ECLI:NL:TGZRAMS:2025:186 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2024/7145

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2025:186
Datum uitspraak:	29-07-2025
Datum publicatie:	29-07-2025
Zaaknummer(s):	A2024/7145
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een SEH-arts. Klaagster is niet tevreden over de zorg die haar moeder (patiënte) kreeg, waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden.Klaagster verwijt de SEH-arts onder andere dat de medicatielijst van patiënte bij opname vanaf deSEH naar de verpleegafdeling op 14 maart 2022 niet is aangepast aan de klachten die patiënte had.Het college overweegt als volgt. Bij de opname is onder meer afgesproken door de dienstdoend longarts na het moeizame gesprek met de familie over het codebeleid, dat de arts-assistent de logistieke overgang van de SEH naar de afdeling zou regelen, waaronder de opnamemedicatie. De SEH-arts was die avond te allen tijde beschikbaar voor overleg van deze arts-assistent. Zij was dus zo nodig bereikbaar. Er is echter geen contact met haar opgenomen. De dienstdoend SEH-arts bleek in de veronderstelling dat de verantwoordelijkheid van supervisie inmiddels was overgedragen aan de longarts aangezien deze tijdens het codegesprek direct bij deze casus betrokken was geweest. De overdracht van verantwoordelijkheden is echter niet actief benoemd en daar zijn geen lokale afspraken over zover bekend. Dit is wel een belangrijk aandachtspunt wat in alle ziekenhuizen onder de aandacht zou moeten komen. Onder voorgenoemde omstandigheden kan de SEH-arts niet verweten worden dat de medicatielijst niet is aangepast.

A2024/7145

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM

Beslissing van 29 juli 2025 op de klacht van:

A,
wonende in B, klaagster,

tegen

C,
SEH-arts,
werkzaam in B,
verweerster, hierna ook: de SEH-arts, gemachtigde: D, werkzaam in B.

1. De zaak in het kort

1.1   Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder is verleend in het E 
(hierna: de instelling). Zij is - kort gezegd - niet tevreden over de zorg die haar moeder kreeg, 
waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. Verweerster was de dienstdoend 
spoedeisende hulp (SEH) arts op
13 en 14 maart 2022. De SEH-arts heeft in haar verweerschrift uitgelegd welke inspanningen zij 
heeft gedaan wat betreft de behandeling van de moeder van klaagster.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster ontvankelijk is, maar dat de SEH-arts niet 
tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is 
verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.

2. De procedure

2.1  Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
-  het klaagschrift met de bijlagen, waaronder een USB-stick met geluidsopnamen, ontvangen op 18 
april 2024;
-  het verweerschrift met de bijlagen;
-  de brief van klaagster ontvangen op 11 oktober 2024, met als bijlagen transcripties van de 
geluidsopnamen;
-  de brief van de gemachtigde van de SEH-arts van 11 november 2024, met een reactie op de 
overlegde transcripties, met bijlagen;
-  de brief van de gemachtigde van de SEH-arts van 30 januari 2025 met als bijlagen de gespreksverslagen van de nagesprekken van 2 juni 2022, 28 juni 2022 en
30 augustus 2022;
-  de e-mail van klaagster van 2 juni 2025 met in totaal 32 bijlagen, per post ontvangen op 4 juni 
2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 juni 2025. De partijen zijn verschenen. 
Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling 
toegelicht. Deze klacht is ter zitting gelijktijdig behandeld met de klacht tegen F, destijds 
arts-assistent op de SEH (geregistreerd onder nummer A2024/7148).

3. De feiten

3.1   De moeder van klaagster, geboren in 1959, (hierna: patiënte) had een uitgebreide 
voorgeschiedenis met onder meer diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve 
slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). Begin 2021 heeft patiënte contact 
opgenomen met de poli longgeneeskunde van de instelling na verwijzing door de huisarts. Inmiddels 
waren er in een ander ziekenhuis uitzaaiingen van het mammacarcinoom vastgesteld in de lever van 
patiënte. Patiënte was voor die aandoening onder behandeling in meerdere ziekenhuizen en werd voor 
de longklachten gezien in het E.

3.2   Op zondagavond 13 maart 2022 is patiënte vanuit het verpleeghuis naar de SEH van de 
instelling gebracht, omdat zij niet wekbaar was. Het laatste bezoek van patiënte aan de SEH was op 
10 maart 2022 en sindsdien was patiënte fors achteruitgegaan. Op 13 maart 2022 is patiënte 
opgevangen door F, verweerster inzake A2024/7148. F heeft de overdracht met de ambulancedienst 
gedaan en vanwege de slechte toestand van patiënte is verweerster als dienstdoend SEH-arts er 
direct bijgekomen om patiënte mede te beoordelen. Samen hebben zij SEH-beleid gemaakt en op basis 
van het klinische beeld werd gedacht aan sepsis.

3.3   Op de SEH werd onder meer 2 liter vocht gegeven via het infuus, waar patiënte op reageerde. F 
heeft in overleg met verweerster de IC in consult gevraagd om te beoordelen of patiënte op de IC 
kon worden opgenomen. Daarnaast werd er overleg gezocht met het ziekenhuis dat betrokken was bij 
patiënte op oncologisch vlak.

3.4   Uit het overleg tussen F en het ziekenhuis kwam naar voren dat patiënte nog chemokuren kreeg 
op eigen verzoek en dat de levensverwachting minder dan zes maanden was. Het beleid in het andere 
ziekenhuis was een code B beleid, wat betekende dat patiënte gezien haar medische situatie niet 
gereanimeerd en niet beademd zou worden. De collega’s van de IC hebben op verzoek van F en verweerster patiënte tweemaal beoordeeld. Uiteindelijk is geconcludeerd dat patiënte niet in aanmerking kwam voor IC-opname.

3.5   Verweerster en F zijn het gesprek met patiënte en de aanwezige broer van patiënte aangegaan 
over de uitkomsten van de onderzoeken en de overleggen. Later zijn ook de dienstdoende longarts, 
verweerster inzake A2024/7146, en de man van klaagster bij het gesprek aangesloten. In het gesprek 
is het code B beleid aan patiënte en haar naasten uitgelegd. Patiënte en haar naasten hadden er 
moeite mee om dat te accepteren. Uiteindelijk is afgesproken dat patiënte zou worden opgenomen op 
een reguliere verpleegafdeling en is een gezamenlijk opnamebeleid gemaakt. Hierbij werd onder meer 
afgesproken door de dienstdoend longarts dat F de logistieke overgang naar de afdeling zou regelen, 
waaronder de opnamemedicatie. Zij heeft dit vervolgens zelfstandig gedaan en heeft patiënte daarna 
telefonisch overgedragen aan de ontvangend zaalarts. Bij aankomst op de afdeling op 13 maart 2022 
om 2.45 uur was patiënte goed aanspreekbaar en niet verward.

3.6   Gedurende de nacht en de volgende ochtend, op 14 maart 2022, vonden meerdere controles plaats 
en ontbeet patiënte nog zelfstandig. Later die ochtend heeft de echtgenoot van klaagster een 
verpleegkundige gewaarschuwd omdat patiënte niet aanspreekbaar was. Patiënte kwam kort daarna te 
overlijden.

3.7  In de periode erna hebben er nog vijf nazorggesprokken plaatsgevonden met klaagster en haar 
echtgenoot, waarbij verweerster aanwezig was.

4. De klacht en de reactie van de SEH-arts

4.1  Volgens klaagster heeft de SEH-arts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat zij – kort en 
zakelijk weergegeven - :
a) ten onrechte behandelcode A heeft gewijzigd in behandelcode B;
b) heeft belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte in plaats daarvan naar 
een niet geschikte afdeling is gebracht zonder verdere monitoring (in samenwerking met collega F);
c) de medicatielijst niet heeft aangepast aan de klachten die patiënte had.

4.2   De SEH-arts heeft het college verzocht klaagster wat onderdeel b van de klacht betreft 
niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht in zoverre dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor de 
overige klachtonderdelen heeft de SEH-arts het college verzocht die ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hierna verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

5.1   Het college begrijpt dat het proces voorafgaand aan en het uiteindelijke overlijden van de 
moeder van klaagster veel impact op klaagster en haar familie heeft. Het is echter aan het college om een zakelijke afweging te maken van de klacht en het daartegen gevoerde verweer.

Is klaagster ontvankelijk?
5.2   De SEH-arts heeft aangevoerd dat klaagster in klachtonderdeel b niet ontvangen kan worden, 
omdat zij met dit klachtonderdeel niet de veronderstelde wil van patiënte uitdrukt. Patiënte heeft 
immers zelf aangegeven dat zij geen kasplantje wilde worden waardoor de klacht over het code B 
beleid niet de wil van patiënte uitdrukt en klaagster niet ontvankelijk is, aldus de SEH-arts.

5.3   Het college oordeelt als volgt. Het klachtrecht van klaagster als nabestaande is afgeleid van 
de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. In deze zaak zijn er geen bijzondere 
omstandigheden waardoor daaraan twijfel zou kunnen ontstaan. Patiënte had een duidelijke 
behandelwens en heeft in de loop van haar behandeling verschillende malen te kennen gegeven dat zij 
gereanimeerd en beademd wilde worden. Dat patiënte een keer gezegd heeft dat zij geen kasplantje 
wilde worden, doet daaraan niet af. Klaagster kan dus in dit klachtonderdeel worden ontvangen. Het 
college zal dit klachtonderdeel daarom verderop inhoudelijk bespreken.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.4   De vraag is of de SEH-arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende SEH-arts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.5   Het college stelt op basis van het dossier vast dat patiënte al langere tijd in een medisch 
kwetsbare positie verkeerde. Zij had uitgezaaide borstkanker en onderging een oncologisch traject. 
Daarnaast had zij veel andere klachten, waaronder longklachten, en was zij vaak benauwd. Verdrietig 
genoeg was haar levensverwachting minder dan zes maanden. Dat alles maakt dat patiënte (extra) zorg 
nodig had en daar ook regelmatig om vroeg. Het college begrijpt dat klaagster zich ernstige zorgen 
maakte over de situatie van patiënte. Klaagster is bovendien van mening is dat in onvoldoende mate 
zorg werd verleend. Het college oordeelt als volgt over de klachten van klaagster.

Klachtonderdeel a) onterecht behandelcode A aangepast naar behandelcode B
5.6   Klaagster verwijt de SEH-arts dat bij de opname op 13 maart 2022 behandelcode B is 
afgesproken. Het bepalen en bespreken van behandelcode B bij opname van een patiënt op de SEH is de 
verantwoordelijkheid van de primair behandelend specialist, in dit geval de longarts, waarbij daarnaast de SEH-arts ook zeggenschap had. De SEH-arts heeft dit beleid ook met patiënte en haar familie besproken. Vanwege het moeizaam verlopen van het gesprek is later ook de dienstdoend longarts aangesloten voor dit gesprek en voor het maken van opnamebeleid. De medische situatie van patiënte was inmiddels zeer zorgelijk; er was sprake van een uitgebreid gemetastaseerd mammacarcinoom, zij was een aantal malen achter elkaar op de SEH gezien, er bestond een verdenking op een sepsis en overleg met haar behandelaren in het ziekenhuis waar zij oncologisch onder 
behandeling was, leverde het advies van niet reanimeren en niet beademen op. Alle betrokken artsen, 
ook de longarts, waren het erover eens dat beademing en/of reanimatie geen reële kans van slagen 
hadden, waardoor is besloten om code B beleid toe te passen.

5.7   Het college overweegt dat de SEH-arts daarmee medeverantwoordelijkheid droeg voor het 
afspreken van het code B beleid, hoewel de longarts de hoofdbehandelaar was. Gezien wat hierboven 
is overwogen over de situatie van de patiënte is het college van oordeel dat dit beleid op medische 
gronden terecht is afgesproken en dat patiënte en haar familie daarover adequaat en correct zijn 
geïnformeerd. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) belemmerd dat patiënte naar de intensive care is gegaan en patiënte niet naar 
een geschikte afdeling gebracht
5.8   Klaagster verwijt de SEH-arts dat patiënte op 13 maart 2022 geen indicatie voor een 
behandeling op de intensive care heeft gekregen. Het college is echter van oordeel dat de SEH-arts 
niet degene is die deze indicatie geeft. Deze indicatie wordt door de intensive care arts gegeven. 
Deze intensive care arts is patiënte die nacht twee keer komen beoordelen en heeft tot twee keer 
toe besloten dat een intensive care opname niet geïndiceerd was. Het college heeft op basis van het 
medisch dossier en de door partijen ingebrachte stukken geen aanwijzingen dat dit oordeel onjuist 
was. Er zijn evenmin aanwijzingen dat de SEH-arts bij die besluitvorming een negatieve rol zou 
hebben gespeeld. De SEH-arts treft dan ook geen verwijt. Bovendien betekent de weigering om 
patiënte op te nemen op de intensive care afdeling niet dat patiënte niet de juiste zorg heeft 
gekregen. Patiënte is naar een verpleegafdeling van het ziekenhuis gebracht waar een bed 
beschikbaar was. Zij is daar ’s nachts meerdere malen gecontroleerd en verneveld. Klaagster heeft 
niet onderbouwd waarom deze verpleegafdeling ongeschikt zou zijn geweest voor patiënte, anders dan 
dat het geen intensive care was. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) de medicatielijst niet aangepast
5.9   Klaagster verwijt de SEH-arts dat de medicatielijst van patiënte bij opname vanaf de SEH naar 
de verpleegafdeling op 14 maart 2022 niet is aangepast aan de klachten die patiënte had. Bij de 
opname is onder meer afgesproken door de dienstdoend longarts na het moeizame gesprek met de 
familie over het codebeleid, dat F de logistieke overgang van de SEH naar de afdeling zou regelen, 
waaronder de opnamemedicatie. De SEH-arts was die avond te allen tijde beschikbaar voor overleg van 
deze arts-assistent. Zij was dus zo nodig bereikbaar. Er is echter geen contact met haar opgenomen. 
De dienstdoend SEH-arts bleek in de veronderstelling dat de verantwoordelijkheid van supervisie inmiddels was overgedragen aan de longarts aangezien deze tijdens het codegesprek direct bij deze casus betrokken was geweest. De 
overdracht van verantwoordelijkheden is echter niet actief benoemd en daar zijn geen lokale 
afspraken over zover bekend. Dit is wel een belangrijk aandachtspunt wat in alle ziekenhuizen onder 
de aandacht zou moeten komen. Onder voorgenoemde omstandigheden kan de SEH-arts niet verweten 
worden dat de medicatielijst niet is aangepast. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.10  In algemene zin merkt het college los van de vraag naar de persoonlijke verwijtbaarheid van 
de SEH-arts nog het volgende op. In dit geval was er opnamebeleid gemaakt en besproken door de 
dienstdoend longarts bij wie ook de verantwoordelijkheid ligt om de opnamemedicatie te reviseren. 
De dienstdoend SEH-arts bleek in de veronderstelling dat de verantwoordelijkheid van supervisie 
inmiddels was overgedragen aan de longarts aangezien deze tijdens het codegesprek direct bij deze 
casus betrokken was geweest. De overdracht van verantwoordelijkheden is echter niet actief benoemd 
en zover bekend zijn daar ook geen lokale afspraken over. De noodzaak om te komen tot zulke lokale 
afspraken is een belangrijk aandachtspunt dat in alle ziekenhuizen aan de orde zou moeten worden 
gesteld.

Slotsom
5.11  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Publicatie
5.12  Mede gelet op het voorgaande en het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. 
Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets kunnen leren van wat 
hiervoor is overwogen. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot 
personen of instanties herleidbare gegevens.

Kostenveroordeling
5.13  Klaagster heeft verzocht de SEH-arts te veroordelen in de kosten die zij heeft gemaakt in 
deze procedure. Een kostenveroordeling is mogelijk als het college de klacht (gedeeltelijk) gegrond 
verklaart en aan de zorgverlener een maatregel oplegt. Gelet op het voorgaande wijst het college 
het verzoek om een kostenveroordeling af.

6. De beslissing

Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond;
-  wijst het verzoek om een kostenveroordeling af;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door G.F.H. Lycklama à Nijeholt, voorzitter, S. Colsen, lid-jurist,
H.H. Dol, B.W.J. Bens en P. Baas, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.A. Valé,
secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 29 juli 2025.