ECLI:NL:TGZCTG:2025:171 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2025/2801 VZ

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2025:171
Datum uitspraak: 01-10-2025
Datum publicatie: 27-10-2025
Zaaknummer(s): C2025/2801 VZ
Onderwerp: Onvoldoende informatie
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Voorzittersbeslissing: Klaagster heeft klachten ingediend over de zorg die aan haar moeder (patiënte) is verleend in het ziekenhuis. De arts was destijds arts in opleiding op de SEH en betrokken bij de behandeling van patiënte op de SEH van het ziekenhuis. Klaagster is – kort gezegd – niet tevreden over de zorg die haar moeder daar kreeg, deze was onvoldoende, waardoor haar moeder is komen te overlijden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege wijst het beroep af omdat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

D E  V O O R Z I T T E R  V A N  H E T  C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2025/2801 van:
A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
hierna: klaagster, 
tegen
C., arts, werkzaam in B., verweerster in beide instanties,
hierna: de arts, gemachtigde: mr. M.E. Kuijk-Wesdorp, werkzaam in Den Haag.

1.    Waar gaat de zaak over?
1.1    De moeder van klaagster was voor haar longklachten in behandeling bij een collega van de arts. De arts was destijds arts in opleiding op de spoedeisende hulp en betrokken bij de behandeling van de moeder van klaagster op 24 februari 2022. Klaagster is niet tevreden over de zorg die haar moeder in het ziekenhuis kreeg. Volgens klaagster was deze onvoldoende, waardoor haar moeder op 14 maart 2022 is komen te overlijden. Klaagster verwijt de arts dat zij geen terugkoppeling heeft gegeven over de morfinebehandeling aan het verpleeghuis en dat zij in haar communicatie totaal onbegripvol en respectloos was.
1.2    Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege en zal het beroep afwijzen.

2.    Verloop van de procedure in beroep 
2.1    Klaagster heeft beroep ingesteld tegen de beslissing in raadkamer van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam van 1 april 2025 met nummer A2024/7149 (ECLI:NL:TGZRAMS:2025:77). De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is als bijlage aan deze beslissing gehecht. 
2.2    De voorzitter heeft kennisgenomen van het procesdossier in eerste aanleg, het beroepschrift, het aanvullend beroepschrift met bijlagen waaronder een USB-stick met onder andere geluidsopnamen en de transcripties van de geluidsopnamen. 

3.    De feiten
3.1    Bij de beoordeling van het beroep gaat de voorzitter uit van de volgende feiten.
3.2    De moeder van klaagster (hierna: patiënte) had een uitgebreide voorgeschiedenis met onder meer diabetes, een verhoogde bloeddruk, schizofrenie, obstructieve slaapapneusyndroom, obesitas en mammacarcinoom (borstkanker). Begin 2021 heeft patiënte contact opgenomen met de poli longgeneeskunde van het D. na verwijzing door de huisarts. Inmiddels waren er in een ander ziekenhuis uitzaaiingen van het mammacarcinoom vastgesteld in de lever van patiënte. Patiënte was voor die aandoening onder behandeling in het andere ziekenhuis. Patiënte kwam voor haar longklachten (opnieuw) in behandeling bij een collega van de arts, longarts E. (verweerder in de zaak onder nummer A2024/7144 (RTG), C2025/2798 (CTG)). In februari 2021 werden er diverse verspreide noduli (verdichtingen) in de longen gezien, welke differentiaal diagnostisch konden passen bij sarcoïdose dan wel bij metastasen van het mammacarcinoom. Nader onderzoek hiernaar werd zowel risicovol als niet bijdragend gevonden voor de behandeling van patiënte.
3.3    Op 24 februari 2022 kwam patiënte vanuit het verpleeghuis F., waar zij inmiddels vanaf 
10 februari 2022 verbleef, naar de spoedeisende hulp (SEH) van het D.. Er was al langere tijd sprake van benauwdheidsklachten en zij was sinds een aantal weken zuurstofbehoeftig. Op 5 en 7 februari 2022 is patiënte ook bij het D. geweest in verband met refractaire dyspnoe.
3.4    De arts was op 24 februari 2022 op de SEH van het ziekenhuis werkzaam als SEH arts in
opleiding. Patiënte is op die dag door collega’s (een arts-assistent en longarts G., verweerder in de zaak onder nummer A2024/7147 (RTG), C2025/2800 (CTG)) beoordeeld en er is besproken dat er aanvullend onderzoek zou worden gedaan. Om 15.30 uur is patiënte overgedragen aan de arts vanwege een dienstwissel.
3.5    De arts heeft patiënte (en enkele naasten) een aantal keer gesproken tijdens haar dienst en zij heeft patiënte uitgelegd dat er sprake was van een toename van het vocht in haar
longen en dat er eventueel een pleurapunctie kon worden gedaan. Uiteindelijk heeft patiënte in
overleg met haar naasten besloten daarvan af te zien en maakte zij kenbaar graag naar huis te
willen.
3.6    De patiënte is in de avond van 24 februari 2022, na daartoe een uitdrukkelijk verzoek gedaan te hebben aan de arts, met een zorgambulance teruggegaan naar verpleeghuis F.. 

4.    De klacht
4.1    Klaagster heeft in totaal 15 tuchtklachten ingediend tegen zorgverleners die betrokken waren bij de zorg aan patiënte. 
4.2    De klacht tegen de arts is onderdeel van een klacht tegen zeven zorgverleners die ten tijde van het verweten handelen werkzaam waren bij het D.:
-    E., longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7144 (RTG), C2025/2798 (CTG));
-    H., SEH-arts (geregistreerd onder nummer A2024/7145 (RTG), C2025/2950 (CTG)); 
-    I., longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7146 (RTG), C2025/2799 (CTG));
-    G., longarts (geregistreerd onder nummer A2024/7147 (RTG), C2025/2800 (CTG));
-    J., destijds arts-assistent op de SEH (geregistreerd onder nummer A2024/7148 (RTG), C2025/2951 (CTG)).
4.3    Klaagster verwijt de arts dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat zij:
a)    geen terugkoppeling heeft gegeven over morfinebehandeling aan verpleeghuis F.;
b)    totaal onbegripvol en respectloos was naar patiënte en haar familie en dat zij aangaf dat patiënte zich thuis maar moest voorbereiden op de dood. 

5.    De beoordeling
5.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klaagster wijst erop dat er in het verpleeghuis F. niets bekend was van een morfinebeleid aangezien daar pas op 
4 maart 2022 met morfine is gestart. Als nadere onderbouwing van klachtonderdeel b heeft klaagster in beroep geluidsopnamen overgelegd van de gesprekken met de arts op 24 februari 2022.
5.2    De voorzitter heeft begrip voor het verdriet dat klaagster heeft van het overlijden van haar moeder en de moeilijke periode die daaraan voorafging, maar zal de klachten van klaagster op een zakelijke manier moeten beoordelen. 
Klachtonderdeel a
5.3    Gelet op de inhoud van de SEH-status oordeelt de voorzitter dat de arts niet heeft verzuimd om het verpleeghuis te informeren over de morfinebehandeling. De voorzitter overweegt dat het Centraal Tuchtcollege in beginsel uitgaat van het medisch dossier, tenzij aannemelijk wordt gemaakt dat daarin onjuistheden staan vermeld. De stelling van klaagster dat er in het verpleeghuis pas op 4 maart 2022 met morfine is gestart leidt bij de voorzitter niet tot twijfel aan de juistheid van de SEH-status. De voorzitter neemt daarom het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en de onderbouwing hiervan over.    
Klachtonderdeel b
5.4    Klaagster heeft de arts als onbegripvol en respectloos ervaren. De voorzitter heeft de door klaagster in beroep overgelegde geluidsopnamen beluisterd. Op basis van deze geluidsopnamen is de voorzitter van oordeel dat de arts patiënte en klaagster tijdens de gesprekken op professionele wijze te woord heeft gestaan en uitleg heeft gegeven. Van onbegrip of disrespect is niet gebleken. Anders dan klaagster stelt blijkt uit de geluidsopnamen niet dat door de arts is gezegd dat patiënte zich thuis maar moest voorbereiden op de dood. De arts heeft patiënte in het gesprek wel geadviseerd om met haar familie te bespreken hoe zij het liefst haar laatste levensfase wil inrichten. Gelet op de gezondheidssituatie van patiënte was dit een gepast advies. 
5.5    Op basis van het bovenstaande komt de voorzitter tot het oordeel dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep wordt daarom afgewezen.  
       
6.    Beslissing
De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: wijst het beroep af.

Aldus gewezen op 1 oktober 2025 en ondertekend door C.H.M. van Altena, plaatsvervangend voorzitter, bijgestaan door C.J.M. Manders, secretaris. 

Voorzitter  w.g.                Secretaris  w.g.

Tegen deze beslissing kunt u binnen veertien dagen na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk verzet doen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.