ECLI:NL:TGZRZWO:2026:65 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9016

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:65
Datum uitspraak:	01-05-2026
Datum publicatie:	01-05-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9016
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	“Kennelijk ongegronde klacht van nabestaande over de behandeling van een patiënt door verweerder. Patiënt werd twee maal gezien wegens pijn op de borst en overleed enkele maanden later aan de gevolgen van een hartstilstand. Geen aanwijzingen dat bloeddrukmeting onzorgvuldig is geweest. Spoedverwijzing lag niet in de rede.”

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 1 mei 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

arts,

destijds werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     Klaagster is de nabestaande van E, hierna te noemen: patiënt. Patiënt werd in januari 2025 tweemaal door de arts gezien wegens pijn op de borst. Op 28 maart 2025 overleed patiënt aan de gevolgen van een hartstilstand. Klaagster verwijt de arts dat hij een ongepast gesprek over politiek heeft gevoerd in de spreekkamer, onzorgvuldigheid bij het meten van de bloeddruk en het handelen in strijd met de professionele standaard door onjuiste risicobeoordeling, het stellen van een onjuiste diagnose en door niet te verwijzen naar het ziekenhuis ondanks een evidente spoedindicatie.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 18 september 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 24 november 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 2 februari 2026;
• de op 17 februari 2026 ontvangen reactie van klaagster op het proces-verbaal.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Patiënt, geboren in 1957, was bij leven de echtgenoot van klaagster. Op 22 januari 2025 meldde patiënt zich op het spreekuur van de arts die op dat moment in opleiding was tot huisarts. De arts stond in die periode onder supervisie van praktijkhoudend huisarts F.

3.2       Tijdens het spreekuur vertelde patiënt aan de arts dat hij sinds een week last had van continue pijn op de borst en dat er geen relatie was met inspanning. De pijn zat op één plek en was pijnlijk bij drukken. De klachten waren begonnen na het starten van een antibioticakuur na een tandheelkundige ingreep in de week daarvoor. Patiënt had de nacht voor het spreekuurbezoek erge klachten gehad, die afnamen na het nemen van ibuprofen. Patiënt was niet ziek, had geen koorts en geen dyspnoe. Er was geen uitstraling en er waren geen vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid en braken. De week ervoor was patiënt gestopt met medicatie (onder meer amlodipine en hydrochloorthiazide) vanwege maagzuurklachten. De arts deed lichamelijk onderzoek, waaronder het meten van de saturatie, pols en bloeddruk en het beluisteren van de longen en het hart en noteerde daarvan onder meer een bloeddruk van 203/104 mmHg. Een door de arts gemaakte ECG gaf geen aanwijzingen voor ischemie of ritmestoornissen. Met uitzondering van de hoge bloeddruk stelde de arts naar aanleiding van de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vast. De arts heeft zijn bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, evenals het ECG, aan de supervisor voorgelegd. Zij bespraken dat de klachten mogelijk waren gerelateerd aan de spier (tendomyogeen) of het kraakbeen (syndroom van Tietze).

3.3       In het dossier noteerde de arts:

“Aspecifieke POB DD tendomyogeen DD Tietze, geen aanw voor acute pathologie

Hervatten eigen medicatie gezien hoge bloeddruk en over 5 dagen revisie

Bij toename POB met uitstraling en/of vegetatieve verschijnselen 112 bellen

PM op SU van cardioloog (…)”

3.4       Overeenkomstig de gemaakte afspraak kwam patiënt op 27 januari 2025 weer op het spreekuur van de arts. De klachten waren volgens de patiënt na het stoppen van de antibioticakuur snel verdwenen en hij was inmiddels klachtenvrij. Patiënt was weer gestart met de bloeddrukverlagende medicatie. Patiënt had thuis een aantal bloeddrukmetingen gedaan. De op het spreekuur van 27 januari 2025 gedane meting was 190/102 mmHg en was daarmee significant hoger dan de thuismetingen. De arts noteerde:

“Klachtenvrij en thuismetingen RR zijn acceptabel derhalve expectatief

iom pt besloten om afspraak SU cardioloog (…) in te plannen in (…) vanwege hoog cardiovasculair risico profiel en eventueel analyse daarvoor” 

3.5       Een afspraak bij de cardioloog werd gepland op 24 februari 2025.

3.6       De arts is hierna niet meer betrokken geweest bij de zorg aan patiënt.

3.7       Op 25 februari 2025 werd patiënt nog gezien door de eigen huisarts en volgde een korte opname via de SEH. Op 20 maart 2025 kreeg patiënt thuis een hartstilstand. Na langdurige reanimatie werd patiënt opgenomen op de intensive care waar hij op 28 maart 2025 overleed.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klaagster verwijt de arts dat hij:

1. een ongewenst en ongepast gesprek over politiek heeft gevoerd in de spreekkamer;
2. bloeddrukwaarden onzorgvuldig heeft gemeten en geïnterpreteerd door weg te lopen tijdens de meting;
3. heeft gehandeld in strijd met de professionele standaard voor huisartsen door een onjuiste risicobeoordeling en het stellen van foutieve diagnoses en door niet te verwijzen naar het ziekenhuis ondanks een evidente spoedindicatie.
    

4.2     De arts voert aan dat hij zich niet kan herinneren een gesprek over politiek te hebben gevoerd. De arts streeft ernaar in de spreekkamer politiek inhoudelijke onderwerpen te vermijden. Mocht er onverhoopt een politiek gerelateerd onderwerp ter sprake zijn gekomen, dan zal dit hooguit in het kader van “small talk” zijn geweest. De bloeddrukmeting is niet onzorgvuldig geweest. De meting is verricht met een automatische, gecertificeerde bloeddrukmeter. Enige afstand is gangbaar. Ten aanzien van de diagnose licht de arts toe dat gezien de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het ECG en het ontbreken van aanwijzingen voor acute pathologie de differentiaaldiagnoses tendomyogeen en het syndroom van Tietze konden worden gehanteerd als mogelijke oorzaak van de klachten.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Ten aanzien van klachtonderdeel a (inhoud gesprek spreekkamer)

5.2     Partijen geven verschillende lezingen over het gesprek in de spreekkamer. Om te kunnen oordelen of de arts redelijk bekwaam en redelijk heeft gehandeld moeten de feiten vaststaan. Het college kan in dit geval niet vaststellen dat de arts tegen patiënt de dingen heeft gezegd die klaagster hem verwijt. De verklaringen van klaagster en die van de arts staan daarin tegenover elkaar. Het college overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen over de feiten die aan een (onderdeel van de) klacht ten grondslag liggen, uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, die klacht dan wel dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond kan worden verklaard. Dit berust er niet op dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan het woord van de arts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is. Dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. In deze zaak is dat niet vast te stellen. Dit betekent dat klachtonderdeel a, door het ontbreken van een vaststaande feitelijke grondslag, kennelijk ongegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel b (bloeddrukmeting)

5.3     Het college stelt vast dat er geen aanwijzingen zijn dat de bloeddrukmeting onzorgvuldig is geweest. De meting is gedaan met een automatische, gecertificeerde bloeddrukmeter, waarbij directe nabijheid van de arts niet nodig is. De meting is in het dossier vastgelegd. Klachtonderdeel b is daarmee kennelijk ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel c (professionele standaard)

5.4     Het college beoordeelt het handelen van de arts naar de richtlijnen (NHG-standaard Acuut coronair syndroom en NHG-standaard Stabiele angina pectoris) die in de praktijk gehanteerd worden om te beoordelen of bij het eerste of tweede consult van de patiënt een spoedverwijzing naar het ziekenhuis had moeten plaatsvinden. Het college oordeelt dat een spoedverwijzing niet in de rede lag vanwege de afwezigheid van aanwijzingen voor een acuut coronair syndroom. De arts heeft toegelicht welke afwegingen – in overleg met zijn supervisor – hij in dit verband heeft gemaakt. De arts heeft bij het verdere verloop van de behandeling ook geen actieve rol meer gehad. Klachtonderdeel c is kennelijk ongegrond.

Slotsom

5.5     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat op alle onderdelen de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 1 mei 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter, H.M. Kole en

R.J. Wolters, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.