ECLI:NL:TGZRZWO:2026:76 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8601

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:76
Datum uitspraak:	22-05-2026
Datum publicatie:	22-05-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8601
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht over de zorg aan de dochter van klaagster (cliente). Cliente verbleef in een woonvoorziening. De klacht gaat er onder meer over dat de huisarts er voor heeft gezorgd dat een verklaring werd afgegeven die volgens klaagster heeft geleid tot het toepassen van onvrijwillige zorg onder de Wet zorg en dwang.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 22 mei 2026 op de klacht van:

A, als mentor en met toestemming van B,

wonende in C,

klaagster,

tegen

D,

huisarts,

werkzaam in E,

verweerder, hierna ook: de huisarts,

gemachtigde: mr. S. Dik, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Kort nadat de dochter van klaagster (hierna: cliënte) was gaan verblijven in een woonvoorziening ontstonden door haar gedrag problemen met de buurt. Vanwege de ontstane problemen stemde klaagster in met een vrijwillige opname van cliënte bij F. Op verzoek van de behandelcoördinator van de woonvoorziening heeft de huisarts ervoor gezorgd dat een verwijsbrief naar F werd gestuurd. Klaagster verwijt de huisarts onder meer dat hij een verklaring heeft afgegeven die heeft geleid tot het toepassen van onvrijwillige zorg onder de Wet zorg en dwang (hierna: Wzd).
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 juni 2025;
• het verweerschrift;
• de repliek;
• de dupliek;
• de brief met bijlagen van klaagster van 22 december 2025;
• het proces-verbaal van het op 14 januari 2026 gehouden mondelinge vooronderzoek met daaraan gehecht de op 13 februari 2026 van de zijde van verweerder ontvangen aanvullingen;
• de brief met bijlage van klaagster van 5 februari 2026;
• de brief met bijlagen van klaagster van 27 maart 2026. 

2.2    De zaak is behandeld op de openbare zitting van 14 april 2026. De partijen zijn verschenen. De huisarts werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster werd vergezeld door haar echtgenoot, vader van cliënte. Klaagster en de gemachtigde van de huisarts hebben pleitaantekeningen voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd. Partijen hebben daarnaast hun standpunt mondeling toegelicht.

2.3    Klaagster heeft naast de tuchtklacht tegen de huisarts nog een samenhangende tuchtklacht ingediend tegen een collega-huisarts (geregistreerd onder kenmerk Z2025/8602). Beide zaken zijn gelijktijdig op zitting behandeld. In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

3. De feiten
 

3.1       Cliënte verbleef sinds half april 2024 in een woonvoorziening van G (hierna: de woonvoorziening). Cliënte heeft onder meer een autismespectrumstoornis. Zij verbleef in de woonvoorziening op basis van een ZZP GGZ 5 indicatie. Cliënte was daarnaast onder behandeling bij GGZ-instelling H (ambulant team). In het verleden werd meermaals ten aanzien van cliënte verplichte zorg toegepast op basis van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).

3.2       De huisartsen binnen de huisartsenpraktijk van verweerder verlenen huisartsenzorg aan cliënten die verblijven op een andere locatie van de organisatie waar de woonvoorziening van cliënte onder viel. Daarnaast was verweerder beschikbaar als overkoepelend teamarts voor de verstandelijk gehandicaptenzorg (hierna: VG-zorg) binnen de organisatie. Verweerder en zijn collega’s waren niet de huisarts van cliënte.

3.3       Het gedrag van cliënte zorgde voor onrust in de buurt van de woonvoorziening. Ook de politie was bezorgd over de risico’s die het gedrag van cliënte met zich meebracht. In mei 2024 was het gedrag van cliënte regelmatig onderwerp van overleg tussen H, de woonvoorziening en de politie. Hierbij werd vanuit H gewezen op het belang van het uitvoeren van het afgesproken autonomie bevorderend beleid. Een opname in een gesloten setting werd door H afgewezen. Van een overleg op 22 mei 2024 tussen H, I en de woonvoorziening werd genoteerd: “de vraag vanuit de G is dan is er een gesloten setting mogelijk vanuit H om patiënte te beschermen. In overleg en afstemming met het IHT toch geconcludeerd dat deze optie er op psychiatrisch toestandsbeeld niet is maar dit per keer beoordeeld dient te worden hoe om te gaan met de situatie. De 4 dagen vrijwillige opname (borplus) is wel een optie maar alleen vrijwillig. G zelf is zoekend naar een time-out plek binnen G waar ze evt. kort naar toe kan bij heftige agressie.”

3.4       Klaagster stemde in met een vrijwillige opname van cliënte voor de duur van één week.

3.5       In een e-mail van 23 mei 2024 liet de crisisregisseur van het Zorgkantoor aan de behandelcoördinator van de woonvoorziening weten dat cliënte op 24 mei om 15.00 uur kon worden opgenomen op de crisislocatie van F. In de e-mail staat dat de opname op vrijwillige basis was en voor de tijdsduur van maximaal drie weken.  

3.6       In een notitie van 24 mei 2024 werd in het dossier van cliënte bij F genoteerd “plaatsing voor 3 weken, hier wel dagprogramma neerzetten, wzd zal wel worden toegepast dus moet nog een briefje van de arts voor komen dat ze onder de wzd valt hier. Afwachten hoe ze het doet op een meer restrictief beleid, zou kunnen dat de oude gedragingen dan wel weer meer naar boven komen.”

3.7       Verweerder werd benaderd door J, de behandelcoördinator van de woonvoorziening, met het verzoek een en ander op papier te zetten ten behoeve van de opname bij F. De behandelcoördinator leverde ten behoeve daarvan op 24 mei 2024 informatie aan over cliënte. Een collega van verweerder tekende vervolgens een brief namens verweerder, die zelf die dag niet op de praktijk was.
 

3.8       In deze brief van 24 mei 2024 staat (voor zover van belang):

“Bovengenoemde patiënte wordt naar u verwezen in verband met het volgende:

[…] is bekend met een gemiddelde intelligentie en een lage verwerkingssnelheid. […]

Zij is gediagnosticeerd met een ernstige autismespectrumstoornis […]

[…] ontvangt VG zorg, omdat dit aansluit bij haar basisbehoeftes vanuit het zeer lage sociaal emotionele niveau en de ernstige problemen in de prikkelverwerking vanuit haar autismespectrumstoornis. Er is een onderzoek gedaan naar de best passende zorg door I, zij hebben advies gegeven voor een plaatsing binnen de Verstandelijk gehandicaptensector.”
 

3.9       H werd op 24 mei 2024 door de woonvoorziening geïnformeerd over de opname en dat klaagster toestemming had gegeven voor één week crisisplaatsing.

3.10     Bij aankomst van cliënte in F werden maatregelen genomen die niet pasten bij vrijwillige zorg. Cliënte is vervolgens later op de dag vertrokken naar haar ouders.

3.11     In het dossier van F werd op 27 mei 2024 genoteerd: “Volgens H[…] brief met verklaring eigen arts vrijdag op ons verzoek geregeld waarbij arts verklaart dat cliënte onder WZD geschaard kan worden qua toepassing VBM. Is vrijdagavond alweer vertrokken naar ouders, zou weggelopen zijn, niet exact duidelijk hoe. […].”

4. De klacht en de reactie van de huisarts
 

4.1     Klaagster verwijt de huisarts:

1. dat hij een (medische) verklaring heeft afgegeven en ondertekend, qua inhoud geschreven door J, terwijl daarvoor niet de juiste procedure is gebruikt;
2. dat in deze verklaring informatie is gedeeld, die niet op de juiste wijze is verkregen;
3. dat de verklaring valselijk is opgemaakt en de inhoud onjuist is door te stellen dat cliënte onder de Wet zorg en dwang (Wzd) zou vallen, terwijl dit niet het geval is, waardoor cliënte tijdens de opname onterecht onvrijwillige zorg heeft gekregen;
4. dat hij niet een “ter zake kundige arts is” die een dergelijke verklaring zou mogen tekenen.

4.2     De huisarts licht toe dat voor de vrijwillige opname een verwijsbrief noodzakelijk was. Hij heeft op verzoek van de behandelcoördinator, J, ervoor gezorgd dat er tijdig een verwijsbrief was, om te voldoen aan de formaliteiten voor de opname. De huisarts heeft slechts de bedoeling gehad om de crisisopname mogelijk te maken of in ieder geval niet te laten stagneren vanwege het ontbreken van een verwijsbrief. Voor zover sprake is geweest van onvrijwillige zorg, kan dit niet aan verweerder worden toegerekend. De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1    De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts, handelend in zijn hoedanigheid van teamarts bij een instelling voor VG-zorg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     De verschillende klachtonderdelen zullen hieronder achtereenvolgens worden besproken.

Klachtonderdeel a) afgeven (medische) verklaring zonder het volgen van de juiste procedure

5.3     Ter zitting heeft klaagster nog toegelicht dat de brief van 24 mei 2024 onzorgvuldig en onprofessioneel tot stand is gekomen. De brief is namelijk buiten de wettelijk vertegenwoordiger om tot stand gekomen, inhoudelijk opgesteld door een gedragskundige, vervolgens ondertekend door een andere huisarts en op briefpapier van de huisartsenpraktijk gepresenteerd, met gebruik van een onjuiste rol en AGB-code en volledig buiten enig medisch dossier gehouden, aldus klaagster.

De huisarts voert aan dat het gaat om een verwijzing en niet om een verklaring in de zin van de Wzd. Aangezien de opname nog dezelfde dag zou plaatsvinden heeft de huisarts ervoor gezorgd dat de voor de opname gevraagde verwijsbrief tijdig kon worden verstrekt.

5.4     Het college stelt voorop dat de namens de huisarts afgegeven brief niet kan worden aangemerkt als een verklaring van een ter zake kundige arts dat cliënte is aangewezen op zorg in de zin van de Wzd. Bovenaan de brief staat namelijk duidelijk dat het gaat om een verwijzing. Ook verklaart de huisarts in de verwijzing niet dat cliënte naar zijn oordeel is aangewezen op zorg in de zin van de Wzd. In de verwijzing wordt wél een beschrijving gegeven van de bij cliënte bestaande problematiek en wordt uitgelegd waarom cliënte VG-zorg ontvangt. De omstandigheid dat een verwijzing achteraf bezien (kennelijk, zo blijkt uit de ingebrachte stukken van onder meer de zorgverzekeraar) niet nodig was, maakt niet dat de namens de huisarts ondertekende brief niet als een verwijsbrief kan worden aangemerkt. Het college acht het zeer voorstelbaar dat de huisarts op het moment dat hij het verzoek kreeg nog voor dezelfde dag een verwijzing te verzorgen, in de veronderstelling verkeerde dat deze nodig was.

5.5    Uit de beschikbare stukken blijkt voorts dat het uitgangspunt voor de opname bij F was dat het een vrijwillige opname zou betreffen. Hier was door klaagster toestemming voor gegeven en dit was ook op deze manier met de crisisregisseur van het Zorgkantoor afgestemd. Ook werd dit op 24 mei 2024 nog met H besproken. Het college ziet dan ook geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid van de verklaring van de huisarts dat hij ervan uitging dat het een verwijzing voor een vrijwillige opname betrof. De huisarts mocht erop vertrouwen dat de behandelcoördinator deze opname goed had afgestemd met klaagster, F en – voor zover mogelijk – cliënte zelf. Uit het dossier volgt niet dat de huisarts op de hoogte was van de omstandigheid dat F (kennelijk) een verklaring wilde dat cliënte onder de Wzd viel.

5.6     Over de feitelijke totstandkoming van de verwijzing overweegt het college in de eerste plaats dat het benaderen van klaagster als wettelijk vertegenwoordiger voor de verwijzing niet nodig was. De huisarts mocht erop vertrouwen dat de van de behandelcoördinator verkregen informatie juist was en dat het om een met de betrokkenen afgestemde vrijwillige opname ging. Verder is het college van oordeel dat de wijze van totstandkoming van de verwijsbrief in de gegeven situatie niet onzorgvuldig was. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de huisarts een vrije dag had en in de veronderstelling verkeerde dat een verwijsbrief noodzakelijk was om de vrijwillige opname in de loop van 24 mei 2024 mogelijk te maken. Er was dus sprake van een spoedsetting waarin nog dezelfde dag een crisisplaatsing mogelijk moest worden gemaakt en waarbij alle betrokkenen met deze – vrijwillige – opname akkoord waren. De huisarts mocht er verder op vertrouwen dat de door de behandelcoördinator verstrekte informatie zou overeenstemmen met wat daarover telefonisch was afgestemd. Ook is het niet onzorgvuldig onder deze omstandigheden een collega huisarts te verzoeken de verwijzing namens verweerder te tekenen. Dat bij de verwijzing een verkeerd briefpapier en een onjuiste AGB-code zou zijn gebruikt is onvoldoende voor een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Helder is dat de verwijzing namens de huisarts is ondertekend en dat deze namens hem is afgegeven in zijn rol als teamarts van G. Dat de verwijzing bewust buiten het medisch dossier is gehouden is niet gebleken.

5.7    Klachtonderdeel a) is daarmee ongegrond.  

Klachtonderdeel b) delen van informatie die niet op juiste wijze is verkregen

5.8     Klaagster heeft er in dit verband op gewezen dat verwezen is naar informatie van het I en dat de huisarts daar geen toegang toe zou moeten hebben vanwege het ontbreken van een behandelrelatie. De huisarts had deze informatie volgens klaagster dus ook zeker niet mogen delen. De huisarts heeft aangevoerd dat de informatie van het I onderdeel was van het bij de woonvoorziening aanwezige dossier en dat de huisarts hier als teamarts toegang toe had.

5.9     Het college overweegt dat cliënte was geplaatst binnen de woonzorgvoorziening omdat vanwege de bij haar bestaande problematiek VG-zorg het beste aansloot bij haar basisbehoeftes. Vanwege de plaatsing in de woonzorgvoorziening raakte de huisarts als teamarts betrokken bij de zorg aan cliënte, voor zover deze betrekking had op de problematiek die maakte dat zij bij de woonvoorziening was geplaatst. Dat betekent dat de huisarts als teamarts toegang had tot informatie uit het dossier van cliënte, waaronder de I-rapportage. Dat in de verwijzing door de huisarts is gerefereerd aan de conclusies uit het I-rapport is niet onzorgvuldig. Met deze informatie werd namelijk uitgelegd waarom VG-zorg ondanks haar gemiddelde intelligentie toch het beste aansloot bij de behoefte van cliënte.

5.10     Klachtonderdeel b) is ongegrond.

Klachtonderdeel c) valse/misleidende inhoud

5.11     Klaagster meent dat cruciale GGZ-informatie en door de psychiater afgewezen verzoeken om een gedwongen opname in het kader van de Wvggz zijn weggelaten en wel ten onrechte is verwezen naar VG-zorg en het I. Daarmee is het onterecht toepassen van onvrijwillige zorg gefaciliteerd, aldus klaagster. De huisarts voert aan dat hij bij het afgeven van de verwijsbrief uitging van vrijwillige zorg en dat hij in de verwijzing geen informatie heeft gegeven die niet klopt.

5.12     Het college is van oordeel dat van een valse of misleidende inhoud van de verwijzing geen sprake is. De huisarts mocht volstaan met het geven van informatie over de problematiek van cliënte en een toelichting voor de omstandigheid dat cliënte was geplaatst binnen de VG-sector. Dat cliënte daarnaast nog onder behandeling was bij H en dat vanuit H een gedwongen opname onder de Wvggz niet werd ondersteund, hoefde door de huisarts niet te worden vermeld. De huisarts mocht er namelijk van uitgaan dat de verwijzing geen betrekking had op een gedwongen opname of onvrijwillige zorg, maar een vrijwillige opname betrof. Van het verwijtbaar op het verkeerde been zetten van F is dan ook geen sprake. Overigens verzette H zich ook niet tegen een vrijwillige opname, zoals blijkt uit de door H gemaakte notitie van het contact op 24 mei 2024.

5.13     Anders dan klaagster is het college van oordeel dat de (inhoud van de) verwijzing geen grondslag bood voor onvrijwillige zorg op grond van de Wzd. Met de verwijzing door de huisarts was namelijk niet voldaan aan de in de Wzd opgenomen voorwaarden voor toepassing van onvrijwillige zorg. Dat F (kennelijk) in de veronderstelling verkeerde dat dit wel zo was, kan de huisarts niet worden verweten. De huisarts mocht er immers van uit gaan dat F als aanbieder van VG-zorg op de hoogte was van de voor het toepassen van onvrijwillige zorg onder de Wzd geldende voorwaarden.

5.14     Klachtonderdeel c) is ongegrond.

Klachtonderdeel d) niet een ter zake kundige arts

5.15      Dit klachtonderdeel gaat uit van de veronderstelling dat het namens de huisarts ondertekende schrijven van 24 mei 2024 een verklaring is in de zin van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, Wzd. Zoals hiervoor onder 5.4 is overwogen is daarvan geen sprake, maar is het schrijven van 24 mei 2024 een verwijzing. De vraag of de huisarts een ter zake kundige arts was als bedoeld in voornoemd artikellid is dan ook niet relevant. Het college overweegt nog dat de huisarts als teamarts binnen de instelling wel bevoegd was een verwijzing van cliënte naar F af te geven.

5.16     Klachtonderdeel d) is daarmee ongegrond.

Slotsom

5.17     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Kostenveroordeling

5.18     Klaagster heeft verzocht de huisarts te veroordelen in de kosten (reiskosten) die klaagster heeft gemaakt in deze procedure. Een kostenveroordeling is alleen mogelijk als het college een klacht (gedeeltelijk) gegrond verklaart en een maatregel oplegt. Omdat de klacht ongegrond zal worden verklaard zal het verzoek om een proceskostenveroordeling niet worden toegewezen.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart alle onderdelen van de klacht ongegrond;
• wijst het verzoek om een proceskostenveroordeling af.

Deze beslissing is gegeven door Th.A. Wiersma, voorzitter, M.H. Erich, lid-jurist,
R.J. Wolters, H.M. Kole en J. Schuur, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 22 mei 2026 .

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.