ECLI:NL:TGZRZWO:2026:66 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8626

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:66
Datum uitspraak:	01-05-2026
Datum publicatie:	01-05-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8626
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de radioloog dat hij de röntgenfoto van de bekken en de heupen van haar moeder (patiënte) verkeerd heeft beoordeeld, omdat hij een duidelijk zichtbare metastase heeft gemist waardoor kostbare tijd in haar behandeling verloren is gegaan en een immuuntherapie niet meer mogelijk was. Gelet op de (beperkte) informatie die de radioloog had en de beperkte zichtbaarheid van de afwijking van het botweefsel in de rechterheup, acht het college het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de radioloog die niet heeft waargenomen. Klacht is ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 1 mei 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

radioloog,

destijds werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de radioloog,

gemachtigde: mr. drs. Y.Y.J.M. Bonnet, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster verwijt de radioloog dat hij een röntgenfoto van het bekken en de heupen van haar moeder (hierna: patiënte) verkeerd heeft beoordeeld, omdat hij een duidelijk zichtbare metastase heeft gemist waardoor kostbare tijd in haar behandeling verloren is gegaan en immuuntherapie niet meer mogelijk was.
 

1.2     De radioloog betreurt de gang van zaken maar meent dat hem niet tuchtrechtelijk kan worden verweten dat hij de metastase niet heeft gezien.
 

1.3     Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 juni 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het digitale bestand van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 30 september 2025.

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 20 maart 2026. Klaagster is met haar vader verschenen. De radioloog is met zijn gemachtigde ook verschenen. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht en vragen van het college beantwoord. Klaagster heeft een pleitnotitie voorgelezen en aan het college overhandigd.
 

3. De feiten
 

3.1       Vanaf 1993 tot 1 juli 2024 is de radioloog als zodanig werkzaam geweest, laatstelijk bij het E. De radioloog is sindsdien gepensioneerd maar hij is nog wel BIG-geregistreerd.
 

3.2       Vanwege pijnklachten aan de binnenzijde van het rechterbovenbeen en lies is patiënte door de huisarts verwezen naar het E voor nader onderzoek.

3.3       Op 9 oktober 2023 heeft de radioloog op basis van een echografie (van de onderste extremiteit rechts) het volgende geconcludeerd:

“Aan huid en subcutis geen afwijking. Geen lymfadenopathie.

Normale vaatstructuren.

Geen aanwijzingen voor hernia inguinalis.

Geen cyste of solide massa, geen hydradenitis of abces.

Normale spieren en pezen en overige weke delen.

Geen verklaring voor klachten.”

3.4       Op 23 oktober 2023 ontving de radioloog een aanvraag van de (waarnemend) huisarts van patiënte voor de beoordeling van een röntgenfoto van het bekken en de heupen. Op het aanvraagformulier staat als reden van de aanvraag vermeld: “artrose? botkanker? botontsteking?” Bij anamnese staat vermeld: “sinds maart pijn heup, perineum, bovenbeen klachten. Vader botkanker 49jr leeftijd”.

3.5      Op dezelfde dag heeft de radioloog zijn bevindingen aan de huisarts gerapporteerd:

“Bekken en heupen:

Licht kalkarm skelet. Symmetrisch bekken.

Normale begrenzing SI gewricht.

Lichte sclerose acetabulum beiderzijds, anderszins normale begrenzing van de heupen.

Geen aanwijzingen voor skeletmetastasering.”

3.6      Patiënte is vervolgens doorverwezen naar de afdeling Neurologie. Op basis van een MRI-scan van de bekken rechts heeft een andere radioloog op 15 december 2023 als volgt geconcludeerd:

“Rechts ter plaatse van het os ischii en lateraal juist dorsaal van het acetabulum aantasting van het bot met gelobde tumormassa zie voor afmeting hierboven waarbij de over structuren worden verplaatst, geen evidente verdenking voor invasie. Wel door verplaatsing infiltratie dan wel oedeem ter plaatse van de spieren. Differentiaaldiagnostisch wordt in eerste instantie gedacht aan een metastasen bij melanoom maar een eventuele andere weke delen massa zoals een sarcoom kan niet worden uitgesloten.

Beenmergoedeem en fractuur rechts ramus os pubis superior juist mediaal van het acetabulum mogelijke pathologie is echter geen evidente tekenen van weke delen tumor weefsel zie boven.

Prominente lymfenoduli voornamelijk links inguinaal met enog infiltratie rondom passend bij enige activiteit.”

3.7      Op 2 januari 2024 is bij patiënte de diagnose botmetastasen bekken/scapula gesteld.

3.8      Op 3 januari 2024 heeft de radioloog op verzoek van klaagster een herbeoordeling van de röntgenfoto gedaan. In een addendum bij zijn eerdere beoordeling van 23 oktober 2023 heeft de radioloog het volgende genoteerd:

“Lytisch aspect ramus inferior os pubis rechts met lokale aantasting cortex, suspect voor metastase.”

3.9       Op 9 januari 2024 is patiënte naar het F verwezen voor verdere analyse en behandeling op korte termijn.

3.10      Omdat sprake was van een stadium IV melanoom met uitzaaiing, waarbij geen curatieve opties meer mogelijk waren, is besloten tot palliatieve bestraling. Vanwege de snelle achteruitgang van patiënte, is daarvan later afgezien.

3.11     Op 23 januari 2024 heeft patiënte bij het E een klacht tegen de radioloog ingediend en het E aansprakelijk gesteld voor de (im)materiële schade die zij stelt te hebben geleden als gevolg van het handelen/nalaten van de radioloog. Het E heeft aansprakelijkheid erkend.

3.12     Op 30 januari 2024 is patiënte overleden.

4. De klacht en de reactie van de radioloog
 

4.1     Klaagster verwijt de radioloog dat hij de CT-scan (bedoeld wordt: röntgenfoto) van het bekken en de heupen van patiënte verkeerd heeft beoordeeld, omdat hij een duidelijk zichtbare metastase niet heeft gerapporteerd, terwijl er sprake was van een lokaal verwijderd melanoom in de medische voorgeschiedenis van patiënte.

4.2     De radioloog voert als verweer dat bij zijn beoordeling van de röntgenfoto de relevante klinische context ontbrak. Daarbij verwijst hij naar de Leidraad Radiologische verslaglegging van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) waarin onder meer het volgende is opgenomen: “Een duidelijke vraagstelling en een korte samenvatting van de relevante klinische context zijn van groot belang om de uitvoering en interpretatie van het gevraagde onderzoek in de juiste klinische context te kunnen doen”. Dat bij patiënte in het verleden lokaal een melanoom was verwijderd, was de radioloog niet bekend. Ook wijst de radioloog erop dat uit onderzoek blijkt dat “fouten” of gemiste diagnoses in de radiologie relatief vaak voorkomen. Daarnaast wijst hij op het in de zorg voorkomende fenomeen “hindsight bias”. Volgens de radioloog kan hij niet verantwoordelijk worden gehouden voor de vertraagde of onjuiste diagnose en de gevolgschade. De radioloog heeft het college primair verzocht de klacht ongegrond te verklaren en subsidiair, bij gegrondverklaring van de klacht, geen maatregel op te leggen.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     Het is verdrietig dat patiënte door het ziekteverloop veel heeft geleden en uiteindelijk is overleden. Begrijpelijk is dat dit emotioneel ook zwaar is (geweest) voor klaagster en haar vader. Dat neemt niet weg dat het college in deze tuchtzaak moet beoordelen of de radioloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. Dit is een zakelijke toetsing. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende radioloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de destijds voor de radioloog geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden, in het bijzonder de Leidraad Radiologische verslaglegging van de NVvR uit 2021, en met de informatie waarover de radioloog ten tijde van het gewraakte handelen of nalaten beschikte of kon beschikken. Verder geldt als uitgangspunt dat het gevolg van het handelen van de radioloog bij de beoordeling buiten beschouwing blijft.

5.2     De kern van de klacht is dat de radioloog onvoldoende (zorgvuldig) onderzoek heeft verricht, gelet op de gegevens die hem ter beschikking stonden, zodat het verwijtbaar is dat hij op de röntgenfoto van 23 oktober 2023 van het bekken en de heupen van patiënte de metastase niet heeft gezien.

5.3     Het college overweegt dat het missen van een afwijking op een röntgenfoto niet zonder meer tuchtrechtelijk verwijtbaar is. De klacht is pas gegrond als komt vast te staan dat de wijze waarop de radioloog de röntgenfoto heeft beoordeeld in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame radioloog mag worden verwacht. Daarbij is bepalend of de interpretatie van de beelden op de röntgenfoto en de verslaglegging daarvan door de radioloog op dat moment verdedigbaar was en niet of het met de wetenschap van achteraf beter of anders had gekund.

5.4     De radioloog is door de (waarnemend) huisarts van patiënte gevraagd om een röntgenfoto van 23 oktober 2023 van het bekken en de heupen van patiënte te beoordelen. Uit het aanvraagformulier blijkt dat de vraagstelling van de huisarts gericht was op mogelijk artrose dan wel botkanker of botontsteking.

5.5     In het verweerschrift en tijdens de zitting heeft de radioloog zijn werkwijze toegelicht. Hij beoordeelt de röntgenfoto volgens een vast patroon, conform de geldende richtlijnen. Allereerst controleert hij of de aanvraaggegevens bij de foto horen. Vervolgens beoordeelt hij systematisch alle (bot)structuren, contouren en anatomie. Zijn bevindingen beschrijft hij in een verslag. De radioloog erkent dat hij ten aanzien van patiënte een onjuiste diagnose heeft gesteld maar daaraan is volgens hem mede debet dat bij zijn beoordeling van de röntgenfoto de relevante klinische context ontbrak. Ook wijst de radioloog erop dat uit verschillende studies is gebleken dat fouten of gemiste diagnoses in de radiologie relatief vaak voorkomen.

5.6     Klaagster verwijt de radioloog dat hij onvoldoende onderzoek heeft verricht gelet op de inhoud van het medisch dossier en de kennis die hij op grond daarvan had of behoorde te hebben. Hoewel in de aanvraag van de huisarts niet is verwezen naar de lokaal verwijderde melanoom in de medische voorgeschiedenis van patiënte, was de aanvraag wel heel duidelijk en specifiek. Daarbij wijst klaagster erop dat de huisarts specifiek heeft gevraagd om te kijken naar botkanker en dat zij hierbij heeft verwezen naar kanker in de familiaire voorgeschiedenis. Klaagster stelt dat van een bekwame radioloog dan mag worden verwacht dat hij de röntgenfoto met de grootste zorgvuldigheid bekijkt en alert is op botmetastasen. Dat patiënte zeven jaar daarvoor een lokaal verwijderd melanoom heeft gehad, zou aan de vraagstelling niet veel hebben toegevoegd. De radioloog had namelijk maar één taak: afwijkingen in de botstructuren opsporen en die afwijkingen waren in dit geval niet te missen. Het botweefsel in het rechter schaambeen was afgebroken en plaatselijk zelfs geheel verdwenen. Van de radioloog, die zeer ervaren is, mag worden verwacht dat hij dergelijke afwijkingen waarneemt, aldus klaagster.

5.7     Het college overweegt dat radiologen in beginsel reactief handelen op basis van de aanvraag en de daarin genoemde informatie. De vraag is of de radioloog de röntgenfoto voldoende zorgvuldig heeft beoordeeld. Had hij op het beeld van 23 oktober 2023 in redelijkheid een metastase moeten zien? Het college oordeelt van niet. Daarvoor is mede redengevend dat de aanvraag niet volledig is geweest. Zo is daarin niet vermeld om welke heup het gaat. Evenmin is aangegeven dat patiënte bekend was met een lokaal verwijderde melanoom. Voorts was de eerdere echografie van patiënte, die de radioloog op 9 oktober 2023 heeft beoordeeld, ook niet richtinggevend voor de mogelijkheid van een metastase. De vraagstelling was toen gericht op hidradenitis of abces. De (latere) vraagstelling van 23 oktober 2023 is beantwoord. De radioloog heeft onder meer geconcludeerd dat er “geen aanwijzingen voor skeletmetastasering” zijn. Ook bij een zorgvuldige beoordeling kan het helaas voorkomen dat een radioloog niet alle afwijkingen waarneemt, zoals ook blijkt uit de door de radioloog aangehaalde studies. De gemiste metastase bleek achteraf zichtbaar, nadat deze bij de MRI-scan van december 2023 was vastgesteld, en had ook op 23 oktober 2023 gezien kunnen worden. De afwijking was in december 2023 echter wel duidelijker zichtbaar. Retrospectief, dus met de wetenschap van achteraf, is het eenvoudiger om alsnog de kleine – en eerder gemiste – afwijking terug te zien op de beelden van de eerdere beoordeling. Het college is van oordeel dat een redelijk bekwame en redelijk handelende radioloog de metastase eveneens kon hebben gemist, gelet op de beperkte omvang en daardoor beperkte zichtbaarheid daarvan. Daarbij is het college zich ervan bewust dat eerdere ontdekking van de metastase de behandeling van patiënte mogelijk anders had gemaakt. De toetsing van het handelen van de radioloog moet evenwel plaatsvinden in het licht van wat hem op 23 oktober 2023 bekend was en bekend kon zijn. Gelet op de (beperkte) informatie die de radioloog had en de beperkte zichtbaarheid van de afwijking van het botweefsel in de rechterheup, acht het college het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de radioloog die niet heeft waargenomen.

Slotsom
5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door Th.A. Wiersma, voorzitter, H.C.B. van der Meer, lid-jurist,
M. Kraai, B.A.A.M. van Hasselt en M.A.J. Meier, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

P. van der Stroom, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 mei 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.