ECLI:NL:TGZRZWO:2026:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:67
Datum uitspraak:	08-05-2026
Datum publicatie:	08-05-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9017
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een ambulanceverpleegkundige die betrokken is geweest bij de zorg aan klager die op straat was gevallen. Klager verwijt de verpleegkundige dat zij ten onrechte uit is gegaan van dronkenschap en de mogelijkheid van neurologische problemen niet heeft uitgevraagd/onderzocht. Het college heeft geen contact kunnen krijgen met de verpleegkundige en er is geen verweer gevoerd. Anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat onjuiste informatie is vastgelegd in het ritformulier.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 8 mei 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

gemachtigde: mr. K. Croezen, werkzaam in Groningen,

tegen

C,

verpleegkundige,

destijds werkzaam in D,

beklaagde, hierna ook: de verpleegkundige.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Beklaagde is als ambulanceverpleegkundige betrokken geweest bij de zorg aan klager die op straat was gevallen. De verpleegkundige concludeerde na anamnese en onderzoek dat klager ogenschijnlijk erg dronken was en dat er behalve een schaafwond op wang en voorhoofd geen andere verwondingen waren. Klager is na verzorging ter plaatse door het ambulancepersoneel in de auto van zijn partner geholpen. Klager verwijt de verpleegkundige – kort gezegd – dat zij ten onrechte is uitgegaan van dronkenschap en de mogelijkheid van neurologische problemen niet heeft uitgevraagd/onderzocht. Het college heeft geen contact kunnen krijgen met beklaagde en er is geen verweer gevoerd.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 11 september 2025.

2.2     Bij brief van 17 oktober 2025 aan het laatst bekende (buitenlandse) adres van de verpleegkundige heeft het college de verpleegkundige verzocht verweer te voeren. Omdat uit de track & trace bleek dat het poststuk niet was ontvangen is het verzoek om verweer te voeren op 7 november 2025 opnieuw verstuurd naar het adres van de (laatst bekende) werkgever van de verpleegkundige. Op 23 november 2025 heeft de voormalig werkgever van de verpleegkundige telefonisch laten weten dat de verpleegkundige niet meer in dienst was en dat er geen adresgegevens van de verpleegkundige bekend waren. Op
26 november 2025 is nogmaals een verzoek om verweer gestuurd naar het bekende adres van de verpleegkundige in het buitenland. In de periode hierna is meermaals tevergeefs geprobeerd de verpleegkundige te bereiken via het bij het BIG-register van haar bekende telefoonnummer. De secretaris heeft op 9 januari 2026 een sms naar het bekende telefoonnummer gestuurd met de mededeling dat het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg probeerde de verpleegkundige te bereiken en het verzoek om terug te bellen. Hierop is geen reactie gekomen.

2.3     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 27 maart 2026. Klager is verschenen. Hij werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Beklaagde was afwezig. Klager en zijn gemachtigde hebben het standpunt van klager mondeling toegelicht.
 

3. De feiten
 

3.1       Klager, geboren in 1967, kwam in de middag van 16 juli 2022 ten val, waarop door een voorbijganger 112 werd gebeld.

3.2       Op het ritformulier staat over de melding:

“50 jaar oud, Man, Bij kennis, Ademt. Bewusteloos/Flauwvallen (bijna) Code 31D4 Verminderd bewustzijn (niet helemaal wakker) Verklaring melder: MAN IS FLAUWVALLEN WEL AH Het is niet bekend of hij een voorgeschiedenis met hartproblemen heeft. Hij ademt niet volledig normaal. Hij is niet helemaal wakker (reageert niet normaal). Zijn huidskleur verandert niet.”

3.3       De verpleegkundige noteerde:

“Dhr heeft tijdens het billiard spelen teveel beer genuttigt. Op weg naar de auto (!!!) ten val gekomen, was niet meer in staat om uit eigen kracht op te staan. Omstanders hebben 112 gebeld. Bij aankomst Ambu ligt dhr nog steeds op de grond. Heeft een schaafwond op zijn wang en op zijn voorhoofd. Geen andere verwondingen. Dhr. is ogenschijnlijk heel erg dronken. Behalve het verzorgen van de wondjes, geen andere Ambulance indicatie kunnen vinden. Dhr is ABCD stabiel en goed aanspreekbaar/georienteerd., Echtgenote gebeld. Zij was niet verbaasd over dit verhaal, dit blijkt vaker voor te komen als dhr drinkt. Mw is gelijk in eigen auto gestapt om dhr op te halen., nog even geholpen om dhr in de auto te zetten”

3.4       Op het ritformulier is verder onder meer aangegeven dat een top tot teen onderzoek werd verricht en geen afwijkingen werden geconstateerd.

3.5       In het ritformulier staat bij de metingen om 17:17:15 een hartfrequentie van 38.

3.6       De volgende dag werd klager gezien door de huisarts (huisbezoek) omdat hij niet normaal kon lopen en armen en benen niet goed kon bewegen. De huisarts verwees klager voor een beoordeling naar de SEH. Uit een MRI-CWK bleek een pre-existent nauw cervicaal kanaal met kanaalstenose. Uit een CT-CWK bleek geen aanwijzing voor een fractuur. Dezelfde dag nog (17 juli 2022) vond een cervicale laminectomie C4 t/m partieel C7 plaats.
 

4. De klacht
 

4.1     Klager verwijt de verpleegkundige dat zij:

1. onvoldoende anamnese heeft afgenomen (door klager te beoordelen als “heel erg dronken”, zonder objectieve bevestiging van alcoholgebruik en zonder verdere differentiaaldiagnostiek. Er is niet doorgevraagd naar mogelijke neurologische klachten, ondanks duidelijke signalen van uitval);
2. onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht; een hartslag van 38 heeft genoteerd zonder hercontrole of actie;
3. onjuiste informatie heeft vastgelegd in het ritformulier; de partner van klaagster heeft nooit verklaard dat deze situatie vaker voorkwam, de observatie dat er geen afwijkingen aan arm- en beenfunctie waren is onjuist volgens verklaringen van omstanders en het medisch dossier;
4. onvoldoende heeft gehandeld volgens de richtlijn “acute traumatische wervelletsels”; aanwezige criteria voor nader onderzoek en beeldvorming zijn genegeerd en de verpleegkundige heeft nagelaten klager te immobiliseren of door te verwijzen. 

4.2     Het college heeft geen contact kunnen krijgen met de verpleegkundigde. Het klaagschrift is telkens retour ontvangen en beklaagde is (dus) niet op de hoogte van de inhoud van de klacht en zij heeft geen verweer gevoerd.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2     Het college overweegt over de verschillende klachtonderdelen het volgende.

Klachtonderdeel a) anamnese

5.3     De verpleegkundige heeft op het ritformulier afdoende genoteerd wat er was gebeurd. Uit het ritformulier blijkt dat de verpleegkundige ook, zoals gebruikelijk, gevraagd heeft naar de medische voorgeschiedenis en medicijngebruik. Daarnaast blijkt uit het ritformulier dat top tot teen onderzoek is gedaan, waarbij ook de armen en benen van klager zijn gecontroleerd en dat daarbij geen afwijkingen zijn geconstateerd. Ook werd de neurologische status beoordeeld door middel van de EMV, waarbij geen afwijkingen werden vastgesteld. Ook de glucosespiegel en de pupillen vertoonden geen afwijkingen. Naar het oordeel van het college heeft de verpleegkundige hiermee voldoende onderzoek gedaan naar  afwijkingen of mogelijke diagnoses die zouden moeten leiden tot nader onderzoek in het ziekenhuis. Wel is het college van oordeel dat van de verpleegkundige beter had kunnen omschrijven waar zij haar waarneming dat klager “ogenschijnlijk erg dronken was” op baseerde. Dat zij dit niet heeft gedaan is echter onvoldoende voor de conclusie dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Hierbij is mede van belang dat moet worden geconcludeerd dat er ondanks de – niet nader toegelichte - interpretatie van de verpleegkundige voldoende oog is geweest voor differentiaaldiagnostiek.

5.4     Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel a) ongegrond is.

Klachtonderdelen b) lichamelijk onderzoek/hartfrequentie en d) richtlijn acuut wervelletsel

5.5     Klager is tijdens de zorgverlening ter plaatse aangesloten geweest op een monitor. In deze periode is de hartfrequentie zichtbaar op de monitor. De genoteerde hartslag van 38 is een (automatisch) op het ritformulier weergegeven eenmalige meting. Of sprake was van een mismeting, een eenmalige lage hartfrequentie of een continue lage hartfrequentie, kan niet worden vastgesteld. Dat betekent dat het college niet kan vaststellen of de verpleegkundige uitging van de genoteerde lage hartslag of van een op de monitor zichtbare “normale” hartslag. Dat betekent dat op basis van de eenmalig genoteerde meting niet kan worden geconcludeerd dat de verpleegkundige hercontrole had moeten uitvoeren of actie had moeten ondernemen. Daarbij is nog van belang dat de overige bevindingen zoals deze blijken uit de notities geen aanleiding gaven voor een vermoeden van problemen met het hart. Uit wat hiervoor onder 5.3 is overwogen volgt dat ook verder voldoende lichamelijk onderzoek is verricht.

5.6     Dat betekent dat klachtonderdeel b) ongegrond is.

5.7     Gezien het ongevalsmechanisme (val tijdens het lopen) was van een hoog energetisch trauma geen sprake. Daarnaast heeft bij de zorgverlening aan klager top tot teen onderzoek plaatsgevonden. Hierbij werden geen afwijkingen geconstateerd aan nek, CWK, armen en benen. Ook verder werden bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen aangetroffen, behalve een schaafwond op het gezicht. Er was ook geen (afleidend) letsel aanwezig waardoor trauma van de wervelkolom gemist kon worden. Voor immobilisatie van de wervelkolom was dan ook geen aanleiding. Evenmin gaven de uitkomsten van de gedane onderzoeken aanleiding klager voor nader onderzoek mee te nemen naar het ziekenhuis.

5.8
Dat betekent dat klachtonderdeel d) ongegrond is. Klachtonderdeel c) vastgelegde informatie in het ritformulier

5.9     Het college stelt voorop dat in beginsel wordt uitgegaan van de juistheid van de weergave in het patiëntendossier (in dit geval het ritformulier). In dit geval is er geen aanleiding om van dit uitgangspunt af te wijken. De door de verpleegkundige gemaakte notitie van de uitlating van de partner van klager is concreet en specifiek. Er is geen aanleiding te veronderstellen dat de verpleegkundige dit zou noteren als zij het door de partner gezegde niet op die manier had begrepen. In de door klager overgelegde verklaring van de partner staat overigens ook niet dat zij geen opmerking met een dergelijke strekking heeft gemaakt.

5.10     Er is evenmin geen reden voor twijfel aan de juistheid van de notities naar aanleiding van het top tot teen onderzoek en de conclusie dat daarbij geen afwijkingen waren geconstateerd. De door de omstander afgegeven verklaring, waarin deze schrijft dat hij “wel meteen [zag] dat meneer er erg raar en vreemd bij lag” en dat “het leek alsof zijn armen en benen verlamd waren”, is achteraf opgesteld met de kennis van de ontwikkelingen na de zorgverlening door de verpleegkundige. Daarbij komt dat de verklaring een beschrijving is van hoe deze omstander klager aantrof direct na zijn val. De omstander is volgens zijn verklaring daarna weer zijn tuin in gegaan omdat er voldoende mensen bij het incident waren. Wat de omstander van het onderzoek door de verpleegkundige heeft gezien, is dan ook onduidelijk. Ook de verklaring van de partner is achteraf opgesteld en geeft onvoldoende inzicht in de door de verpleegkundige uitgevoerde onderzoeken en de juistheid van de daarvan genoteerde bevindingen. Klager zelf weet zich de onderzoeken niet meer te herinneren, behalve dat er volgens hem weinig onderzoek is geweest. Ook de omstandigheid dat later in het ziekenhuis is vastgesteld dat sprake was van een pre-existent nauw cervicaal kanaal met kanaalstenose, kan niet tot het oordeel leiden dat de waarnemingen van de verpleegkundige niet kónden kloppen. Dat het bestaande nauwe cervicaal kanaal met kanaalstenose al op het moment van de zorgverlening door de verpleegkundige tot ernstige uitval moet hebben geleid is namelijk niet vast te stellen.

5.11     Uit het voorgaande volgt dat het college niet heeft kunnen vaststellen dat de verpleegkundige onjuiste informatie heeft vastgelegd in het ritformulier. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van de verpleegkundige, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het ritformulier staat een onjuiste weergave is van de door de verpleegkundige uitgevoerde onderzoeken en haar bevindingen daarbij.

5.12     Klachtonderdeel c) is daarmee eveneens ongegrond.

Slotsom

5.13     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.  

Deze beslissing is gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist,
R. Broeren-Woudstra, S. Geul en B. Nijhuis-Prigge, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 8 mei 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.