ECLI:NL:TGZRZWO:2026:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8924

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:49
Datum uitspraak:	20-03-2026
Datum publicatie:	20-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8924
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster is behandeld door de tandarts vanwege pijnklachten en cariës. Klaagster verwijt de tandarts, samengevat, dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld en haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de behandeling. Ook verwijt klaagster de tandarts onvoldoende dossiervoering en onheuse bejegening. Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de maatregel van een berisping op, omdat de tandarts op een aantal gebieden niet heeft voldaan aan de professionele standaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 20 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam in C,

verweerder, hierna ook: de tandarts,

gemachtigde: mr. A.F. Maatje, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster is behandeld door de tandarts vanwege pijnklachten en cariës. Klaagster verwijt de tandarts, samengevat, dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld en haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de behandeling. Ook verwijt klaagster de tandarts onvoldoende dossiervoering en onheuse bejegening.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de maatregel van een berisping op. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 augustus 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de op verzoek van de secretaris overgelegde röntgenfoto’s uit 2024, ontvangen per

e-mail op 6 november 2025;

• de op verzoek van het college overgelegde röntgenfoto’s uit 2021, ontvangen per e-mail op 2 februari 2026.

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 februari 2026. Klaagster is verschenen, vergezeld door haar echtgenoot. Verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde.
 

3. De feiten
 

3.1       Klaagster meldde zich op 30 maart 2024 bij de tandartsen(spoed)post. Zij was op dat moment 29 weken zwanger en had kiespijn. Klaagster nam pijnstillers maar de kiespijn werd steeds erger. Bij klaagster bleek sprake te zijn van diepe tandcariës in element 15. Samen met klaagster werd besloten te starten met een endodontologische behandeling (wortelkanaalbehandeling). In het dossier van klaagster bij de tandartsenpost staat genoteerd (alle citaten letterlijk opgenomen):

“DD: pijnlijk parodontitis apicalis
Behandeling: endostart 2 kanalen, vdw rood, gespoeld naocl, afgesloten GIG. Advies: paracetamol, contact met eigen tandarts voor afmaken endo binnen 2-3 maanden.”

3.2       Op 1 mei 2024 ging klaagster naar de praktijk van de tandarts, waar ze patiënt was. In het medisch dossier noteerde de tandarts:

“Periodiek preventief onderzoek
mevrouw is zwanger 34 weken. Mevr. heeft veel gaatjes. Bij spoedpost geweest door pijnklacht zijn ze begonnen met endo, kijken naar het situatie als het korte termijn moet gebeuren met bw fotos maken en plannen maar als het naar bevalling kan dan pas doen.”

3.3       De volgende dag, op 2 mei 2024, kwam klaagster terug bij de tandarts voor het maken en beoordelen van bitewing foto’s van de approximale vlakken op schade ten gevolge van cariës.

3.4       Op 3 juni 2024 voerde de tandarts een wortelkanaalbehandeling uit op element 15. De cariës in de elementen 36, 25, 26, 27 en 24 werden behandeld op 17 juni 2024, door deze te vullen met composiet. De cariës in elementen 14, 16, 17 en 46 werden behandeld op 2 juli 2024, eveneens door deze te vullen met composiet.

3.5       Klaagster kwam op 31 juli 2024 terug omdat haar vulling in element 27 los zat. De preventie-assistent herstelde deze losse vulling (pro deo) en sleep de occlusie van element

16 in.

3.6       Op 29 augustus 2024 bezocht klaagster de praktijk van de tandarts weer, wegens aanhoudende pijnklachten bij element 27. Van dit bezoek werd geen notitie in het medisch dossier gemaakt. Volgens klaagster verwijderde de tandarts de vulling in element 27 en plaatste hij een nieuwe vulling. De tandarts schrijft dat hij klaagster informeerde dat de pijn langere tijd kon aanhouden, omdat de cariës vlakbij de zenuw zat. Als de pijn zou aanhouden, zou een wortelkanaalbehandeling gestart moeten worden. Ook werd tijdens het bezoek een röntgenfoto gemaakt.
 

3.7       Klaagster bezocht de tandarts op 16 oktober 2024, waar zij haar onvrede en pijnklachten besprak. Klaagster schreef zich vervolgens uit bij de praktijk van de tandarts.

3.8       Per brief van 22 december 2024 diende klaagster een klacht in bij de praktijk van de tandarts over de behandeling. De tandarts verzocht vervolgens op 15 januari 2025 per

e-mail om de nota of het declaratieoverzicht van de opvolgende tandarts van klaagster. Nadat klaagster de facturen had opgestuurd reageerde de tandarts op 4 februari 2025. In deze brief stond onder andere:
“Op basis van de beschikbare bite-wing foto’s is een behandelplan opgesteld voor meerdere elementen die door cariës aangetast waren. Met betrekking tot je opmerking dat we negen elementen hebben behandeld zonder alternatieve opties te bespreken, willen we benadrukken dat er in dit geval geen alternatieven zijn. Wanneer cariës wordt vastgesteld, is behandeling noodzakelijk om de gebitselementen te behouden. Om deze reden zijn wij van mening dat de uitgevoerde behandelingen medisch noodzakelijk waren. Daarnaast merken wij op dat je niet regelmatig op halfjaarlijkse controles bent geweest, waardoor er reeds sprake was van een achterstand in je mondgezondheid bij je bezoek aan onze praktijk.”  

4. De klacht en de reactie van de tandarts
 

4.1     Klaagster verwijt de tandarts dat hij:  

a) op 2 mei 2024, tijdens haar zwangerschap, röntgenfoto’s heeft laten maken zonder klachten en zonder medische noodzaak;
b) röntgenfoto’s van slechte kwaliteit heeft gebruikt, waar klaagster niet over was ingelicht. Desondanks zijn deze foto’s gedeclareerd en gebruikt voor een behandeladvies;
c) de informatieplicht heeft geschonden door cariës van negen elementen te behandelen en met klaagster niet de alternatieven, risico’s of verwachte behandelduur en timing heeft besproken;
d) een onjuiste diagnose heeft gesteld, de diagnose cariës in negen elementen is onjuist;
e) geen offerte heeft opgesteld voor de te verwachten kosten;
f) onvoldoende heeft vastgelegd in haar dossier;
g) onvoldoende onderzoek heeft gedaan in verband met aanhoudende pijn aan element 27 en geen informed consent;
h) de preventie-assistent de vulling heeft laten vervangen zonder verdoving;
i) klaagster onheus heeft bejegend tijdens de klachtafhandeling, door te stellen dat klaagster een mondgezondheidsachterstand had.

4.2     De tandarts heeft verzocht de klacht, voor wat betreft klachtonderdelen a, b, c, d en g tot en met i ongegrond te verklaren. Ten aanzien van klachtonderdelen e en f, erkent de tandarts dat hij onjuist heeft gehandeld en verzoekt hij het college rekening te houden met maatregelen die inmiddels zijn genomen en zijn inzicht.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de tandarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) de noodzaak voor röntgenfoto’s op 2 mei 2024
5.2     Het college stelt voorop dat het niet altijd nodig is om voorafgaand aan een behandeling een röntgenfoto te maken. Dit is bijvoorbeeld niet nodig als er met het blote oog al gezien kan worden dat er sprake is van een gaatje. Klaagster kwam bij de tandarts na een bezoek aan de spoedpost. De behandeling die daar was gestart (een wortelkanaalbehandeling) moest bij de tandarts worden afgerond. De tandarts constateerde vervolgens dat klaagster veel gaatjes had. In overleg met klaagster is er daarna voor gekozen om röntgenfoto’s te maken. Dat deze foto’s gemaakt zijn, acht het college op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook het gegeven dat klaagster destijds hoogzwanger was, brengt het college niet tot een ander oordeel. Zoals de tandarts terecht stelt, is bij tandheelkundige röntgenopnamen de dosis in de baarmoederregio ten gevolge van tandheelkundige opnamen verwaarloosbaar, waardoor geen risico voor het ongeboren kind bestaat. Het college verwijst hiervoor naar de KNMT-richtlijn tandheelkundige radiologie. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdelen b) en d) kwaliteit röntgenfoto’s en stellen van onjuiste diagnose
5.3     Vanwege de samenhang zal het college deze klachtonderdelen gezamenlijk behandelen. De klachtonderdelen komen er, samengevat, op neer dat de tandarts röntgenfoto’s van slechte kwaliteit heeft gebruikt, waardoor hij een onjuiste diagnose (namelijk cariës in negen elementen) heeft gesteld. De tandarts schrijft in zijn verweerschrift dat de gemaakte röntgenfoto’s enige overlap vertonen en visueel niet perfect zijn, maar dat de foto’s voor zijn professionele beoordeling toereikend waren. Volgens de tandarts kon hij op de beelden zeven aangetaste elementen herkennen, en heeft hij daarnaast nog twee cariës klinisch vastgesteld, wat overeenkomt met negen cariës. Alle betreffende elementen vertoonden ook daadwerkelijk cariës en zijn succesvol behandeld, aldus verweerder.

5.4
Het college oordeelt dat de kwaliteit van de gebruikte röntgenopnames onder de maat is. Op basis van deze foto’s had de tandarts de cariës niet voldoende kunnen beoordelen, nu een deel van de elementen niet zichtbaar is op de foto’s door de overlap. In theorie zouden dus zelfs meer cariës aanwezig kunnen zijn. In het medisch dossier staat niet genoteerd dat, zoals de tandarts stelt, een deel van zijn beoordeling is gebaseerd op zijn klinische waarneming. Wát de tandarts zelf heeft gezien en of dit op basis van zijn waarneming in combinatie met de foto’s een juiste diagnose was, kan het college daarom niet vaststellen. Nog los van de vraag of de foto’s gedeclareerd hadden mogen worden, had de tandarts ruim voldoende tijd om op een later moment nieuwe röntgenfoto’s te maken. De behandeling van de cariës begon namelijk anderhalve maand later, na de bevalling van klaagster. Deze klachtonderdelen zijn, gelet op het voorgaande dan ook gegrond.

Klachtonderdeel c) schending informatieplicht ten aanzien van cariës in negen elementen
5.5     De tandarts schrijft in zijn verweerschrift dat hij klaagster adequaat heeft geïnformeerd over zijn bevindingen en de voorgenomen behandelingen. Onbehandelde cariës zouden tot verdere aantasting van het gebit leiden en zelfs tot verlies van tanden of kiezen; een alternatief als niets doen zou medisch onverantwoord zijn. Het college volgt de tandarts hierin niet. Op basis van de overgelegde röntgenfoto’s uit 2024 blijkt dat bij enkele elementen sprake is van beginnende cariës en dat monitoring een alternatief was. In zoverre is het klachtonderdeel gegrond. Het verwijt van klaagster dat niet is gesproken over de timing van de behandeling, omdat dit nu haar kraamperiode negatief heeft beïnvloed, kan niet slagen. Als klaagster niet had gewild dat de behandeling anderhalve maand na haar bevalling zou worden uitgevoerd, had zij dit met de tandarts kunnen bespreken. Gesteld noch gebleken is dat er druk op klaagster is uitgeoefend om de behandeling in deze periode te laten plaatsvinden. Het klachtonderdeel dat klaagster onvoldoende is geïnformeerd over de behandeling van de cariës, is hiermee deels gegrond.

Klachtonderdeel e) niet bespreken van de kosten
5.6     De tandarts erkent dat hij de totale kosten van het behandeltraject (ongeveer 1700,- euro) niet expliciet vooraf met klaagster heeft besproken. Hij realiseert zich nu dat de doorgevoerde behandelingen samen een aanzienlijk bedrag vormden. Inmiddels heeft hij verbeteringen doorgevoerd en ontvangt iedere patiënt tijdig inzicht in de te verwachten kosten van de voorgenomen behandeling, zodat misverstanden kunnen worden voorkomen.

5.7     Het college stelt vast dat de tandarts tekort is geschoten in zijn zorgplicht jegens klaagster door haar niet te informeren over de te verwachte kosten. Uit artikel 6 van de Regeling mondzorg volgt dat een zorgaanbieder standaard, voorafgaand aan de behandeling, voor alle behandelingen vanaf een totaalbedrag van 250 euro, een voor de patiënt vrijblijvende prijsopgave verstrekt. Nu verweerder dit heeft nagelaten, is dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel f) onvoldoende verslaglegging
5.8      De tandarts erkent eveneens dat hij heeft verzuimd een consult te noteren in het dossier van klaagster. Inmiddels is een nieuwe praktijkmanager in dienst die samen met de tandarts en het team processen heeft ingevoerd om alle consulten, behandelingen en bevindingen nauwgezet en tijdig in het dossier vast te leggen. Er is nu structurele controle op volledigheid van dossiers en waar nodig wordt het team daarop aangesproken of begeleid. De tandarts vraagt het college rekening te houden met het feit dat hij zijn fout heeft ingezien en maatregelen heeft genomen om herhaling te voorkomen.

5.9     Het college oordeelt dat dit klachtonderdeel een tuchtrechtelijk verwijt oplevert. De tandarts is op meerdere fronten ernstig tekortgeschoten in zijn dossiervoering. Niet alleen ontbreekt het consult van 29 augustus 2024 in het dossier, zoals de tandarts erkent, maar ook blijkt uit het overgelegde medisch dossier niet welke verrichting door welke behandelaar is uitgevoerd. Ter zitting verklaarde de tandarts dat ’s ochtends op een naam van een medewerker werd ingelogd op de computer, en dat deze naam dan in het dossier terecht kwam. Onduidelijk is dan wie de behandelaar op dat moment is. Verder behoort bij de röntgenfoto’s te staan wie de foto geïnitieerd heeft en wat de aanleiding was om de foto te maken en wat de bevindingen zijn. Ook dit blijkt niet uit de stukken. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel g) onvoldoende informatie over behandeling element 27
5.10     Klaagster is diverse malen naar de praktijk van de tandarts gegaan met pijnklachten aan element 27. Op 17 juni, 31 juli en 29 augustus 2024 is er een vulling (opnieuw) geplaatst in dit element, omdat de eerdere vulling losliet. Van het laatste consult ontbreekt een verslag in het dossier, wel is een röntgenfoto gemaakt. Uit deze foto blijkt dat de cariës dichtbij de zenuw lag. In plaats van op dat moment voor de derde keer een nieuwe vulling te plaatsen, had het op de weg van de tandarts gelegen om te bespreken dat mogelijk een wortelkanaalbehandeling gestart zou moeten worden. Door hierover geen informatie te verstrekken, heeft de tandarts onvoldoende invulling gegeven aan zijn informatieplicht. Verder oordeelt het college dat de tandarts klaagster meer informatie had kunnen en moeten verstrekken over de mogelijke pijnklachten, gezien het feit dat dit een hele diepe vulling was. Eventueel aanvullend onderzoek was op dat moment niet aangewezen, nu de overgelegde röntgenfoto voldoende duidelijkheid schept. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel h) vervangen van element 27 zonder verdoving
5.11     Klaagster verwijt de tandarts dat de preventie-assistent de vulling van element 27 zonder verdoving heeft vervangen. Ter zitting heeft klaagster erkend dat zij op dat moment instemde met het afzien van een verdoving. Nu klaagster zelf deze keuze heeft gemaakt, kan dit de tandarts niet verweten worden. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel i) onheuse bejegening
5.12     Klaagster stelt dat geen sprake was van een achterstand in haar mondgezondheid, en dat de tandarts haar onheus heeft bejegend door dit te suggereren in zijn brief van 4 februari 2025. Het college stelt vast dat deze brief een uitgebreide reactie is op een ingediende klacht van klaagster. De huidige klacht richt zich op één zin in deze brief. Hoewel de woordkeuze van de zin wellicht wat ongelukkig is, hetgeen de tandarts heeft erkend en waarvoor hij excuses heeft aangeboden, maakt niet dat de tandarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Naar het oordeel van het college kan deze zin dan ook niet worden aangemerkt als ‘onheuse bejegening’. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.13     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen b) tot en met g) (deels) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.14     De tandarts heeft op een aantal gebieden, zowel in zijn informatieverstrekking richting klaagster, diagnostiek en overig handelen als op het gebied van patiëntenrechten, niet voldaan aan de professionele standaard. Omdat sprake is van meerdere gegronde klachtonderdelen kan naar het oordeel van het college niet worden volstaan met een waarschuwing. Ook baart de praktijkorganisatie van de tandarts het college zorgen. De tandarts heeft inmiddels weliswaar een praktijkmanager aangesteld, maar een tandartspraktijk met één tandarts en een aantal niet BIG-geregistreerde medewerkers die onder een verlengde arm constructie werken is kwetsbaar als de juridische kaders niet helder protocollair zijn vastgelegd. Alles bij elkaar genomen acht het college een berisping in dit geval op zijn plaats.

6. De beslissing
 

Het college:

• verklaart klachtonderdelen b) en d) tot en met g) gegrond;
• verklaart klachtonderdeel c) deels gegrond;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
• legt de maatregel op van een berisping.

Deze beslissing is gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, M.E. Geertman, Th.J.M. Hoppenreijs en R.W.F. Huyskens, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 maart 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.