ECLI:NL:TGZCTG:2026:144 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2950

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:144
Datum uitspraak:	06-07-2026
Datum publicatie:	06-07-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2950
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een SEH-arts. Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het ziekenhuis waar de SEH-arts werkzaam is. De moeder van klaagster (hierna: patiënte) was bekend met onder meer astma, diabetes, een verhoogde bloeddruk, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en borstkanker. Patiënte heeft zich in de avond gemeld op de SEH, en is ‘s-nachts vanuit de SEH opgenomen in het ziekenhuis. De volgende ochtend is zij overleden. Verweerster was de dienstdoend SEH-arts. Klaagster verwijt de SEH-arts dat zij ten onrechte behandelcode A heeft gewijzigd in behandelcode B, heeft belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring (in samenwerking met de arts-assistent), de medicatielijst niet heeft aangepast aan de klachten die patiënte had. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met dit oordeel en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2950 van:

A.,
wonende in B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, 
gemachtigde: C., echtgenoot van klaagster,

tegen

D.,
SEH-arts, 
destijds werkzaam in B.,
verweerster in beide instanties,
hierna: de SEH-arts,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.

1.    De zaak in het kort
1.1    Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E. Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg. De moeder van klaagster is in 2022 in het ziekenhuis overleden. Verweerster was de dienstdoend spoedeisende hulp (SEH) arts op 13 maart 2022.
1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die beslissing, zodat het beroep van klaagster niet slaagt. 

2.    Verloop van de procedure in beroep
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 29 juli 2025 met nummer A2024/7145 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:186). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. De SEH-arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 

2.2    De zaak is op de zitting van 18 mei 2026 gezamenlijk maar niet gevoegd behandeld met zaak C2025/2951. Klaagster, haar echtgenoot, de SEH-arts en de gemachtigden van de SEH-arts waren daarbij aanwezig. De spreekaantekeningen die klaagster en mr. Mooibroek hebben gebruikt zijn toegevoegd aan het dossier van het Centraal Tuchtcollege.

3.    Feiten
3.1    Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de volgende feiten:

3.2    De moeder van klaagster, geboren in 1959, (hierna: patiënte) was bekend met onder meer astma, diabetes, een verhoogde bloeddruk, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). 

3.3    Patiënte was voor haar longklachten in behandeling bij de poli longgeneeskunde van het ziekenhuis. De behandeling van de borstkanker vond plaats in een ander ziekenhuis. Daar waren uitzaaiingen in de lever vastgesteld. Patiënte is op 10 februari 2022 opgenomen in een verpleeghuis. 

3.4    Op 5, 7 en 24 februari 2022 is patiënte gezien op de SEH van het ziekenhuis vanwege dyspnoeklachten. 

3.5    Op 2 maart 2022 is in het ziekenhuis een verlichtende pleurapunctie verricht. Bij die punctie werden kankercellen gevonden in het vocht tussen de longvliezen. 

3.6    Op 10 maart 2022 is patiënte opnieuw naar de SEH van het ziekenhuis gebracht vanwege dyspnoeklachten. Er werd lichamelijk onderzoek verricht en een X-thorax (longfoto) gemaakt. Daarop werd geen evidente toename van het pleuravocht gezien. Gezien het geleidelijke beloop en stabiele controles ten opzichte van de eerdere bezoeken aan de SEH bestond er geen indicatie voor een acute interventie. Wel werd door de dienstdoend longarts afgesproken dat de volgende dag een echo-thorax zou worden verricht, waarna eventueel een punctie kon plaatsvinden. Met patiënte werd besproken dat het afhing van het onderzoeksresultaat of er daadwerkelijk een punctie gedaan zou worden.

3.7    Op vrijdag 11 maart 2022 werd patiënte gezien door een longarts (verweerster in zaak C2025/2799). Er werd een echo-thorax gemaakt, waarbij slechts een minimale hoeveelheid pleuravocht werd gezien. Van een punctie werd afgezien, omdat daarvoor geen indicatie bestond. De risico’s van de ingreep werden te groot geacht en er werd geen reële verbetering van de benauwdheidsklachten verwacht. Dit werd met patiënte besproken. Tevens werd besproken dat het wenselijk was de zorg bij één ziekenhuis te onder te brengen.

3.8    Op zondagavond 13 maart 2022 is patiënte vanuit het verpleeghuis naar de SEH van het ziekenhuis gebracht, omdat zij niet wekbaar was. Patiënte werd daar opgevangen door een arts-assistent (verweerster inzake C2025/2951). De arts-assistent heeft de overdracht met de ambulancedienst gedaan. Daarna hebben de arts-assistent en de SEH-arts patiënte samen beoordeeld en het SEH-beleid bepaald. Op basis van het klinische beeld werd gedacht aan sepsis.

3.9    Op de SEH werd onder meer 2 liter vocht gegeven via het infuus, waar patiënte op reageerde. De arts-assistent heeft in overleg met de SEH-arts de IC in consult gevraagd om te beoordelen of patiënte op de IC kon worden opgenomen. Daarnaast werd er overleg gezocht met de dienstdoend longarts/achterwacht (verweerster in zaak C2025/2799) en het ziekenhuis dat betrokken was bij patiënte op oncologisch vlak. De collega’s van de IC hebben op verzoek van de arts-assistent en de SEH-arts patiënte tweemaal beoordeeld. Uiteindelijk is geconcludeerd dat patiënte niet in aanmerking kwam voor IC-opname. Besloten is een Code B-beleid te hanteren, wat betekende dat patiënte niet gereanimeerd en niet beademd zou worden, omdat dit als medisch zinloos werd beschouwd. 

3.10    De SEH-arts en de arts-assistent bespraken met patiënte en de aanwezige broer van patiënte de uitkomsten van de onderzoeken en overleggen. Later sloten ook de dienstdoend longarts/achterwacht en de echtgenoot van klaagster aan bij het gesprek. In het gesprek is het Code-B beleid aan patiënte en haar naasten uitgelegd. Patiënte en haar naasten hadden er moeite mee om dat te accepteren. Uiteindelijk is afgesproken dat patiënte werd opgenomen op een reguliere verpleegafdeling en is een gezamenlijk opnamebeleid gemaakt. Hierbij werd onder meer afgesproken dat de arts-assistent de logistieke overgang naar de afdeling zou regelen. De arts-assistent heeft dit zelfstandig gedaan en heeft patiënte daarna telefonisch overgedragen aan de ontvangend zaalarts. Bij aankomst op de afdeling op 13 maart 2022 om 2.45 uur was patiënte goed aanspreekbaar en niet verward.

3.11    Gedurende de nacht en de volgende ochtend, op 14 maart 2022, vonden meerdere controles plaats en ontbeet patiënte nog zelfstandig. Later die ochtend heeft de echtgenoot van klaagster een verpleegkundige gewaarschuwd omdat patiënte niet aanspreekbaar was. Patiënte kwam kort daarna te overlijden. 

3.12    In de periode erna hebben er nog vijf nazorggesprokken plaatsgevonden met klaagster en haar echtgenoot, waarbij de SEH-arts aanwezig was.

4.    Beoordeling van het beroep

Waar gaat het in beroep over?
4.1    Klaagster verwijt de SEH-arts dat zij:
a)    ten onrechte behandelcode A heeft gewijzigd in behandelcode B;
b)    heeft belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring (in samenwerking met de arts-assistent);
c)    de medicatielijst niet heeft aangepast aan de klachten die patiënte had.

4.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om de klacht alsnog gegrond te verklaren. De SEH-arts heeft verweer gevoerd. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep van klaagster te verwerpen. 

Omvang beroep
4.3    Uit het oogpunt van een goede en eerlijke procesorde kunnen in beroep alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege worden voorgelegd die deel uitmaken van de oorspronkelijke klacht die aan het Regionaal Tuchtcollege is voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Klaagster is niet-ontvankelijk in de nieuwe klachten die zij in beroep heeft toegevoegd. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege deze klachten niet inhoudelijk kan beoordelen.

Toetsingskader
4.4    De vraag is of de SEH-arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende SEH-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Inhoudelijk oordeel

Klachtonderdeel a) ten onrechte behandelcode A gewijzigd in behandelcode B
4.5    De medische situatie van patiënte was zeer zorgelijk. Er was sprake van een uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom, zij was een aantal malen achter elkaar op de SEH gezien en er was een verdenking van sepsis. Gelet op de zorgelijke medische situatie van patiënte is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de betrokken zorgverleners terecht hebben besloten om een Code B-beleid te hanteren. Op grond van artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is een arts gehouden te handelen als een goed zorgverlener. Dit houdt onder meer in dat een medische behandeling gerechtvaardigd moet kunnen worden. Die rechtvaardiging moet liggen in een bepaald belang voor de patiënt. Als een behandeling niet (meer) in het belang van de patiënt is, is sprake van medisch zinloos handelen. Het is een zorgverlener niet toegestaan om een medisch zinloze behandeling uit te voeren, ook niet wanneer het de uitdrukkelijke wens van de patiënt is dat een behandeling wordt uitgevoerd die als medisch zinloos moet worden beschouwd. De beoordeling en besluitvorming of een behandeling medisch zinloos is, ligt uitsluitend bij de zorgverlener. Dit betekent dat het besluit op medische gronden om over te gaan tot een Code B-beleid een besluit is waarvoor de toestemming van de patiënt en/of familie niet is vereist. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierbij op dat de betrokken zorgverleners op medische gronden gezamenlijk hebben besloten dat een code B-beleid passend is. Dit klachtonderdeel is ongegrond. 

Klachtonderdeel b) belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring
4.6    De IC-arts beslist of er een indicatie is voor behandeling op de intensive care. Een SEH-arts kan een IC-arts in consult vragen maar de beslissing om een patiënt wel of niet op te nemen op de IC is aan de IC-arts. De rol van de SEH-arts is om de IC-arts concrete en juiste informatie te verstrekken over het toestandsbeeld van de patiënt. Dat heeft de SEH-arts ook gedaan en, anders dan klaagster stelt, heeft het Centraal Tuchtcollege niet kunnen vaststellen dat de informatie die de SEH-arts heeft verstrekt, onjuist was. Klaagster heeft in verband hiermee naar voren gebracht dat aan de IC-arts een te hoge frailty score (kwetsbaarheidsscore) is doorgegeven. De IC-arts heeft geoordeeld dat patiënte niet in aanmerking kwam voor IC-opname. Het Centraal Tuchtcollege kan dit ook goed volgen en overweegt hierbij dat niet aannemelijk is dat een lagere frailty score de beslissing van de IC-arts anders gemaakt zou hebben. Het Centraal Tuchtcollege merkt tot slot op dat het niet gebruikelijk is dat een IC-arts een patiënt twee keer komt beoordelen. Het getuigt van grote zorgvuldigheid dat dat in dit geval wel is gebeurd. 

4.7    De SEH-arts had ook geen zeggenschap over de afdeling waar patiënte naar toe zou worden gebracht. De afdeling waar patiënte opgenomen zou worden, was vol zodat het binnen het ziekenhuis is gezocht naar een “buitenbed” voor patiënte. Patiënte is naar een verpleegafdeling van het ziekenhuis gebracht waar die nacht ruimte was en daar gemonitord. Los van het feit dat de SEH-arts niet verantwoordelijk is voor (de plek van) de opname volgt het Centraal Tuchtcollege klaagster ook niet in haar stelling dat de afdeling waar patiënte is opgenomen, ongeschikt zou zijn. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Klachtonderdeel c) de medicatielijst niet aangepast aan de klachten die patiënte had
4.8    Het opnamebeleid is vastgesteld door de dienstdoend longarts als opnemend specialist en door deze besproken met de arts-assistent (het opnamegesprek). De dienstdoend longarts was als opnemend specialist verantwoordelijk voor het reviseren van de opnamemedicatie, als onderdeel van het opnamebeleid. Deze verantwoordelijkheid lag niet bij de SEH-arts. De SEH-arts heeft toegelicht dat zij normaal gesproken het opnamegesprek met de arts-assistent voorbespreekt, dat dan ook altijd de opnamemedicatie aan bod komt en zij de arts-assistent adviseert die opnamemedicatie één voor één door te nemen met de opnemend specialist. In dit geval is het opnamegesprek niet voorbesproken omdat de opnemend specialist al op de SEH was. Voordat haar dienst eindigde, heeft de SEH-arts gevraagd of de arts-assistent nog vragen had. Dat was niet het geval. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het achteraf gezien beter was geweest als de SEH-arts het opnamegesprek wel met de arts-assistent had voorbesproken. Dat dit niet is gebeurd, is echter onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt. 

Conclusie
4.9    Het Centraal Tuchtcollege komt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep van klaagster niet kan slagen.

5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is genomen door Z.J. Oosting, voorzitter, 
R.A. Boon en H.M. Wattendorff, leden-juristen, en C.L. van den Brand en P.J. Stuart, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. ten Pas, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 6 juli 2026.
Voorzitter  w.g.      Secretaris  w.g.