ECLI:NL:TGZCTG:2026:12 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2821

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2026:12
Datum uitspraak:	12-01-2026
Datum publicatie:	12-01-2026
Zaaknummer(s):	C2025/2821
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een plastisch chirurg. De plastisch chirurg heeft bij klaagster een borstvergroting uitgevoerd. Zes jaar later kwam klaagster opnieuw bij de plastisch chirurg in verband met pijnklachten in haar rechterborst. Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld en dat hij een onjuist advies heeft gegeven. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2821 van:

A.,
wonende te B. (C.),
appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster,
gemachtigde: F.,
    
tegen

D., Plastisch chirurg,
werkzaam te E.,
verweerder in beide instanties, 
hierna: de plastisch chirurg,
gemachtigde: mr. E.E. Rippen, werkzaam te Utrecht.

1.    Kern van de zaak
1.1    De plastisch chirurg heeft bij klaagster een borstvergroting uitgevoerd. Zes jaar later kwam klaagster opnieuw bij de plastisch chirurg in verband met pijnklachten in haar rechterborst. Klaagster is niet tevreden over de behandeling door de plastisch chirurg.

1.2    Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam heeft de klacht in al haar onderdelen ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep verwerpen.

2.    Verloop van de procedure
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met nummer A2024/7312 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:106). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage toegevoegd aan deze beslissing.

2.2    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van het door het Regionaal Tuchtcollege samengestelde procesdossier, het beroepschrift, de aanvullende gronden en het verweerschrift in beroep. 

2.3    De zaak is op de zitting van 26 november 2025 behandeld. Klaagster en haar gemachtigde, de heer F., hebben de zitting via een videoverbinding bijgewoond. De plastisch chirurg en zijn gemachtigde mr. Rippen waren in de zittingszaal aanwezig. Partijen hebben vragen van het college beantwoord en hun standpunten nader toegelicht. De spreekaantekeningen van de heer F., die hij voorafgaande aan de zitting had toegestuurd, zijn aan het dossier toegevoegd.

3.    Feiten
3.1    Net als het Regionaal Tuchtcollege gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. 

3.2    De plastisch chirurg is (onder meer) werkzaam bij G. (hierna: de kliniek). Op 31 januari 2017 heeft hij bij klaagster een borstvergroting uitgevoerd. Hierbij zijn borstimplantaten van Allergan geplaatst.

3.3    Op 1, 6 en 14 februari 2017 heeft klaagster in het kader van nazorg contact gehad met verpleegkundigen van de kliniek. Op 21 februari 2017 heeft klaagster een controle-afspraak bij de plastisch chirurg gehad. Hierover is in het medisch dossier het volgende genoteerd:
“Beloop: A zeer tevreden
O: fraai
B: expectatief”.

3.4    Op 21 februari 2023 heeft klaagster zich tot de plastisch chirurg gewend vanwege pijnklachten in de rechterborst. De plastisch chirurg heeft klaagster lichamelijk onderzocht en concludeerde dat er sprake was van een pijnlijk kapsel rondom de prothesen in beide borsten (Baker IV). Hij legde aan klaagster uit dat er twee behandelopties waren: 1) de implantaten in beide borsten verwijderen en nieuwe protheses inbrengen of 2) de implantaten in beide borsten verwijderen en daarna de beide borsten liften. 

3.5    In maart 2023 heeft klaagster in C. beeldvormend onderzoek laten doen, waarbij tekenen van een breuk in het implantaat van de rechterborst werden gezien. Op 2 mei 2023 is klaagster in het ziekenhuis in C. geopereerd. Hierbij zijn de implantaten verwijderd en is er een borstreconstructie uitgevoerd. Tijdens de operatie is gebleken dat de beide implantaten geruptureerd waren.  

4.    het beroep

Waar gaat het in beroep over
4.1    Klaagster maakt de plastisch chirurg de volgende verwijten:
a)    klaagster had na het inbrengen van de implantaten aanhoudende pijnklachten;
b)    de plastisch chirurg heeft tijdens het consult van 21 februari 2023 een onjuiste diagnose gesteld en een onjuist advies gegeven; 
c)    de plastisch chirurg heeft klaagster tijdens het consult van 21 februari 2023 niet geïnformeerd over het grote risico van de geplaatste implantaten en dat deze inmiddels in Nederland verboden zijn;
d)    de plastisch chirurg heeft in het verslag van 21 februari 2023 onjuiste medische gegevens vermeld;
e)    klaagster heeft kosten en tijd gemaakt voor herstel en zij is door de operatie en de consulten inkomsten misgelopen. 

4.2    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de klachtonderdelen a) tot en met d) alsnog gegrond worden verklaard. Klaagster heeft geen beroepsgronden geformuleerd tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de door haar gemaakte kosten en misgelopen inkomsten. Klachtonderdeel e) is daarom in beroep niet meer aan de orde. 

4.3    De plastisch chirurg heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het beroep te verwerpen. 

Procedure Regionaal Tuchtcollege
4.4    Klaagster heeft aangevoerd dat het gezien het door haar ingestelde beroep niet correct is om de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te publiceren. In verband met de openbaarheid van rechtspraak worden (nagenoeg) alle beslissingen van de tuchtcolleges (geanonimiseerd) gepubliceerd op de website tuchtrecht.overheid.nl. Dat er beroep is ingesteld tegen een beslissing van het Regionaal Tuchtcollege maakt dit niet anders. 

Toetsingskader
4.5    Het Centraal Tuchtcollege moet de vraag beantwoorden of de plastisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelend plastisch chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor hem geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter of anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 

Inhoudelijke beoordeling
Klachtonderdeel a) pijnklachten na het inbrengen van de implantaten
4.6    Uit het medisch dossier leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klaagster na de borstvergroting in het kader van de nazorg op drie verschillende momenten contact heeft gehad met een verpleegkundige van de kliniek. De dag na de ingreep, op 1 februari 2017, staat genoteerd dat klaagster de dag ervoor in de avond veel pijn heeft gehad, maar dat de pijnstilling goed werkt. Bij de daaropvolgende twee contactmomenten met de verpleegkundige staan geen opmerkingen over mogelijke pijnklachten genoteerd. Over het consult met de plastisch chirurg op 21 februari 2017 is genoteerd dat klaagster zeer tevreden was over het beloop. Partijen verschillen van mening over de vraag of klaagster haar pijnklachten tijdens dat consult gemeld heeft. De vraag of de pijnklachten wel of niet zijn besproken is voor het Centraal Tuchtcollege niet van invloed op de beoordeling, omdat het daaropvolgende consult pas zes jaar later plaatsvond. 

4.7    Tijdens de zitting verklaarde klaagster dat zij in de zes jaar na de ingreep met haar pijnklachten ook niet naar een andere arts is gegaan, omdat zij dacht dat pijn erbij hoorde. Het is vervelend voor klaagster dat zij gedurende zo’n lange tijd met pijnklachten te kampen had, maar nu zij hiervan geen melding heeft gemaakt, kan dit de plastisch chirurg niet worden verweten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft dit klachtonderdeel daarom terecht ongegrond verklaard. 

Klachtonderdelen b) onjuiste diagnose en onjuist advies
4.8    Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij tijdens het consult op 21 februari 2023 een onjuiste diagnose heeft gesteld en daarom ook een onjuist advies heeft gegeven. Volgens klaagster ging zij niet alleen met pijnklachten naar het betreffende consult, maar heeft zij ook kenbaar gemaakt dat zij zich zorgen maakte over de implantaten. De conclusie van de plastisch chirurg dat er sprake was van kapselvorming en er dus een operatie was geïndiceerd, ging voorbij aan haar wens om eerst nader onderzoek te doen.

4.9    De plastisch chirurg geeft aan dat klaagster uitsluitend pijnklachten heeft gemeld tijdens het consult en dat heeft hij voor klaagster willen oplossen. Nu uit het lichamelijk onderzoek bleek dat sprake was van forse kapselvorming (Baker IV) wat de pijn veroorzaakte, was voor de plastisch chirurg direct de indicatie voor een operatie gesteld. Er was dan ook geen nader onderzoek nodig, aldus de plastisch chirurg.

4.10    Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de plastisch chirurg terecht heeft vastgesteld dat de door hem geconstateerde kapselvorming ertoe leidde dat de implantaten verwijderd moesten worden. Nader onderzoek was hiervoor niet nodig en (in Nederland) ook niet gebruikelijk. De plastisch chirurg heeft ook terecht beide behandelopties genoemd. In C. is de tweede behandeloptie uitgevoerd. Dat klaagster voordat zij de beslissing nam om de implantaten te laten verwijderen graag had willen weten of/dat beide implantaten gescheurd waren, is begrijpelijk, maar dat maakt niet dat nader onderzoek voorafgaand aan de operatie noodzakelijk was.

4.11    Het Centraal Tuchtcollege constateert wel dat beide partijen een andere beleving hebben van het verloop van het consult op 21 februari 2023. De plastisch chirurg heeft tijdens het consult snel de omslag gemaakt naar een diagnose en behandeling en dacht daar overeenstemming over te hebben terwijl klaagster behoefte had aan nader onderzoek en nog niet had besloten of zij op basis van het advies van de plastisch chirurg de implantaten zou laten verwijderen. Deze behoefte aan nader onderzoek is tijdens het consult door klaagster niet expliciet gemaakt. Daar staat tegenover dat de arts zich niet heeft gerealiseerd dat hij klaagster niet voldoende in zijn overwegingen heeft meegenomen en niet heeft getoetst of klaagster over voldoende informatie beschikte om de knoop door te hakken. Dit leidde er bijvoorbeeld toe dat het voor klaagster onbegrijpelijk was dat de arts haar (voor de spiegel) naar haar wensen voor de reconstructie of nieuwe implantaten vroeg. Daar was zij op dat moment nog niet aan toe. De communicatie over de diagnose en het vervolgtraject had dan ook beter gekund, maar dat dit niet is gebeurd, is onvoldoende voor een tuchtrechtelijk verwijt.

4.12    Net als het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de plastisch chirurg heeft gehandeld volgens de Nederlandse standaarden in het geval sprake is van Baker IV klachten. De door hem voorgestelde twee behandelopties zijn eveneens in lijn met het behandelbeleid. Hoewel het Centraal Tuchtcollege begrip heeft voor de wens van klaagster om eerst nader onderzoek te laten verrichten door middel van een echo, een MRI of een mammografie, waren deze onderzoeken niet medisch noodzakelijk. Evenmin zou dergelijk onderzoek van toegevoegde waarde voor de diagnose zijn geweest, omdat de door de plastisch chirurg gestelde diagnose en het uitgezette beleid juist was en met voldoende zekerheid kon worden gesteld op basis van het lichamelijke onderzoek in combinatie met de pijnklachten. Dat later in C. is vastgesteld dat de implantaten waren gescheurd, doet hier niets aan af. De operatie was reeds geïndiceerd en tijdens deze ingreep zou de scheuring duidelijk zijn geworden. Bovendien acht het college het niet aannemelijk dat de pijnklachten zijn veroorzaakt door het lekken van de borstimplantaten. Klachtonderdeel b) is daarom terecht ongegrond verklaard.

Klachtonderdeel c) niet geïnformeerd over de risico’s van de implantaten
4.13    Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij tijdens het consult van 21 februari 2023 geen informatie heeft gegeven over de internationale discussie over de Allergan-implantaten. Tijdens de zitting heeft de plastische chirurg verklaard dat hij dit punt wel heeft aangestipt, in die zin dat hij heeft aangegeven dat er inmiddels gebruik wordt gemaakt van een ander type prothese (gladder), omdat er met de ruwe meer problemen zijn. Hiermee heeft de plastisch chirurg niet expliciet benoemd dat de Allergan-implantaten protheses zijn waarover het een en ander te doen was. Het was beter geweest als hij dit wel had gedaan, omdat hij daarmee de zorgen van klaagster had kunnen ondervangen. Het nalaten hiervan is echter onvoldoende om de plastisch chirurg een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Daarbij wordt overwogen dat er in Nederland geen terugroepactie is geweest ten aanzien van deze Allergan-implantaten. Ook was er geen indicatie dat bij klaagster sprake was van (een zeldzame vorm van) lymfeklierkanker, een risico dat bestaat bij borstimplantaten. Onder deze omstandigheden kan de plastisch chirurg niet worden verweten dat hij klaagster niet (expliciet) heeft geïnformeerd over deze Allergan-implantaten, zodat klachtonderdeel c) ongegrond is.

Klachtonderdeel d) onjuistheden in het medisch dossier
4.14    Bij het consult van 21 februari 2023 heeft de plastisch chirurg vermeld ‘beloop: 8 jaar na prothese wissel’. Dit is onjuist omdat de implantaten zes jaar eerder zijn geplaatst en er geen sprake is geweest van een eerdere wissel van de protheses. Het Centraal Tuchtcollege is net als het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat deze onjuiste notitie een verschrijving betreft. Deze verschrijving levert geen tuchtrechtelijk verwijt op. Daarbij is niet gebleken dat deze verschrijving invloed heeft gehad op de door de plastisch chirurg gestelde diagnose en het gegeven advies tijdens het consult van 21 februari 2023. Dit klachtonderdeel is daarom ook terecht ongegrond verklaard. 

Conclusie
4.15    De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klachtonderdelen a) tot en met d) terecht ongegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
 
5.    Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep. 

Deze beslissing is gegeven door Z.J. Oosting, voorzitter, 
R.A. Boon en H.M. Wattendorff, leden-juristen en R.B. Karim en D. Coppoolse, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris. 

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 januari 2026.
Voorzitter  w.g.         Secretaris  w.g.