ECLI:NL:TGZRZWO:2026:9 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8064

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:9
Datum uitspraak:	16-01-2026
Datum publicatie:	22-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8064
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verloskundige kennelijk ongegrond. De verloskundige is betrokken geweest bij de bevalling van klaagster en heeft daarbij ook een vaginaal toucher uitgevoerd. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij dit vaginaal toucher heeft gedaan zonder een daaraan voorafgaand gegeven voldoende informed consent van klaagster. Ook verwijt klaagster de verloskundige een onvoldoende rapportage in het partusverslag en van een na de bevalling gevoerd afsluitend gesprek. Het college oordeelt dat klaagster in voldoende mate was geïnformeerd en toestemming heeft gegeven voor het vaginaal toucher. Daarnaast heeft de verloskundige alles genoteerd wat zij moest noteren in de verslagen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 16 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,
verloskundige,

destijds werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de verloskundige,

gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, advocaat te Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De verloskundige is betrokken geweest bij de bevalling van klaagster. De verloskundige heeft daarbij ook een vaginaal toucher uitgevoerd. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij dit vaginaal toucher heeft gedaan zonder een daaraan voorafgaand gegeven voldoende informed consent van klaagster. Ook verwijt klaagster de verloskundige een onvoldoende rapportage in het partusverslag en van een na de bevalling gevoerd afsluitend gesprek.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 21 januari 2025;
• het verweerschrift met de bijlage, ontvangen op 24 april 2025;
• de repliek met bijlagen en digitale (geluids)bestanden, ontvangen op 20 mei 2025;
• de dupliek, ontvangen op 27 juni 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 18 september 2025;
• de transcriptie van een gesprek van 8 februari 2023 en de (volledige) digitale geluidsbestanden;
• brief van de gemachtigde van verweerster, ontvangen op 4 november 2025.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

3. De feiten

3.1       Klaagster werd in verband met haar zwangerschap begeleid door de verloskundigenpraktijk waarvoor de verloskundige werkte als waarnemer op zzp-basis. Zij was begin februari 2023 uitgerekend.

3.2       In het bevalplan van klaagster stond onder meer dat zij afzag van toucheren, tenzij zij hierom zou vragen.

3.3       In de zwangerschapskaart was op 12 december 2022 genoteerd:

“Heeft een bevalplan wat erg gericht is op thuisbevalling en vanuit hypnobirthing. […] Samen nuances kunnen aanbrengen: […] VT in overleg akkoord […].”

3.4       In de avond van 31 januari 2023 kreeg klaagster weeën. Rond 01.00 uur de volgende dag braken de vliezen. De verloskundige had op dat moment dienst en werd rond 03.45 uur gebeld door de partner van klaagster. Klaagster had op dat moment om de vier minuten weeën.

3.5       Klaagster en de verloskundige zagen elkaar voor de eerste keer toen de verloskundige kort na het telefoongesprek bij klaagster thuis aankwam. Vanaf ongeveer 05.30 uur was ook de doula van klaagster en haar partner aanwezig.

3.5       Over het vaginaal toucheren noteerde de verloskundige in het partusverslag:

“Mooi beginnend in partu. Wil zo min mogelijk VT, ziet daar erg tegen op. Uitleg bij persdrang wel VT gewenst voor zekerheid ontsluiting/Aaa.

[…]

6.00 uur […]

Contracties worden krachtiger. Vangt ze keurig op.

Voorstel toucheren voor indicatie inzet partusassistentie/verloop. Uiteindelijk om 6.30 uur VT op bed.

Voordien veel contracties, weinig rust tussendoor. Ervaart druk. Partusass gebeld zonder bekend VT ivm thuispartus.

VT sacraal, komt iets naar midden, ruim 3/4 verstreken, week, 2 vingers in te leggen = 3 cm. Caput nog hoog, sluit nog niet mooi aan buiten wee. [...]

Gevraagd of [namen klaagster en partner] uitslag VT willen weten? > ja.

Besproken:

Contracties zorgen voor ontsluiting, klinisch beeld oogt anders dan meting.

[…]

Voorstel: nu even douchen, ontspanning zoeken. Even wat eten.”

3.6       De verloskundige vertrok kort daarna en droeg de verdere begeleiding rond 08.00 uur telefonisch over aan de verloskundige van de dagdienst.

3.7       Gedurende de dagdienst vorderde de ontsluiting onvoldoende waarna de zorg aan het einde van de middag werd overgedragen aan het ziekenhuis. De baby werd daar diezelfde avond geboren.

3.8       Op 5 februari 2023 legde de op dat moment dienstdoende verloskundige een huisbezoek af. In de zwangerschapskaart noteerde deze daarover: “Bevalling samen besproken. Jammer dat thuisbevalling niet gelukt is. Zijn zeker wel tevreden over verloop.”

3.9       De verloskundige bezocht klaagster en haar partner op 8 februari 2023 in het kader van een afsluitende visite. Zij noteerde hoe het ging met de baby en hoe het ging met klaagster. Over de bevalling noteerde zij:

“Bevalling nabesproken, hebben het er zelf gisteren ook uitgebreid over gehad. [naam klaagster] heeft echt wel delen gemist, die ze terug heeft gehoord van [naam partner klaagster].”

4. De klacht en de reactie van de verloskundige

4.1     Klaagster verwijt de verloskundige:

1. dat zij een vaginaal toucher heeft verricht zonder een deugdelijk informed consent aan klaagster. Klaagster werd door de verloskundige zodanig onder druk gezet dat toestemming voor toucheren feitelijk onder dwang werd gegeven. Dit terwijl er geen sprake was van een medische noodzaak voor een vaginaal toucher en zelfs als deze noodzaak er wel was, dan nog was geïnformeerde toestemming nodig. Ook is de contra-indicatie/tweede optie niet besproken met klaagster, zodat ook daarom van informed consent geen sprake kan zijn geweest (met contra-indicatie wordt de contra-indicatie bedoeld voor persen als het kindje nog niet laag genoeg ligt);
2. dat er sprake is van een onvolledige rapportage in het partusverslag door het informed consent niet te onderbouwen en door de contra-indicatie/tweede optie niet te rapporteren;
3. dat sprake is geweest van een onvolledige rapportage van het gesprek op 8 februari 2023 door de onvrede over het vaginaal toucher niet te benoemen en te noteren dat klaagster delen van de bevalling heeft gemist, zonder dit nader te specificeren.
    

4.2     De verloskundige heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij vindt niet dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Er was geen sprake van ongeoorloofd vaginaal toucheren, zoals ook blijkt uit het medisch dossier.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verloskundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdeel a) vaginaal toucher zonder informed consent

5.3     Met betrekking tot klachtonderdeel a) oordeelt het college dat het standpunt van klaagster - het zonder informed consent vaginaal toucheren op 1 februari 2023 - geen steun vindt in de stukken en het medisch dossier. De verloskundige was op de hoogte van het bevalplan van klaagster. Zij arriveerde iets na 04.00 uur in de nacht bij klaagster en haar partner thuis. In eerste instantie heeft de verloskundige geen vaginaal toucher gedaan en gewacht overeenkomstig het bevalplan van klaagster. Volgens de aantekeningen van de verloskundige werd aan klaagster uitgelegd wanneer een vaginaal toucher aangewezen was. Toen de verloskundige rond 06.00 uur signalen zag die wezen op de aanwezigheid van persdrang hield zij rekening met de mogelijkheid van een naderende volledige ontsluiting. Omdat de verloskundige dacht dat de baby mogelijk snel geboren zou worden adviseerde zij een vaginaal toucher, waarna om 06.30 uur een vaginaal toucher werd uitgevoerd. Daarbij is de verloskundige gestopt toen klaagster aangaf dat het te pijnlijk was en is ze na overleg weer doorgegaan. Uit de notities van de verloskundige en de door klaagster overgelegde verklaring van de aanwezige doula volgt dat klaagster instemde met het advies van de verloskundige een vaginaal toucher te doen. Uiteindelijk duurde het huisbezoek van de verloskundige geruime tijd (bijna vier uur). Daaruit blijkt dat de verloskundige de tijd heeft genomen voor het begeleiden van klaagster.
Het college volgt het verweer van de verloskundige en acht het, gezien alle omstandigheden, passend om een vaginaal toucher te adviseren om vast te kunnen stellen of er inderdaad sprake was van een naderende volledige ontsluiting. Ook heeft de verloskundige klaagster voldoende uitleg gegeven waarom het van belang was op dat moment de voortgang van de bevalling te bepalen. Dat achteraf de voortgang tegenviel en er nog geen sprake was van volledige ontsluiting kan de verloskundige - hoe vervelend dit ook was voor klaagster - niet worden tegengeworpen. Het college gaat er gelet op het voorgaande dan ook vanuit, dat klaagster in voldoende mate was geïnformeerd en toestemming heeft gegeven voor het vaginaal toucher. Daarom komt het college tot het oordeel dat de verloskundige voldaan heeft aan het vereiste van ‘informed consent’ en is het klachtonderdeel daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel b) rapportage partusverslag
5.4     Klaagster verwijt de verloskundige verder dat zij onvolledig heeft gerapporteerd in het partusverslag door het informed consent niet te onderbouwen en door de contra-indicatie/tweede optie niet te benoemen. Het college constateert dat de notities in het partusverslag van de verloskundige een afdoende weergave zijn van de toestand/situatie omtrent de bevalling van klaagster en inschatting daarvan door de verloskundige. De beschreven observaties en de overwegingen zijn voldoende onderbouwd en navolgbaar. Het uitgebreid onderbouwen van informed consent voor een vaginaal toucher in een partusverslag is niet gebruikelijk. Zoals onder hiervoor onder 5.3 is overwogen was er informed consent en waren er op dat moment geen vragen of discussiepunten, zodat verdere onderbouwing niet nodig was. Naar het oordeel van het college zijn de aantekeningen van de verloskundige gelet op het doel van een zorgvuldig dossier, dat de continuïteit van de zorg aan patiënt wordt gewaarborgd, voldoende. De verloskundige heeft alles genoteerd wat zij moest noteren. Dat betekent dat klachtonderdeel b) ongegrond is.

Klachtonderdeel c) gespreksverslag 8 februari 2023
5.5     Ter onderbouwing van dit klachtonderdeel heeft klaagster onder meer een geluidsopname en transcript overgelegd van het door kaagster en haar partner met de verloskundige gevoerde nagesprek op 8 februari 2023. In het – uitgebreide – gesprek wordt onder meer teruggeblikt op de bevalling en wordt besproken hoe het op dat moment gaat met klaagster en de baby. Het vaginaal toucher komt aan de orde, net als de overweging van de verloskundige dit voor te stellen. Met de verloskundige is het college van oordeel dat haar verslaglegging van het gesprek op 8 februari 2023 voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Dat er sprake was van onvrede over het vaginaal toucher die uitstijgt boven wat gebruikelijk is bij het achteraf bespreken van positieve en negatieve aspecten van een bevalling blijkt niet uit de geluidsopname en het transcript. Gezien de inhoud van het gesprek hoefde de verloskundige niet méér over het nabespreken van de bevalling te noteren dan zij heeft gedaan. De verloskundige hoefde ook niet nader te specificeren welke delen van de bevalling klaagster had gemist, aangezien dit medisch gezien niet relevant was.
Ook klachtonderdeel c) is ongegrond.

Slotsom

5.6     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 16 januari 2026 door F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter, E.W. van Olst en J.M. Betlem, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.C. Sijtsema, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.