ECLI:NL:TGZRZWO:2026:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8656

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:61
Datum uitspraak:	23-04-2026
Datum publicatie:	24-04-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8656
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht van een nabestaande tegen een verpleegkundige. De (wijk)verpleegkundige is in de nacht voorafgaand aan het overlijden bij patiënte geweest op verzoek van klager, wegens buikpijn. De verpleegkundige is kort bij patiënte geweest en is weer weggegaan. Klager verwijt de verpleegkundige onder meer dat zij geen adequate controles heeft gedaan en de situatie niet goed heeft ingeschat.

                       REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG  ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 april 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

verpleegkundige,

destijds werkzaam in B,

verweerster, hierna ook: de verpleegkundige,

gemachtigde: mr. M.J. Groenhof-Jager, werkzaam in Assen.

1.     De zaak in het kort

1.1     De verpleegkundige is in de nacht voorafgaand aan het overlijden van patiënte door klager verzocht te komen om zorg te verlenen omdat patiënte buikpijn had. De verpleegkundige kwam ongeveer een uur later aan, is bij patiënte geweest en is weer weggegaan. Klager verwijt de verpleegkundige dat zij geen controles heeft gedaan en de ernst van de situatie heeft onderschat. Ook verwijt klager de verpleegkundige dat in het later gevoerde klachtgesprek werd ontkend dat de verpleegkundige geen adequate controles had uitgevoerd.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht ontvankelijk is, maar kennelijk ongegrond. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2.     De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift ontvangen op 24 oktober 2024, geregistreerd onder zaaknummer Z2024/7785, het (herhaald) verzoek de klacht aan te vullen, de op 13 maart 2025 ontvangen aanvulling van de klacht en de voorzittersbeslissing van 14 maart 2025, waarbij klager niet-ontvankelijk is verklaard;
• correspondentie met klager en het Centraal Tuchtcollege, waarop de klacht en de op 13 maart 2025 ontvangen aanvulling als nieuwe klacht in behandeling zijn genomen;
• het verweerschrift met de bijlagen (waarbij het beroep op artikel 67 lid 3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) ten aanzien van bijlagen 1 en 2 is toegewezen), ontvangen op 12 september 2025;
• de repliek, ontvangen op 16 oktober 2025;
• de dupliek, ontvangen op 31 oktober 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 26 januari 2026.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3.     De feiten

3.1     De klacht gaat over de zorg aan de moeder van klager (hierna: patiënte) geboren in 1928 en overleden in mei 2023.

3.2     De verpleegkundige werkte bij de thuiszorgorganisatie die al gedurende enkele jaren thuiszorg verleende aan patiënte. Vanaf medio april/begin mei 2023 was de zorg aan patiënte gericht op comfort, aangezien de verwachting was dat patiënte in de nabije toekomst zou overlijden.  

3.3     Voorafgaand aan haar overlijden had patiënte na een periode van diarree als gevolg van een darminfectie al langer dan een week geen ontlasting gehad. Op 18 mei 2023 werd genoteerd dat patiënte geen last had van de buik en dat na een vraag van klager geadviseerd werd movicolon te proberen. Het gebruik van movicolon was eerder gestopt vanwege eerdergenoemde diarree.

3.4     In de avond van 19 mei 2023 noteerde de dienstdoend verpleegkundige (niet zijnde verweerster) dat patiënte helder en alert was, lang op de po had gezeten zonder resultaat en dat haar buik behoorlijk rommelde.

3.5     In de nacht van 19 op 20 mei 2023, rond 0.00 uur belde klager naar de verpleegkundige, die op dat moment dienst had. Hij verzocht haar zo snel mogelijk te komen omdat patiënte erge buikpijn had. De verpleegkundige verleende op dat moment zorg buiten de woonplaats van patiënte. Zij gaf aan te komen nadat zij de zorgverlening aan de andere patiënt had afgerond.

3.6     De verpleegkundige arriveerde (ongeveer) een uur na het telefoongesprek. Zij concludeerde dat patiënte sliep en is hierna weggegaan.

3.7     Na vertrek van de verpleegkundige kwam ook de zus van klager. Klager en zijn zus namen samen contact op met de huisartsenpost vanwege een vreemde ademhaling bij patiënte. De huisarts dacht dat mogelijk een hersenbloeding was opgetreden als gevolg van persen. Om 3.15 uur informeerde de huisarts ook de verpleegkundige over zijn bevindingen en het verdere beleid.

3.8     Patiënte is in de middag van 20 mei 2023 overleden.

3.9     Na het overlijden van patiënte zijn naar aanleiding van klachten van klager nog (na)gesprekken gevoerd waarbij – onder meer – klager en de verpleegkundige aanwezig waren.

4.     De klacht en de reactie van de verpleegkundige

4.1     Klager verwijt de verpleegkundige dat:

1.     zij geen goede controles heeft gedaan, niet goed heeft ingeschat hoe ernstig de situatie was en niet aan klager      heeft gevraagd hoe hij de situatie in zou schatten;
2.     in het klachtgesprek werd ontkend dat er geen adequate controles zijn uitgevoerd.

4.2     De verpleegkundige heeft het college verzocht de klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de verpleegkundige het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.     De overwegingen van het college
 

Ontvankelijkheid
5.1     Volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege berust het recht van een naaste betrekking om een klacht in te dienen over de medische behandeling van een overleden patiënt niet op een eigen klachtrecht van die naaste betrekking. Het klachtrecht van de naaste betrekking wordt afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. De klager wordt verondersteld met zijn klacht die wil uit te drukken, tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven om aan de juistheid van deze veronderstelling te twijfelen.

5.2     Naar het oordeel van het college is van dergelijke bijzondere omstandigheden geen sprake. Klager en patiënte (zijn moeder) woonden samen. Klager was weliswaar niet de eerste contactpersoon, maar uit het dossier blijkt duidelijk dat ook hij over de dagelijkse zorg contact had met de zorgverleners. Hij was het ook die in de nacht van 19 op 20 mei 2023 contact opnam met de verpleegkundige met het verzoek om te komen. Op het moment van de zorgverlening was klager ook samen met zijn moeder thuis. De omstandigheid dat patiënte altijd tevreden was over de zorg is onvoldoende om aan te nemen dat klager met het indienen van de klacht niet de wil van zijn overleden moeder vertegenwoordigt. De klacht gaat namelijk niet over eerder verleende zorg, maar over gegeven zorg waar patiënte zich vanwege haar overlijden niet meer over uit heeft kunnen laten. Klager kan dus worden ontvangen in zijn klacht.

De criteria voor de beoordeling
5.3     De vraag is of de verpleegkundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundige geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.4     Het college overweegt over de verschillende klachtonderdelen het volgende.

Klachtonderdeel a) controles
5.5     De verpleegkundige werd bij patiënte geroepen omdat deze op het moment van contact erge buikpijn had. Op het moment dat de verpleegkundige bij patiënte aan kwam trof zij een rustig slapende patiënte aan, zonder dat er signalen van pijn of ongemak waren. De afweging om op dat moment patiënte niet wakker te maken om haar nogmaals op de po te zetten of een klysma te geven is zorgvuldig. Daarbij is niet relevant of de verpleegkundige al dan niet de pols van patiënte heeft gevoeld. De constatering dat patiënte rustig sliep was voldoende. Daarbij komt dat de verpleegkundige in de nachtdienst niet beschikt over de dossiergegevens van patiënten waaraan zij zorg verleent. Zij was dus niet op de hoogte van de eerder verleende zorg. Zij kende ook niet de volgens klager met de verpleegkundige van de avonddienst gemaakte afspraak dat er direct een verpleegkundige zou komen als klager zou bellen. Het is niet zo dat als de verpleegkundige wel op de hoogte was geweest van de eerder verleende zorg en de afspraak met de avonddienst, dit had moeten leiden tot ander medisch handelen (zoals het toch geven van een klysma). Wel had kennis van deze informatie er wellicht toe geleid dat de verpleegkundige meer tijd had genomen om klager uit te leggen waarom zij ervoor koos patiënte te laten slapen. Alleen al vanwege de omstandigheid dat het de verpleegkundige niet kan worden aangerekend dat zij geen kennis had van de gestelde afspraak en dossierinformatie, is dit onvoldoende voor een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Klachtonderdeel a) is dan ook kennelijk ongegrond. Klachtonderdeel b) inhoud klachtgesprekken

5.6     Het college is niet bij de klachtgesprekken aanwezig geweest en kan ook niet vaststellen of de verpleegkundige tijdens de verschillende gesprekken tegenstrijdige uitlatingen heeft gedaan of onwaarheden heeft verteld. In gevallen waarin de lezingen van partijen over de feiten die aan een (onderdeel van de) klacht ten grondslag liggen, uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan die klacht dan wel dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond worden verklaard. Dit berust er niet op dat het woord van klager minder geloof verdient dan het woord van de verpleegkundige, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde
gedragingen van de verpleegkundige haar tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is. Dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van zodanige gedragingen. In deze zaak is dat niet vast te stellen. Dit betekent dat klachtonderdeel b) door het ontbreken van een vaststaande feitelijke grondslag, kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.7     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6.     De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 23 april 2026 door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, B. Nijhuis-Prigge en S. Geul, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                 voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a.    Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
       - het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
       - als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
       - het college kennelijk onbevoegd is, of
       - voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.    Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.