Direct naar content

U bent hier:

  1. Home
  2. Zoeken
  3. Zoekresultaten
  4. Uitspraak

ECLI:NL:TGZRZWO:2026:60 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8607

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2026:60
Datum uitspraak: 20-04-2026
Datum publicatie: 21-04-2026
Zaaknummer(s): Z2025/8607
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen tandarts over verkeerde plaatsing van een brug en over het geven van onvoldoende informatie voorafgaand aan de behandeling.Het college oordeelt dat het plaatsen van de brug volgens de regelen der kunst is geschied. Het college oordeelt verder dat het de verantwoordelijkheid is van verweerder om een goed dossier bij te houden. Nu patiënte stelt dat zij onvoldoende geïnformeerd is over de behandeling en in het dossier hierover niets is genoteerd, komt dit voor rekening en risico van verweerder. In zoverre is de klacht over het verstrekken van onvoldoende informatie gegrond. Het college legt een waarschuwing op.

                   REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG  ZWOLLE

Beslissing van 20 april 2026 op de klacht van:

A ,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C ,

tandarts,

destijds werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de tandarts.

1.     De zaak in het kort
 

1.1     Verweerder heeft bij klaagster een brug geplaatst. Ongeveer 4 maanden na plaatsing is de brug doormidden gegaan. Verweerder heeft kosteloos een nieuwe brug vervaardigd en geplaatst. Klaagster is een maand later overgestapt naar een andere tandarts. Ruim een jaar later nam klaagster contact op met verweerder omdat de brug eruit was gevallen. Zij wilde haar geld terug en verwijt verweerder dat hij haar vooraf onvoldoende heeft geïnformeerd en dat hij de brug niet goed geplaatst heeft waardoor zij blijvend pijn heeft.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht deels gegrond is en legt de maatregel van een waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.
 

2.     De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

  • het klaagschrift met de bijlage(n), ontvangen op 10 juni 2025;
  • brief van de secretaris aan klaagster d.d. 30 juni 2025;
  • het aanvullende klaagschrift met de bijlage(n);
  • het verweerschrift met de bijlage(n);
  • de repliek;
  • brief van de behandeld tandarts van klaagster van 4 september 2025;
  • brief van de secretaris aan klaagster van 9 september 2025;
  • e-mail van klaagster van 11 september 2025;
  • de dupliek;
  • aanvullend stuk van klaagster van 20 oktober 2025;
  • het proces-verbaal van het op 2 december 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
  • e-mail van de gemachtigde van verweerder, binnengekomen op 15 december 2025, met als bijlage digitale beelden.

2.2       De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 maart 2026. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
 

3.     De feiten
 

3.1     Klaagster is sinds 2020 patiënt bij verweerder. Klaagster miste twee tanden (35 tweede premolaar onder links en 36 eerste molaar onder links). Verweerder heeft op   20 februari 2023 een brug geplaatst ter vervanging van de twee missende elementen. Na de plaatsing zijn twee röntgenfoto’s gemaakt ter controle van de randsluiting en eventuele cementresten. Blijkens de patiëntenkaart is op 13 april 2023 een orale foto van element 28 gemaakt en is dit element getrokken. Op 15 mei 2023 is klaagster gezien in verband met pijnklachten aan element 37. Verweerder heeft toen de sulcus gereinigd en gespoeld met Perio-Aid en heeft daarna Corsodyl-gel aangebracht. Op 30 mei 2023 is klaagster volgens een interne notitie van de assistente bij de balie geweest in verband met pijnklachten. Klaagster belde later die dag terug en meldde dat de pijnklachten waren verdwenen en dat ze contact op zou nemen als de klachten terugkwamen. Op 8 juni 2023 staat in de patiëntenkaart genoteerd (alle citaten letterlijk opgenomen):

“Consult en kleine verrichting

pocket 36 mes 6a7mm, srp onder a10, tvl rondom brug erg onrustig, ragers niet gemeten ivm brug zat los diverse pockets molaren met subst aanwezig.”

Uit de patiëntenkaart blijkt dat op 9 juni 2023 een scan is gemaakt voor een nieuwe brug en dat op 12 juni en 19 juni 2023 de tijdelijke brug los zat en verweerder de brug tijdelijk weer heeft vastgezet.
 

3.2     Op 26 juni 2023 heeft verweerder een nieuwe brug geplaatst. In de patiëntenkaart is het volgende genoteerd:

“Diversen

Nieuwe brug geplaatst garantie

Diversen

34,35-37 oude brug verwijderd, 34,35,37 polijsterd met polijstpasta, nieuwe brug geplaatst met panavia, panavia resten verwijderd

Element 37 intra orale foto, evaluatie element

Element 35 intra orale foto, evaluatie element”

Uit een interne notitie, die niet op de patiëntenkaart is vermeld, blijkt dat klaagster zich op 21 juli 2023 aan de balie meldde en aangaf te willen overstappen naar een andere tandarts, omdat zij geen vertrouwen meer had in verweerder. Op haar verzoek zijn haar gegevens aan haar doorgestuurd. Klaagster heeft zich in december 2023 ingeschreven bij een andere tandartsenpraktijk. In het eerste jaar is deze tandarts bezig geweest met een aantal locaties in haar mond waar zij last had van ontstekingen en met het op peil krijgen van de mondhygiëne. Ook is er gespard over behandelopties voor de toekomst. In oktober 2024 meldde klaagster zich met een breuk in de brug linksonder. In december 2024 is de kapotte brug doorgeslepen. In januari 2025 is gesproken over de oude brugpijler (element 37). Klaagster wenste daar een kroon. De tandarts adviseerde eerst een wortelkanaalbehandeling. Klaagster heeft toen een ongedateerde brief/e-mail gestuurd naar verweerder waarin zij hem aansprakelijk stelt voor de schade die zij heeft als gevolg van het plaatsen van de brug in 2023. Zij wil haar schade, geschat op 2.347,41 euro (brug + de wortelkanaalbehandeling) vergoed krijgen. De praktijk van verweerder heeft klaagster op  4 april 2025 een e-mail gestuurd waarin vermeld wordt dat er altijd zeer zorgvuldig is gewerkt en dat men eerlijk en coulant is geweest in de benadering. Ook schrijft de praktijk dat klaagster op 21 juli 2023 de praktijk heeft verlaten en dat sindsdien niet meer van haar is vernomen. Wat er in de tussenliggende periode is gebeurd weet de praktijk niet. De praktijk kan daarom geen geld teruggeven maar biedt wel aan in gesprek te gaan als klaagster dat wenst. Klaagster heeft op 10 juni 2025 onderhavige klacht ingediend.

4.     De klacht en de reactie van de tandarts
 

4.1     Volgens klaagster heeft de tandarts onzorgvuldig/onjuist gehandeld, omdat hij:

  1.     Klaagster voorafgaand onvoldoende geïnformeerd heeft over de behandeling.
  2.     De brug niet goed heeft geplaatst waardoor blijvende pijn en gevoeligheid is ontstaan.

4.2     De tandarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Hij stelt dat hij vooraf altijd wijst op mogelijke gevoeligheid na de behandeling en dat hij de behandeling goed heeft uitgevoerd.

4.3      Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.     De overwegingen van het college


De criteria voor de beoordeling

  1. 5.1     De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

    Klachtonderdeel a) onvoldoende informatie voorafgaand aan de behandeling
  2. 5.2      Klaagster stelt dat zij twee nieuwe tanden wenste en dat verweerder met de rug naar haar toe alleen maar heeft gezegd dat hij een brug zou plaatsen en wat dat zou kosten. Verder is er volgens klaagster helemaal niks besproken en niks uitgelegd. Verweerder heeft ter zitting verteld dat er wel met klaagster is gesproken over alternatieven en dat er mondelinge uitleg is gegeven over de te plaatsen brug. Verweerder heeft ter zitting toegegeven dat dit niet gedocumenteerd is in het dossier. Verweerder heeft verder verklaard dat hij de praktijk in 2019 heeft overgenomen en dat hij nog steeds bezig is met het doorvoeren van verbeteringen, waaronder betere documentatie en het vastleggen van zaken in het dossier van patiënten. Het college is van oordeel dat het de verantwoordelijkheid is van verweerder om een goed dossier bij te houden. Nu patiënte stelt dat zij onvoldoende geïnformeerd is over de behandeling en in het dossier hierover niets is genoteerd, komt dit voor rekening en risico van verweerder. Het college merkt hierbij op dat ook op andere onderdelen het dossier van verweerder summier is. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.
  3.  
  4. Klachtonderdeel b) onjuiste plaatsing van de brug waardoor blijvende klachten zijn ontstaan
  5. 5.3     Het college is van oordeel dat gegeven alle omstandigheden van het geval de keuze voor een brug wellicht niet de meest voor de hand liggende keuze was, maar wel een verdedigbare keuze. Naar het oordeel van het college was er geen harde contra-indicatie aanwezig voor het plaatsen van een brug. Verder is niet gebleken dat de technische uitvoering door verweerder onjuist is geweest. Er zijn meerdere oorzaken waardoor een brug kan breken. Toen dat bij klaagster al vrij snel gebeurde, heeft verweerder kosteloos een nieuwe brug geplaatst. Ook deze plaatsing is volgens de regelen der kunst gebeurd. Dat ook deze brug later is gebroken is heel vervelend voor klaagster, maar niet gesteld kan worden dat dit het gevolg is geweest van onjuist handelen door verweerder. Dit klachtonderdeel kan daarom niet slagen.
     

  6. Slotsom
  7. 5.4     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) van de klacht gegrond en klachtonderdeel b) ongegrond is.

    Maatregel
  8. 5.5     Nu klachtonderdeel a) gegrond is zal een maatregel worden opgelegd. Het college acht een waarschuwing passend. Hierbij weegt het college mee dat verweerder ter zitting inzicht heeft getoond en toegegeven heeft dat zijn dossiervoering verbetering behoeft en dat hij hier al stappen in heeft gezet.
  1. 6.      De beslissing

Het college:

  • verklaart klachtonderdeel a) gegrond;
  • legt verweerder de maatregel op van een waarschuwing;
  • verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, W.R.H. Lutjes, lid-jurist, M.E. Geertman, B.D. van der Meulen en C.A. Krabbe, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door K.M. Dijkman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 april 2026 .

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

  1.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
  • het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
  • als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
  • het college kennelijk onbevoegd is, of
  • voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
     

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

  1.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
  1.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.


U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

Terug naar zoekresultaten