ECLI:NL:TGZRZWO:2026:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9318

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:84
Datum uitspraak:	05-06-2026
Datum publicatie:	05-06-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9318
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog kennelijk ongegrond. Klaagster was onder behandeling bij de gynaecoloog vanwege diverse pijnklachten. Zij verwijt de gynaecoloog dat zij de uitslag van de PET-CT scan niet (direct) heeft gedeeld, geen informatie heeft verstrekt over de bijwerkingen van medicatie en tegenstrijdige informatie gaf over een doorverwijzing naar Engeland en over de vergoeding door de verzekeraar.  Het college oordeelt dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 5 juni 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: mr. Z.E. Alkemade, werkzaam in Rotterdam,

tegen

C,

gynaecoloog,

destijds werkzaam inD,

verweerster, hierna ook: de gynaecoloog,

gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam in Leiden.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster was onder behandeling bij de gynaecoloog vanwege diverse pijnklachten. Zij verwijt de gynaecoloog dat zij de uitslag van de PET-CT scan niet (direct) heeft gedeeld, geen informatie heeft verstrekt over de bijwerkingen van medicatie en tegenstrijdige informatie gaf over een doorverwijzing naar het H en over de vergoeding door de verzekeraar.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 november 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 februari 2026.
   

2.2    Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1       Het college gaat bij de beoordeling, op basis van het medisch dossier, uit van de volgende feiten en omstandigheden.

3.2       Klaagster is sinds jaren bekend met dagelijkse buikpijnklachten. De pijn wisselde per dag en beïnvloedde haar functioneren negatief. Tijdens haar menstruatie had zij hevige buikpijn en veel bloedverlies. Klaagster was onder behandeling van E, waar ze in 2019 een laparoscopie had gehad. Haar eierstok was verkleefd en in het dossier van klaagster staat verder genoteerd dat zij vertelde dat er endometriose zou zijn gezien, maar klaagster vertelde dat zij daar nooit duidelijke uitleg over had gekregen. Klaagster gebruikte diverse soorten pijnstilling.

3.3       Verweerster, werkzaam bij F, zag klaagster voor het eerst op 9 februari 2021 op de polikliniek. Klaagster ging niet akkoord met lichamelijk onderzoek, omdat ze eerder die week al inwendig onderzoek had gehad en dit als belastend had ervaren. Verweerster besprak met klaagster dat het belangrijk was informatie bij de vorige behandelaar op te vragen en dat gezien de eerdere (hormonale) behandelingen verder onderzoek gedaan moest worden. Daarnaast legde verweerster uit dat bij klaagster ook een chronisch pijnsyndroom zou kunnen spelen en dat een verwijzing naar een pijnteam een optie zou kunnen zijn als behandeling voor endometriose de pijnklachten niet zou verlichten. Verweerster dacht op dat moment differentiaal diagnostisch aan endometriose en een chronisch bekkenbodem pijnsyndroom. Er werd afgesproken dat twee weken later een telefonisch consult zou plaatsvinden, als de eerdere behandelinformatie ontvangen was.

3.4       Op 24 februari 2021 vond het telefonische consult van klaagster met verweerster plaats. Uit de ontvangen informatie van E bleek dat uit de onderzoeken aldaar (MRI en laparoscopie) geen endometriose bleek. In het dossier staat genoteerd dat samen met klaagster werd besloten een proefbehandeling met Zoladex injecties voor de duur van drie maanden te starten. Bij een goed effect (qua pijn) op dit gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) adviseerde verweerster een nieuwe kijkoperatie. Bij geen effect adviseerde verweerster klaagster door te verwijzen naar het pijnbehandelcentrum, vanwege het chronisch bekkenbodem pijnsyndroom. Klaagster zou een bericht sturen als zij de injectie had gekregen en twee weken later zou een telefonisch consult volgen. In het dossier staat (alle citaten letterlijk weergegeven): “als dan overgang syptomen add back HST”.

3.5       Klaagster bezocht op 3 mei 2021 een arts assistent. Klaagster vertelde de Zoladex injecties niet te hebben geprobeerd, omdat dit in overleg met haar neuroloog teveel invloed zou hebben op haar hoofdpijnklachten. Andere medicamenteuze opties had klaagster al geprobeerd (waaronder Lucrin) en wilde zij niet meer. Klaagster had nu de prikpil a 8 weken en daarmee ging het qua pijn redelijk. Klaagster wilde niet naar het pijnbehandelcentrum in F, omdat ze via de huisarts een snellere optie voor behandeling in een pijnkliniek had waar ze net gestart was. Daarnaast uitte klaagster de wens van een operatieve verwijdering van haar baarmoeder (uterusextirpatie). Over drie maanden zou een evaluatie plaatsvinden door verweerster.

3.6       Klaagster bezocht op 17 juni 2021 een collega van verweerster vanwege haar pijnklachten en uitte nogmaals de wens van een uterusextirpatie. De pijnkliniek die klaagster had bezocht, kon volgens haar niet meer doen dan wat al was gedaan. De collega van verweerster verrichtte lichamelijk onderzoek en concludeerde dat sprake was van chronische pijn in het bekken, maar dat onduidelijk was of er ook sprake was van endometriose/adenomyose. Als beleid werd vermeld dat toch contact opgenomen zou worden met het pijnbehandelcentrum in F en dat Synarel in plaats van Lucrin/Zoladex werd aangeboden. Klaagster vertelde hier wel voor open te staan. Klaagster had geen behoefte aan psychologische hulp.

3.7       De huisarts van klaagster belde deze collega van verweerster op 8 juli 2021 om te overleggen vanwege de heftige pijn in onderbuik en rug bij klaagster. De huisarts vroeg of het zinvol was de telefonische afspraak om te zetten in een fysieke afspraak en stelde de vraag wat nog betekend kon worden qua pijnstilling. De collega van verweerster liet de telefonische afspraak staan (vanwege het lichamelijke onderzoek kort daarvoor) en gezien de grote hoeveelheid pijnstillers die klaagster al gebruikte, was volgens deze collega geen andere pijnmedicatie mogelijk. De collega van verweerster sprak klaagster op 9 juli 2021 en vertelde haar binnen twee weken verbetering van de klachten te verwachten.

3.8       Op 9 september 2021 bezocht klaagster deze collega van verweerster vanwege hevige buikpijn. Er werd lichamelijk onderzoek verricht, wat lastig was door hoge spierspanning. De conclusie was bekende chronische buikpijn, met toename klachten sinds de avond ervoor. Als beleid werd genoteerd dat achterhaald zou worden waarom geen afspraak was ingepland bij het pijnbehandelcentrum. Klaagster wilde niet naar een specialist voor bekkenpijn, maar liet weten dat zij overwoog om naar het H te gaan om zich daar te laten opereren. Klaagster zou een week later een afspraak hebben met verweerster, dan zou het verdere beleid besproken worden.
Uit een notitie van 14 september 2021 blijkt dat klaagster geen behandelrelatie met het pijnbehandelcentrum in F is aangegaan, omdat ze naar een ander pijnbehandelcentrum in B was gegaan.

3.9       Op 17 september 2021 zag verweerster klaagster weer. Klaagster vertelde door de Synarel 50 procent minder pijn te hebben, echter gaf dit bijwerkingen. Verweerster onderzocht klaagster en kwam tot de conclusie dat sprake was van een chronisch bekkenbodem pijnsyndroom (met centraal desensitatie en spierenspanningspijnen). Verder noteerde ze: “uterus mymatosus met menorragie en dysmenorroe klachten”. Verweerster besprak met klaagster de behandelopties, waarbij klaagster aangaf te kiezen voor een hysterectomie (TLH) met tubectomie (een kijkoperatie waarbij de baarmoeder, baarmoederhals en eileiders worden verwijderd). Klaagster zei nogmaals dat ze wellicht naar het buitenland zou gaan voor een operatieve behandeling, omdat ze daar sneller terecht kon. Verweerster verwees klaagster door voor een medisch psychologische beoordeling, en als deze “positief” zou zijn, zou er een telefonisch consult volgen en zou klaagster op de wachtlijst gezet worden voor TLH met tubectomie.
 

3.10     Klaagster bezocht op 11 november 2021 alsnog het pijnbehandelcentrum in het F, waar onderzoek werd gedaan. Klaagster zag af van de voorgestelde pijnbehandeling aldaar, en was volhardend in haar wens voor een hysterectomie, waarop besloten werd geen vervolgafspraak te plannen en verdere begeleiding te laten verlopen via de afdeling gynacologie en psychologie.

3.11     In het dossier staat op 30 januari 2022 vervolgens op naam van verweerster genoteerd: “Door huisarts begin van de week gebeld- patient gaat naar H voor TLH. Graag verwijsbrief ivm verzekering. Brief (uit) op 30-01-2022.” Op 23 maart 2022 stuurde verweerster op verzoek van klaagster nog een aanvullende brief, die nodig was voor de verzekering.

3.12     Op 28 oktober 2022 werd klaagster door verweerster gezien en vertelde over de operatie die zij in H had ondergaan. Klaagster zei dat peroperatief voor endometriose suspecte weefsels werden verwijderd, waarna histologisch werd bevestigd dat sprake was van oppervlakkige endometriose op diafragma, rechter pleura en long, op de fossa ovarica en het Cavum Douglasi. Klaagster werd ook verdacht van een linker thoracale endometriose waarvoor zij een follow up afspraak in H had één jaar na de ingreep. Tevens was er verdenking van keel endometriose. Zij stond in I al op de wachtlijst voor een operatie maar vroeg of dit ook in F kon worden behandeld. Verweerster verwees klaagster daarop naar de KNO-arts en informeerde de cardiothoracaal chirurg over het aantreffen van een verdenking op een linker thoracale endometriose. De KNO-arts concludeerde in november 2022 dat op KNO-gebied geen tekenen van endometriose waren.

3.13     Op 15 februari 2023 zag verweerster klaagster weer op de poli. Zij noteerde als conclusie:
“Verergering van endometriose klachten (geen hormonale surpressie dus door mogelijke recurrence) Chornische buikpijn syndroom
Omdat hormonale behandeling nu geen optie is, dan alternatieve zijn operatie en suppletoire behandelingen.
Zal afspraak hebben met BS in H over volgende ingreep VATS links +/- dan ook abdomen laparoscopie. Gezien in lang termijn verdere ingrepen nodig en geen hormonale onderdrukking mogelijk, denken over BSO tijdens volgende ingreep. En na behandeling met HST tot 50j.
Suppletoire behandelingen gesporken acupunctuur, BBFT.”
Verweerster verwees klaagster naar de uroloog in verband met haematurie (bloed in de urine) en afgesproken werd dat klaagster contact zou opnemen als ze door wilde gaan met het traject in F of aanvullende informatie nodig had voor de verzekering.

3.14      Klaagster bezocht op 7 juni 2023 het spreekuur van verweerster, waar ze vertelde de week ervoor in het H te zijn geweest. Ze had daar uitgebreid bloedonderzoek gehad en CT/colonoscopie. De uitslagen zou klaagster doorsturen. Een operatie in H zou nog volgen, echter de vergoeding was nog niet bekend. Verder beleid van de zijde van verweerster was op dat moment niet nodig.

3.15     Op 19 juni 2023 bezocht klaagster de spoedeisende hulp (SEH) van F met heftige pijnklachten (rechtsboven in de borst, maar ook toenemende pijn rechtsonder in de buik). Er werd geconcludeerd dat sprake was van een flare-up van de endometriose met uitsluiten van acute pathologie. Zij werd opgenomen op de afdeling gynaecologie ter pijnstilling. Met klaagster werd gesproken over verschillende hormonale behandelopties en pijnstillende anti neuropathische middelen. Klaagster wilde hier over nadenken en zou dit met verweerster verder bespreken. Zij ging op 21 juni 2023 met ontslag.

3.16     Verweerster had op 27 juni 2023 een telefonisch consult met klaagster. Klaagster verzocht toch in F geopereerd te worden (VATS, video assisted thoracosopie surgery en buik-operatie met beoordeling van de darm) en zo nodig een resectie in verband met een afwijkende CT-scan in H. In H zou een operatie niet vergoed worden. Klaagster vertelde nog na te denken over hormonale behandeling. Verweerster besloot het verzoek van klaagster te bespreken in een Multidisciplinair overleg (MDO), hetgeen gebeurde op 5 juli 2023. Het advies van deze bespreking was dat er geen indicatie voor een operatie was, wel voor bekkenfysiotherapie, pijnbehandeling via het pijnteam en hormonale onderdrukking. Dit advies besprak verweerster op 12 juli 2023 met klaagster, maar klaagster wilde, samengevat, geen hormonale behandeling meer en ook een traject bij de fysiotherapeut wees ze af. Afgesproken werd dat een afspraak met het pijnbehandelcentrum zou volgen. Ook vroeg verweerster een MRI aan in verband met het monitoren van de thoracale endometriose.
 

3.17     Na de afspraak met het pijnbehandelcentrum op 20 juli 2023 werd geen vervolgafspraak gepland. Klaagster vertelde daar dat ze vooral een verwijzing naar het behandelcentrum in H wilde en de aangeboden behandelingen bij het pijnbehandelcentrum voelden voor klaagster niet goed. Daarbij vertelde de arts van het pijnbehandelcentrum klaagster niet te kunnen helpen met een eventuele verwijsbrief naar H.

3.18      Op 6 september 2023 sprak klaagster met verweerster en zei dat haar thoracale klachten verergerden. Ze herhaalde dat de behandeling in H nu niet mogelijk was, omdat de verzekering dit niet vergoedde. Verweerster besprak met klaagster dat endometriose een chronische ziekte was en dat operatieve behandeling een tijdelijk effect zou hebben. Verweerster wilde graag een lange termijn oplossing, en besprak de GnRH injecties als alternatief of de oophorectomie (verwijdering eierstokken). Klaagster zou eerst worden doorverwezen naar de longarts ter uitsluiting van andere oorzaken van thoracale klachten en de uitkomsten van de geplande MRI zouden worden besproken met de cardiothoracaal chirurg.

3.19      De longarts beoordeelde de klachten bij het consult op 19 september 2023 als passend bij endometriose. De MRI die vervolgens op 3 oktober 2023 werd gemaakt liet geen aanwijzingen zien voor een diepe thoracale endometriose. Op 17 oktober 2023 noteerde verweerster in het dossier dat klaagster graag een doorverwijzing naar H wilde als volgende stap, en dit verzoek in het endometriose team op 18 oktober 2023 zou overleggen. De uitkomst van dit overleg (waar verweerster niet bij aanwezig was), was dat zij niet akkoord gingen met een operatie (of doorverwijzing naar H), omdat klaagster in 2022 al geopereerd was. Het advies was hormonale onderdrukking, in overleg met de neuroloog.

Op 8 november 2023 werd de casus van klaagster opnieuw besproken, dit keer in de complexe benigne gynaecologie bespreking waarbij verweerster aanwezig was. De vraagstelling was: opties bij patiente met “behandelwens thoracale endometriose en geen mogelijkheid tot hormonale behandeling” en er werd geadviseerd opnieuw in het MDO endometriose met thoracaal chirurg en huisarts het verzoek te bespreken. Klaagster werd op 11 november 2023 door verweerster telefonisch op de hoogte gesteld van dit plan.

3.20      Klaagster werd op 16 november 2023 opgenomen op de afdeling gynaecologie in verband met onhoudbare pijn bij endometriose. Het pijnbehandelcentrum kwam in consult. Er werd op advies gestart met esketamine en eenmalig metamizol. Op 17 november 2023 bezocht onder andere verweerster klaagster en werd in overleg met de cardiothoracaal chirurg geadviseerd een PET-CT scan te maken om goed te onderzoeken of er geen infiltraat/ontsteking zat.

3.21     De PET-CT scan werd op 23 november 2023 gemaakt. De conclusie was:
“Geen aanwijzingen voor thoracale endometriosehaarden. Geen aanwijzingen voor een infect.
Focaal intens FDG avide uptake in de rechter schildklierkwab Dd Autonome schildkliernodus, schildkliercarcinoom.”

3.22      Klaagster had op 24 november 2023 een vervolgconsult met het pijnbehandelcentrum, waar werd geconcludeerd dat sprake was van pijnklachten bij endometriose met ernstige copingsproblematiek. Er werd gestreefd naar ontslag maar klaagster stond niet open voor de genoemde behandelingen. Verweerster bezocht klaagster op 24 november 2023 en noteerde:
“Gisteren samen met cardio-throacaal chirurg [naam chirurg] langs patiënt geweest na uitslag van PET scan en revisie van eerdere beeldvorming en uitslagen, en plan voorgesteld voor diagnostische VATS links, DLS abdomen. Met mogelijke datum voor VATS 12-12 op [naam chirurg] programma.

Pt heeft na gedacht en is akkoord met de ingreep. Met conditie dat ik erbij ben, omdat heeft vertrouwen aan mijn. (…)” Door de cardiothoracaal chirurg werd verder op 24 november 2023 overlegd met de endocrinoloog in verband met de uitslag van de PET-CT scan ten aanzien van de schildklierafwijking. Besloten werd verder op te volgen in eigen woonomgeving bij een noduspoli/endocrinoloog. Hier was geen haast bij geboden. Er is niet genoteerd of de cardiothoracaal chirurg de bevinding op de PET-CT scan gecommuniceerd heeft aan klaagster. Klaagster ging op 27 november 2023 met ontslag.

3.23     Op 5 december 2023 werd klaagster gezien op de preoperatieve poli en sprak zij op haar verzoek ook de cardiothoracaal chirurg. Tijdens dit gesprek vertelde klaagster dat zij ontevreden was over de communicatie over de aangetroffen afwijking in de schildklier en over de geleverde zorg. Klaagster annuleerde de operatie. Ook verweerster sprak klaagster op 5 december 2023 telefonisch, en noteerde:
“Patiënt gebeld ivm voorkomende combi operatie Diagnostische VATS/buik (op 12-12) en uitslag van PET scan met toevalsbevinding van schieldkleer nodus
[naam chirurg] informatie: pt heeft de operatie annuleert na gesprek met long-team tijdens pre-ok intake, omdat heeft geen vertrouwen aan de team ivm toevalbevinding van de schildklier nodus!
Van patiënt kreeg ik horen volgende
-> was verteld ik ben niet erbij bij de VATS en dit was niet zo afgesproken als ze akkoord was met de ingreep. Uitgelegd ik was pland er te zijn! Misschien iets niet juist door de thorax team doorgegeven. Dan heb ik verteld dat ik bel ook over de PET scan uitslag. Excuses gegeven dat zij was niet tijdens opname op de hoogde gebracht van de schildklier nodus, en dit moet door huisarts verder onderzoekt en verwijzien.
-> pt verteld dat heeft al van huisarts gehoord over schildkliernodus op PETscan en doorverwijzing gekregen naar endocrinoloog. Huisarts heeft dit van de uitslag brief gelezen en pt heeft dat zelf dan op de uitslsag van PET scan gelezen via de G app. Vindt het echt niet oké dat er was geen actie genomen tijdens opname! Uitgelegd de team was op te hoogde, er was ook interne consult gevraagd over de uitslag en ook over haar klachten om mee te denken, en advies was de nodus door de HA en 2^de lijn nog verder onderzoeken, en er geen haast is, en van interne kant geen verklaring voor haar klachten zijn. Excuses nog een keer gegeven omdat dit informatie was niet doorgegeven, omdat ik neem de focus was op gyn reden voor haar hooftklachten de op te lossen, en in principe geen actie van ons aanvullend nodig was.”

3.24     Verweerster belde dezelfde dag de huisarts van klaagster op, en maakte excuses. Uit het dossier volgt dat de huisarts het reeds had opgepakt: bloed was geprikt en doorverwijziging naar endocrinologie was gedaan. In overleg zou verweerster nog een samenvattende brief (ontslagbrief) maken. Daarnaast deed verweerster nog een DIM-melding (Decentraal Incident Melden), en besprak dit in het MDO van 6 december 2023 omdat de informatie van de toevalsbevinding niet aan klaagster door was gegeven tijdens de opname, maar via de ontslagbrief van de huisarts hoorde.

4. De klacht en de reactie van de gynaecoloog
 

4.1     Klaagster verwijt de gynaecoloog dat zij:

1. de uitslag van de PET-scan niet, dan wel niet direct heeft gedeeld;
2. geen informatie heeft verstrekt over de bijwerkingen van de verschillende medicatie;
3. tegenstrijdig heeft gecommuniceerd over doorverwijzing naar H.
    

4.2     De gynaecoloog heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de gynaecoloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2     Het college oordeelt dat de gynaecoloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader uitleggen. Klachtonderdeel a) niet (direct) delen uitslag PET-scan

5.3     Tijdens de opname van klaagster in het ziekenhuis vanwege pijnklachten in de buik en longen werd op 23 november 2023 een PET-CT scan gemaakt om te kunnen beoordelen of er wellicht een andere oorzaak voor de pijn was, zoals een ontsteking of infiltraat. Bij toeval werd daarop een afwijking in de schildklier gezien. De betrokken cardiothoracaal chirurg heeft naar aanleiding van de uitslag contact gehad met de endocrinoloog, die adviseerde dit op te pakken via klaagsters eigen huisarts en dat er, zoals staat genoteerd, geen haast bij geboden was. Deze toevalsbevinding is niet met klaagster gedeeld tijdens haar opname, en verweerster kwam daar pas achter toen zij de ontslagbrief autoriseerde. Vervolgens plande verweerster een telefonisch consult met klaagster in om de uitslag alsnog te bespreken, hetgeen ook is gebeurd op 5 december 2023. Verweerster bood haar excuses aan en belde daarna ook de huisarts, die op basis van de ontslagbrief klaagster al had verwezen naar de endocrinoloog. Daarnaast deed verweerster een DIM-melding en besprak het tijdens het multidisciplinaire teamoverleg. Een dergelijke melding is een interne procedure in de gezondheidszorg om indicenten en bijna-indicenten te registreren, analyseren en verbeteren. Het doel hiervan is de patiëntveiligheid te verhogen en herhaling te voorkomen.

5.4     Het college is van oordeel dat het niet (direct) delen van de uitslag van de PET-scan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. De PET-scan is gemaakt vanwege de pijnklachten in de buik en bij de longen van klaagster. De (niet-spoedeisende) toevalsbevinding in de schildklier is door de cardiothoracaal chirurg besproken met de endocrinoloog (de specialist) en er was een plan gemaakt. Het was beter geweest als dit direct met klaagster besproken was, echter op het moment dat verweerster er achter kwam dat dit niet gebeurd was, heeft zij een afspraak ingepland om dit alsnog met klaagster te bespreken. De uitslag is dus wel gedeeld, zij het niet direct. Er was daarnaast al een plan gemaakt voor vervolg en verweerster heeft een DIM-melding gedaan om herhaling te voorkomen. Het college is gelet op het voorgaande van oordeel dat verweerster op grond van deze enkele omissie in een niet-spoedeisende kwestie niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) bijwerkingen medicatie
5.5     Klaagster verwijt verweerster dat zij voorafgaand aan het starten van de medicatie onvoldoende is geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen/risico’s. Het college gaat er bij de beoordeling van dit klachtonderdeel vanuit dat klaagster hiermee doelt op de Zoladex injectie die op 24 februri 2021 aan klaagster is voorgeschreven in verband met de klinische verdenking op endometriose, aangezien dit lijkt te volgen uit pagina 2 van het klaagschrift en de verwijzing naar bijlage 1. Volgens de notitie in het medisch dossier van klaagster is het ontstaan van overgangssymptomen tijdens het telefonische consult van 24 februari 2021 met haar besproken, en ook de consequenties daarvan (namelijk het starten van hormonale substitutie als die bijwerkingen zouden optreden). Daarnaast staat in het dossier genoteerd ‘samen beslissen we verder’, wat impliceert dat de indicatie en gevolgen van de proefbehandeling in het kader van gezamenlijke besluitvorming met klaagster besproken zijn. Ten overvloede overweegt het college nog dat klaagster op eigen initiatief uiteindelijk niet is gestart met deze medicatie. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) communicatie over doorverwijzing H
5.6     Klaagster is in mei 2022 geopereerd in H. Medio 2023 wilde klaagster opnieuw een operatie in H, maar zij vertelde dat de verzekering weigerde dit te vergoeden. Volgens klaagster had verweerster eerst mondeling toegezegd te willen helpen met een brief voor de verzekering, maar wilde ze later toch niet meewerken, omdat de operatie opeens wel mogelijk was in F. Door de tegenstrijdige communicatie hierover had klaagster geen vertrouwen in verweerster.

5.7     Uit het medisch dossier volgt dat klaagster meerdere keren de wens heeft geuit te worden geopereerd (VATS), onder andere op 27 juni 2023 tijdens een telefonisch consult. Verweerster zegde, gelet op de notities in het dossier, toe dit verzoek te bespreken tijdens een MDO. Dit MDO vond plaats op 5 juli 2023, waar werd geadviseerd dat er geen indicatie voor een operatie was, wel voor bekkenfysiotherapie, pijnbehandeling via het pijnteam en hormonale onderdrukking. Klaagster zag hier vanaf, maar wilde wel naar het pijnbehandelcentrum. Later, in september 2023 werd klaagster naar de longarts verwezen en werd verdere diagnostiek afgesproken om eventuele thoracale endometriose aan te tonen dan wel uit te sluiten. In oktober 2023 was verder de uitkomst van de bespreking van het endometriose team (waar verweerster niet bij aanwezig was), dat zij niet akkoord gingen met een operatie (of doorverwijzing naar H), omdat klaagster in 2022 al geopereerd was. Het verzoek tot operatie werd opnieuw besproken in het complexe benigne gynaecologie overleg, waarbij het advies was bij het MDO een cardiothoracaal chirurg uit te nodigen, omdat klaagster hormonale therapie afwees. Dit is volgens het college navolgbaar. Na een opname in verband met onhoudbare pijn in november 2023 werd uiteindelijk besloten om een diagnostische VATS in combinatie met diagnostische laparoscopie te verrichten in F. Klaagster zegde deze afspraak zelf af in verband met verlies van vertrouwen.

5.8     Het college oordeelt dat uit de overgelegde documentatie niet blijkt dat verweerster eenduidig heeft toegezegd om een verwijsbrief naar H te sturen. Uit het dossier kan enkel worden afgeleid dat verweerster het verzoek van klaagster meerdere keren heeft besproken, maar dat er uiteindelijk om klinische redenen voor is gekozen niet door te verwijzen. De stelling van klaagster dat verweerster had gezegd dat zij niet bevoegd was de operatie uit te voeren wordt door verweerster betwist, het ging namelijk niet om dezelfde ingrepen. Het klachtonderdeel kan gelet op gebrek aan feitelijke onderbouwing niet leiden tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Deze klacht is eveneens kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.9     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachten niet worden ondersteund door de beschikbare informatie. Daarmee zijn alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 5 juni 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, C.H. Mom en A.E.P. Cantineau-Gielkens, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.