ECLI:NL:TGZRZWO:2026:51 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/9032

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:51
Datum uitspraak:	27-03-2026
Datum publicatie:	27-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/9032
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Voorzittersbeslissing, deels kennelijk niet-ontvankelijk, deels kennelijk ongegrond verklaarde klacht van een nabestaande tegen een lid van de Raad van Bestuur van een ziekenhuis. Patiënte was op de afdeling SEH van het ziekenhuis gezien en naar huis gestuurd met een (spoed)doorverwijzing naar de poli vaatchirurgie. Patiënte is de volgende dag overleden. Na intern onderzoek werd een calamiteitenmelding gedaan bij de IGJ. De verwijten gaan onder meer over communicatie, nazorg, informatieverstrekking en (het moment van) de calamiteitenmelding.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Voorzittersbeslissingvan 27 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende te B (C),

klager,

tegen

D,

vaatchirurg en bestuurder,

(destijds) werkzaam te E,

gemachtigden: mr T.A.M. van den Ende en mr I.L.D. Mouthaan,

verweerder.

1. De procedure
 

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 23 september 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 10 december 2025;
• de repliek van klager, ontvangen op 14 januari 2026;
• de dupliek van verweerder, ontvangen op 12 februari 2026.
•  

2.  De klacht

De moeder van klager (verder te noemen: patiënte) werd in de nacht van 28 op 29 november 2020 gezien op de afdeling SEH van het F, waar verweerder lid was van de Raad van Bestuur. Na haar bezoek aan de afdeling SEH ging patiënte naar huis met een (spoed)doorverwijzing naar de poli vaatchirurgie voor op 30 november 2020. De patiënte is thuis op 29 november 2020 overleden. Verweerder heeft, na een intern onderzoek, op 17 december 2020 een melding van een calamiteit gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Klager verwijt verweerder dat hij:

1. tekort is geschoten in het toezien op, dan wel persoonlijk zorgdragen voor, de communicatie en de nazorg jegens de familie en zich niet open en toetsbaar heeft opgesteld door het geven van onvolledige of onjuiste informatie;
2. tekort is geschoten in het toezien op, dan wel persoonlijk zorgdragen voor, de communicatie over de constatering en ernst van het incident, dan wel de mogelijke calamiteit [rond het overlijden van patiënte] en de afhandeling ervan;
3. tekort is geschoten in het toezien op, dan wel het persoonlijk zorgdragen voor, de correcte rapportage in het dossier van de incident melding, de betrokken zorgverleners en de juiste logistieke afhandeling van het calamiteitenrapport;
4. elke vorm van adequate (na)zorg heeft verhinderd, door intern (de ANIOS op de SEH, de verpleegkundigen op de SEH en de dienstdoende chirurg, die supervisor en verantwoordelijke hoofdbehandelaar was) te verbieden contact met de nabestaanden op te nemen;
5. heeft nagelaten het incident direct als calamiteit aan te merken of onvoldoende heeft gedaan om in redelijkheid op dat moment (direct) te kunnen beslissen dat er geen sprake was van een (mogelijke) calamiteit en de IGJ onjuist heeft geïnformeerd over het moment dat het incident door de hoofdbehandelaar bij hem werd gemeld;
6. de nabestaanden de kans heeft ontnomen tot een weloverwogen beslissing tot obductie, waarmee hij niet alleen de objectivering van de doodsoorzaak belemmerde, maar ook de mogelijkheid om nog niet vastgestelde pathologie te ontdekken, die voor nabestaanden van gezondheidsbelang kan zijn.

2. Het verweer

Verweerder voert aan dat hij als lid van de Raad van Bestuur niet betrokken is geweest bij de behandeling van klagers moeder. Verweerder stelt dat toepassing van de eerste tuchtnorm dan ook niet aan de orde kan zijn.

Ook de tweede tuchtnorm is volgens verweerder niet van toepassing. Het ziekenhuis heeft eerst intern onderzoek gedaan naar de vraag of er sprake was van een calamiteit, alvorens tot een melding bij de IGJ over te gaan. Van bewust niet of te laat informeren van de IGJ was geen sprake. Het doel van een calamiteitenonderzoek betreft – zo blijkt uit de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) van 3 november 2025 (C2024/2651 ECLI:NL:TGZCTG:2025:181) - de verbetering van de algemene zorg in een ziekenhuis en heeft daarmee geen of onvoldoende weerslag op de individuele gezondheidzorg. Hetzelfde geldt voor het gesprek dat verweerder op diens verzoek met klager had. Dit paste in zijn rol als bestuurder. Verweerder verzoekt het college om klager niet-ontvankelijk te verklaren.

Daarnaast voert verweerder subsidiair een inhoudelijk verweer. Dit wordt hieronder bij de overwegingen betrokken, voor zover klager ontvankelijk is (te weten bij klachtonderdelen e) en d). 

3. De overwegingen van de voorzitter

Artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) luidt:

1. Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van:

1. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die die beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van:

1° degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen;

2° degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft;

3° de naaste betrekkingen van de onder 1° en 2° bedoelde personen;

2. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt.

Nu verweerder niet bij de behandeling van patiënte betrokken is geweest, is de voorzitter van het college van oordeel dat het verwijt dat aan hem wordt gemaakt, dient te worden beoordeeld aan de hand van de tweede tuchtnorm (artikel 47, eerste lid, onderdeel b, Wet BIG).

Voorts merkt de voorzitter op dat ook een BIG-geregistreerd bestuurslid volgens vaste jurisprudentie van het CTG niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor het handelen van de zorgverleners richting patiënten of hun naasten, de communicatie daaronder begrepen. Dat een bestuurslid onder omstandigheden een gesprek voert met een patiënt of nabestaande om de gang van zaken door te nemen doet daaraan niet af. Zo’n gesprek maakt immers niet dat de bestuurder daarmee ‘uit zijn rol’ treedt.

Hieruit volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in de klachtonderdelen a), b), c) en f).

De voorzitter volgt verweerder niet dat de uitspraak van het CTG van 3 november 2025 ook in deze zaak van belang is. In die zaak was de verweerder voorzitter van de calamiteitencommissie. In de onderhavige zaak is verweerder BIG-geregistreerd bestuurder die als zodanig, indien de feiten daartoe aanleiding geven, voor de instelling als zorgaanbieder een calamiteit moet melden bij de IGJ. Het doen of niet-doen van de melding of het al of niet gelasten van een onderzoek kan naar het oordeel van de voorzitter in beginsel worden getoetst aan de tweede tuchtnorm. De rol van een bestuurder wijkt daarmee relevant af van die van voorzitter van de calamiteitencommissie. Klager kan daarom worden ontvangen in klachtonderdeel e).

Bij de inhoudelijke toetsing geldt dat de maatstaf is wat van een BIG-geregistreerd bestuurder, gezien zijn meer afstandelijke, bestuurlijke rol redelijkerwijs verwacht mag worden (dus een terughoudende, marginale toets). In deze zaak acht de voorzitter het klachtonderdeel kennelijk ongegrond. Uit het dossier blijkt immers niet anders dan dat er in opdracht van het bestuur een intern onderzoek is gedaan en dat verweerder, kort nadat het resultaat van het onderzoek bekend werd, een melding heeft gedaan. De voorzitter acht dit, gezien de maatstaf voor een bestuurder, redelijk en afdoende. Dat verweerder bewust onjuiste informatie heeft verstrekt, is niet gebleken.

Voor de volledigheid merkt de voorzitter op dat verweerder tuchtrechtelijk niet kan worden aangesproken op de inhoud en timing van het interne onderzoek, dat door anderen is gedaan, waardoor klager in klachtonderdeel c), zoals hiervoor is beschreven, al niet-ontvankelijk wordt geacht.

Klager kan in klachtonderdeel d) worden ontvangen omdat er, indien er voor dat verwijt een grond zou bestaan, sprake zou kunnen zijn van verwijtbaar handelen tegenover klager als nabestaande. Verweerder ontkent echter dat hij een verbod heeft laten uitgaan om contact te zoeken met de nabestaanden. Hij voert ook aan dat klager voor zijn stelling geen bewijs overlegt.

Dat de contacten met nabestaanden via een bepaalde procedure wordt gestroomlijnd, doet daaraan volgens verweerder niet af.

De voorzitter is met verweerder van oordeel dat het dossier geen informatie bevat die het geven van het door klager bedoelde verbod aannemelijk maakt. Bij repliek voert klager aan dat het lijkt alsof er afstemming heeft plaatsgevonden met verweerder om de nabestaanden niet te informeren, maar dat is een inschatting zijnerzijds, die op basis van het dossier niet geobjectiveerd kan worden. Dat geldt ook voor klagers stelling dat verweerder zich ‘in negatieve zin nadrukkelijk met de nazorg en informatievoorziening zou hebben bemoeid’.

Op grond van het voorgaande is de voorzitter van oordeel dat klager deels kennelijk niet-ontvankelijk en dat de klacht deels kennelijk ongegrond is.

4.    De beslissing

De voorzitter:

- verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk voor zover het betreft de klachtonderdelen a), b), c)  en f);

-  verklaart de klachtonderdelen e) en d) kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 27 maart 2026 door P.A.H. Lemaire, voorzitter, bijgestaan door

M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                                                          voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.