ECLI:NL:TGZRSHE:2025:108 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7321

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2025:108
Datum uitspraak:	01-10-2025
Datum publicatie:	01-10-2025
Zaaknummer(s):	H2024/7321
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager klaagt erover dat een apotheker van een online-apotheek zonder uitleg met hem of overleg met een arts heeft vervangen door een ander medicijn en over het niet of onvoldoende verstrekken van zijn medisch dossier. Het college oordeelde dat de klacht kennelijk ongegrond is. De apotheker is namelijk niet de eindverantwoordelijke voor de communicatie over de medicijnverstrekking (dat is de gevestigd apotheker), en de patiënt had geen huisarts waarmee overleg mogelijk was. Het college overweegt daarbij wel dat een apotheker een client over een merkwissel dient te informeren. De apotheek heeft het medicatieoverzicht toegestuurd. Dat volstond. Een recept maakt geen deel uit van het medisch dossier van de apotheek. Klager heeft daarbij niet duidelijk gemaakt dat hij ook het originele recept wilde, dat bleek pas later, na het indienen van de klacht.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 1 oktober 2025 op de klacht van:

[A],
wonende in [B], klager,

tegen

[C],
apotheker,
(destijds) werkzaam in [D], verweerster, hierna ook: de apotheker,
gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager kreeg medicatie op basis van een door een arts voorgeschreven herhaalrecept. 
Verweerster werkt bij een online-apotheek. Op enig moment is het merk van een medicijn van dit 
herhaalrecept door de online-apotheek vervangen door een ander merk van dit medicijn. Klager is 
daarover niet vooraf geïnformeerd. Hij stelt bijwerkingen te hebben ondervonden van het andere merk 
medicijn. Voorts is volgens klager niet voldaan aan zijn verzoek om het medisch dossier te 
verstrekken.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 19 juni 2024;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 27 augustus 2024;
-  de brief van 6 december 2024 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerster;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek van 4 december 2024.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Op 11 april 2024 heeft een arts van een huisartsenpraktijk te [B], naast een aantal andere 
medicijnen, het volgende opiaat voor klager voorgeschreven:

Medicatie
Fentanyl Matrix EEN a Pharma Pleister TWAALF mcg/Uur

Dosering
EEN maal per drie dagen EEN pleister

Voorschrijver
[naam arts]

Afleverhoeveelheid

Herhalen t/m
10-04-2025

Afwijkende herhalen t/m datum

3.2   Verweerster is als apotheker werkzaam bij een online-apotheek.

3.3   Het in het recept genoemde opiaat is door de online-apotheek op 6 mei 2024 zonder uitleg aan 
klager en zonder overleg met een arts vervangen door het merk Durogesic 12 mcg/uur en aan klager 
verstrekt. Klager had op dat moment geen huisarts.

3.4   Op 30 mei 2024 heeft klager om inzage en afschrift in zijn medisch dossier bij de apotheek 
verzocht.

4. De klacht en de reactie van verweerster.
Klager verwijt de apotheker het volgende:
1. er is (vervangende) medicatie aan klager verstrekt zonder uitleg aan hem en zonder overleg met 
de huisarts met vervelende bijwerkingen tot gevolg;
2. er is onvoldoende gehoor gegeven aan klagers verzoek tot het verstrekken van inzage en afschrift 
van zijn medisch dossier.

4.1   Verweerster heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus 
niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft verweerster het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.2  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende apotheker. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de apotheker geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

Klacht 1: er is (vervangende) medicatie aan klager verstrekt zonder uitleg en zonder overleg met de 
huisarts met vervelende bijwerkingen tot gevolg.
5.2   Klager klaagt over verstrekking van vervangende medicatie zonder dat hij daarover is 
ingelicht en zonder dat hierover overleg met zijn huisarts is gevoerd.

5.3   Verweerster heeft naar voren gebracht dat niet zij maar de gevestigd apotheker 
verantwoordelijk is voor de communicatie over en de (wijze van) medicijnverstrekking. Verder heeft 
zij aangevoerd dat het gaat om een herhaalrecept van 11 april 2024 en dat een merkwissel normaal 
gesproken met de patiënt gecommuniceerd wordt via de app van deze online-apotheek. Gebleken is dat 
klager deze app niet gebruikte. Een apotheker is volgens verweerster overigens niet verplicht te 
communiceren dat sprake is van een merkwissel. De voorschrijvend arts had niet op het recept 
vermeld dat sprake was van een medische noodzaak dat alleen een bepaald merk van dit opiaat mocht 
worden voorgeschreven.

5.4   Het college merkt allereerst het volgende op. Ten tijde van de verstrekking van het medicijn 
had klager geen huisarts zodat overleg met zijn huisarts over deze merkwissel niet mogelijk was. 
Dit betekent dat dit klachtonderdeel, dat betrekking heeft op het overleg met de huisarts, alleen 
al daarom niet gegrond kan worden bevonden.

5.5   Voorts overweegt het college als volgt. In een apotheek is de gevestigd apotheker de 
eindverantwoordelijke voor de farmaceutische zorg en de praktijkvoering van de apotheek. 
Verweerster is niet de gevestigd apotheker. Dat betekent dat verweerster alleen al daarom niet 
verantwoordelijk kan worden gehouden voor enige miscommunicatie omtrent de merkwissel. Dat zou 
overigens anders zijn geweest wanneer klager aan de balie van de apotheek zou zijn geweest en 
verweerster degene was geweest die klager had geholpen aan de balie. Dan geldt namelijk het 
volgende.

5.6   In tegenstelling tot wat de gemachtigde van verweerster daarover in haar brief van 6 december 
2024 opmerkt, is het wel degelijk een verplichting van een apotheker om
cliënten/patiënten vooraf te informeren over een merkwissel. Een cliënt/patiënt weet in geval van 
een merkwissel immers niet altijd dat het om hetzelfde medicijn gaat maar dat slechts sprake is van 
een andere fabrikant. Het wisselen van medicijnen kan dus voor verwarring zorgen met als risico dat 
het medicijn verkeerd wordt ingenomen. Het is daarom wel degelijk nodig een cliënt/patiënt daarover 
vooraf te informeren. Indien het, zoals in dit geval, niet lukt om een cliënt/patiënt hierover via 
de door deze apotheek gebruikte app te berichten, dient de apotheker ervoor te zorgen dat de cliënt/patiënt deze informatie op een andere manier bereikt. Dat is in dit geval kennelijk niet gebeurd.

5.7   Omdat verweerster echter niet persoonlijk betrokken was bij de berichtgeving over de 
merkwissel en zij evenmin de eindverantwoordelijkheid voor het juist informeren over deze 
merkwisselingen draagt, dat is immers vanwege de setting van de online-apotheek de gevestigd 
apotheker, kan haar niet worden verweten dat de informatieverstrekking over de merkwissel niet naar 
behoren was.
Dit leidt niet, zoals verweerster stelt, tot de conclusie dat klager niet-ontvankelijkheid is in 
dit klachtonderdeel, maar tot ongegrondheid van de klacht.

Klacht 2: er is onvoldoende gehoor gegeven aan klagers verzoek tot het verstrekken van inzage en 
afschrift van zijn medisch dossier.
5.8  Klager stelt dat hij heeft verzocht om hem het medisch dossier te verstrekken maar dat dit ter 
bescherming van zijn gezondheid niet aan hem is verstrekt. Tijdens het mondeling vooronderzoek is 
gebleken dat klager graag het recept had willen ontvangen, zodat hij kon controleren of het juist 
was dat een ander medicijn aan hem verstrekt was.

5.9  Verweerster heeft het volgende verweer gevoerd. Klager heeft zijn medisch dossier opgevraagd 
omdat hij naar een andere apotheek was overgestapt. Aan hem is daarom een mail gestuurd met het 
medicatieoverzicht als bijlage. Omdat de apotheek niet over meer gegevens beschikte, is dat ook aan 
klager meegedeeld. Omdat niet duidelijk was wat klager precies nog meer wilde ontvangen, is 
geprobeerd contact met hem op te nemen maar dat lukte niet. Naar later bleek wilde klager kennelijk 
de recepten ontvangen om te kunnen zien welke wijziging had plaatsgevonden. Er worden volgens 
verweerster geen afschriften van recepten van opiaten verstrekt om te voorkomen dat iemand met 
hetzelfde recept naar meerdere apotheken gaat.

5.10  Het college overweegt als volgt.
Klager heeft om zijn medisch dossier gevraagd. Een collega van verweerster heeft het algemene 
medicatie-overzicht gestuurd en klager meegedeeld dat er verder geen informatie was. Verweerster en 
haar collega(’s) hebben klager meerdere malen schriftelijk gevraagd, welke informatie hij precies 
nog meer wilde, waarop klager niet concreet heeft geantwoord. Verweerster heeft verschillende malen 
geprobeerd telefonisch met hem in contact te komen om nadere toelichting te vragen, maar hij bleek 
niet bereikbaar. Verweerster heeft daarna nog wel het apotheekjournaal naar hem toegestuurd.
Verweerster, althans haar collega, heeft naar het oordeel van het college met het verstrekken van 
het medicatieoverzicht, daadwerkelijk het aan de apotheek ter beschikking staande medisch dossier 
verstrekt. Een recept behoort naar het oordeel van het college niet tot het medisch dossier dat een 
apotheek van een cliënt heeft. Dat betekent niet dat een recept nooit wordt verstrekt maar dan moet 
er op zijn minst duidelijk worden gevraagd naar de recepten. Vast staat dat klager niet direct 
heeft kenbaar gemaakt dat hij het originele recept wenste. Dat blijkt althans niet uit de stukken. Dat werd pas duidelijk tijdens het mondeling vooronderzoek, dus na het indienen van de klacht. Dat hierover miscommunicatie is ontstaan is niet aan verweerster te verwijten. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.11  Het college oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Slotsom
5.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in beide onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 oktober 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
W. van de Spijker en I. Stollman-Truijen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris.