitleg aan hem en zonder overleg met de huisarts met vervelende bijwerkingen tot gevolg;
2)    er is onvoldoende gehoor gegeven aan klagers verzoek tot het verstrekken van inzage in en een afschrift van zijn medisch dossier.

4.2    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. 

4.3    De apotheker heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klager te verwerpen.

4.4     Dit betekent dat in beroep de oorspronkelijke klacht in volle omvang ter beoordeling van het Centraal Tuchtcollege voorligt.

De procedure in eerste aanleg
4.5    Klager heeft in beroep in de eerste plaats naar voren gebracht dat de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege gebrekkig is geweest en dat hieraan verschillende tekortkomingen kleven. Hij doelt daarbij onder meer op de inhoud van het procesdossier en het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek op 4 december 2024. Deze beroepsgrond treft geen doel. Anders dan klager meent, maakt zijn brief van 18 juni 2024 (de oorspronkelijke klacht) wel deel uit van het procesdossier. Verder zijn de reacties van partijen op het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek door het Regionaal Tuchtcollege aan het dossier toegevoegd. Er is dus geen reden om aan te nemen dat dat college niet alle relevante informatie bij zijn beoordeling heeft betrokken. Mocht er bij het Regionaal Tuchtcollege desondanks sprake zijn geweest van een onjuiste gang van zaken, dan is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep door het Centraal Tuchtcollege. Partijen zijn hier in de gelegenheid gesteld om hun standpunten zowel schriftelijk als mondeling nader toe te lichten. Zoals hiervoor overwogen, beoordeelt het Centraal Tuchtcollege de klacht in volle omvang opnieuw. 

Toetsingskader
4.6    De vraag die moet worden beantwoord is of de apotheker de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de apotheker geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

Inhoudelijke beoordeling 
Klachtonderdeel 1
4.7    Klager verwijt de apotheker dat de merkwisseling zonder uitleg aan hem en zonder overleg met de huisarts heeft plaatsgevonden. Volgens klager heeft hij door het gebruik van het medicijn van een ander merk pijn op de borst en druk en ongemak onder de ogen ervaren. 

4.8    Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder 5.4 tot en met 5.7 over de merkwissel heeft overwogen. Dat college heeft terecht geconstateerd dat, nu klager ten tijde van de verstrekking van het medicijn geen huisarts had, overleg met de huisarts over de merkwissel feitelijk niet mogelijk was. Klager heeft dit in beroep ook niet weersproken. 

4.9    Het Regionaal Tuchtcollege is er ook terecht van uitgegaan dat een apotheker verplicht is om cliënten vooraf te informeren over een merkwissel. In de setting van een online-apotheek is de gevestigd apotheker eindverantwoordelijk voor de farmaceutische zorg en de praktijkvoering van de apotheek. Dit omvat ook de informatieverstrekking over een merkwissel, die in de bewuste apotheek in beginsel via een daarvoor bestemde applicatie verliep. Omdat de beklaagde apotheker niet de gevestigde apotheker is en zij niet persoonlijk betrokken was bij de verstrekking van het medicijn aan klager en de berichtgeving over de merkwissel, kan zij ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet persoonlijk verantwoordelijk worden gehouden voor enige miscommunicatie over de merkwissel. Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel 1 terecht ongegrond heeft verklaard. 

4.10    Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij nog op dat de apotheker in deze beroepsprocedure alsnog heeft erkend dat bij een merkwissel in beginsel wel een informatieverplichting bestaat. Ter zitting heeft zij verklaard dat de apotheek inmiddels – naar aanleiding van deze zaak – cliënten niet alleen via de applicatie, maar ook per e-mail informeert over een eventuele merkwisseling.  

Klachtonderdeel 2
4.11    Klager stelt dat hij de apotheek heeft verzocht om hem zijn medisch dossier te verstrekken. Volgens klager wilde men dit niet met hem delen, ter bescherming van zijn gezondheid. 

4.12    Gebleken is dat een collega van de apotheker aan klager naar aanleiding van zijn verzoek het algemene medicatie-overzicht heeft gestuurd en hem heeft meegedeeld dat er verder geen informatie beschikbaar was. De collega en nadien de apotheker hebben klager daarna meermalen schriftelijk gevraagd welke informatie hij precies nog meer wilde inzien of verstrekt krijgen. Klager heeft hierop echter niet concreet geantwoord. De apotheker heeft daarna ook verscheidene malen geprobeerd telefonisch met klager in contact te komen om een nadere toelichting te vragen, maar hij bleek niet bereikbaar. Zij heeft vervolgens nog wel het apotheekjournaal naar klager gestuurd. Pas tijdens het mondeling vooronderzoek bij het Regionaal Tuchtcollege, dus na het indienen van de tuchtklacht, heeft klager verklaard dat hij de beschikking wilde krijgen over de originele recepten en heeft hij uitgelegd waarom hij dat wilde. 

4.13    Het Centraal Tuchtcollege kan volgen dat naar aanleiding van het verzoek van klager alleen het medicatieoverzicht en – in tweede instantie – het apotheekjournaal aan klager is verstrekt. De apotheker hoefde uit het verzoek van klager niet te begrijpen dat hij ook de originele recepten wilde hebben. Klager heeft vervolgens ondanks, herhaaldelijke vragen van de zijde van de apotheek, niet duidelijk gemaakt welke informatie hij nog meer wilde hebben. Hij heeft dit in beroep ook niet weersproken. Onder deze omstandigheden kan de apotheker geen verwijt worden gemaakt van de miscommunicatie die hierover is ontstaan. Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel 2 ook terecht ongegrond heeft verklaard. 

Conclusie
4.14    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de beide klachtonderdelen terecht en op goede gronden ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager. 

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door G. Tangenberg, voorzitter, 
B.J.M. Frederiks en T. Dompeling, leden-juristen, en P.W. Lebbink en H.J.R. Derksema, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 augustus 2026.
Voorzitter  w.g.        Secretaris  w.g.