ECLI:NL:TGZRZWO:2026:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8032

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:48
Datum uitspraak:	20-03-2026
Datum publicatie:	20-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8032
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klager had begin 2016 zijn eerste consult bij de orthodontist ter voorbereiding op een orthodontische behandeling. In maart 2020 werd bij hem vaste apparatuur geplaatst. In augustus 2022 plaatste de orthodontist een orthoimplantaat en in augustus 2024 bezocht klager voor het laatst de praktijk van de orthodontist voor een controleafspraak. Klager verwijt de orthodontist, samengevat, onvoldoende regievoering en gebrek in de communicatie. Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de maatregel van een berisping op.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

                                                                                        
Beslissing van 20 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

gemachtigde:C (moeder van klager),

tegen

D,

tandarts dento-maxillaire orthopaedie (orthodontist),

werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de orthodontist.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager had begin 2016 zijn eerste consult bij de orthodontist ter voorbereiding op een orthodontische behandeling. In maart 2020 werd bij hem vaste apparatuur geplaatst. In augustus 2022 plaatste de orthodontist een ortho-implantaat en in augustus 2024 bezocht klager voor het laatst de praktijk van de orthodontist voor een controleafspraak. Klager verwijt de orthodontist, samengevat, onvoldoende regievoering en gebrek in de communicatie.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt de maatregel van een berisping op. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 14 januari 2025;
• het medisch dossier van klager, ingezonden door de orthodontist en ontvangen op
  26 februari 2025;
• de brief van de secretaris aan de orthodontist van 26 februari 2025;
• het (aanvullende) verweerschrift, ontvangen op 18 maart 2025;
• een e-mail van klager, met geluidsbestanden, ontvangen op 10 april 2025;
• een e-mail van de orthodontist met bijlagen, ontvangen op 21 april 2025;
• het proces-verbaal van het op 19 mei 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• een e-mail van klager ontvangen op 11 juni 2025, met een afspraakbevestiging en een klacht;
• een e-mail van de orthodontist, ontvangen op 24 juni 2025, met de behandelkaart en twee kostenindicaties;
• een e-mail van klager van 23 september 2025 met informatie van een andere orthodontist die om een second opinion is gevraagd.

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 13 februari 2026. De partijen zijn verschenen. Klager was zelf niet aanwezig; wel zijn gemachtigde en zijn vader. De orthodontist en de gemachtigde van klager hebben hun standpunten mondeling toegelicht.
 

3. De feiten
 

3.1       Klager, destijds bijna acht jaar oud, kwam op 21 januari 2016 voor het eerst bij de orthodontist op consult. Hierover staat in het medisch dossier genoteerd (alle citaten voor zover relevant en letterlijk opgenomen):
“1econsult: met moeder: OPG + LAT CEPH + M + P/kl III tendens met extra elementje in het gehemelte doorgebroken achter de 11, we willenl eerst een 3d foto om te kijken hoe de wortels tov elkaar liggen, dan waarschijnlijk extrbrief extra elementje meegeven en daarna wisseling, groei en ontwikkeling verder afwachten/ glazuurafwijking 16/26/36/46”.

3.2       Op 14 maart 2016 kwam klager weer bij de orthodontist en werd een CBCT (driedimensionale röntgenfoto) gemaakt. In het dossier noteerde de orthodontist dat hij graag wilde dat de mesiodens palatinaal (een boventallig gebitselement tussen de centrale bovenincisieven) van de 11 geëxtraheerd werd, en hiervoor werd een brief meegegeven. Over twaalf maanden zou een vervolgconsult worden gepland.

3.3       Op 22 maart 2017 bezocht klager de orthodontist weer. De mesiodens was inmiddels verwijderd bij de kaakchirurg, en klager moest nog veel wisselen. Afgesproken werd dat klager over anderhalf jaar weer opgeroepen zou worden.

3.4       Klager bezocht de orthodontist weer op 22 november 2018. In het dossier noteerde hij:
“A met vader: opg gemaakt en bekeken: we gaan voor extractie 46, zie tekst hierboven, we sturen een extrbr 46 op naar orthodontist met extra uitleg en info erbij: 2 mnd na extractie 46 beginnen we met vaste apparatuur onderkaak om 47 te mesialiseren, en vragen of tandarts ook nog eens naar 36 wil kijken, caries onder restauratie??? Poetsen op dit moment niet goed: 3x pd 3 minuten gaan poetsen. We sturen een kostenindicatie op. Vader belt ons als hij weet wanneer 46 geextraheerd is dan inplannen voor doc, mhc+afdr ok en pl vaste apparatuur onderkaak, later ook bovenkaak.”

3.5       Op 23 november 2018 stuurde de praktijk een kostenindicatie van de besproken behandeling ter tekening naar klager.

3.6       Op 28 januari 2019 annuleerde klagers moeder telefonisch de afspraak voor een vervolgconsult vanwege de kosten en omdat er volgens haar nog niets gebeurd was. De behandelend tandarts van klager stuurde op 8 januari 2020 opnieuw een verwijzing omdat element 46 verloren was gegaan. De behandelend tandarts vroeg om eventueel een orthodontische behandeling, welke de voorkeur genoot, om de ruimte rechtsonder te sluiten door middel van vaste apparatuur.

3.7       Klager bezocht de orthodontist weer op 13 februari 2020 met zijn moeder. In het dossier noteerde de orthodontist:
“A met moeder: mond- en portretfoto’s gemaakt: 47 gaan we proberen te mesialiseren/cave: collaps processus/ 36 kaasmolaar in de gaten blijven houden/ beh mogelijk met vaste apparatuur en evt later aligners, ze willen er even over nadenken. we maken een afspr documentatie en mhc/ Moeder belt ons de laatste week in februari om door te geven welkebeslissing ze neemt”.
Op 24 februari 2020 belde klagers moeder de praktijk van de orthodontist op, om te laten weten dat ze met vaste apparatuur wilden beginnen.

3.8       Klager bezocht daarna een collega van de orthodontist voor een OPG (orthopantomogram), aangezien er geen recente OPG beschikbaar was. Op 6 maart 2020 stuurde de praktijk een nieuwe kostenindicatie van de besproken orthodontische behandeling ter tekening naar klager. De vaste apparatuur (slotjesbeugel) werd op 11 maart 2020 geplaatst door een collega van de orthodontist. In het dossier werd op 12 maart 2020 genoteerd: “kostenindicatie is nog niet getekend retour gekomen, volgende keer naar vragen.”

3.9       De orthodontist sprak klager en zijn moeder telefonisch op 22 april 2020. Hij noteerde: “br 12 los sinds 2 weken, we maken een afspr om deze te herpl en evt nieuwe bovenboog en kijken of br 13 ook bijgepl kan worden”.

3.10     In de periode daarna was de orthodontist wegens gezondheidsklachten afwezig en zag de orthodontist klager niet, maar werd klager behandeld door collega’s van de orthodontist. In het dossier staan diverse aantekeningen over slechte mondhygiëne bij klager en de brackets lieten meermaals los. In mei 2022 besprak een collega van de orthodontist met klager dat er ruimte genoeg was voor een ortho-implantaat. De orthodontist sprak klagers moeder op 13 juni 2022 telefonisch. De orthodontist schreef in het dossier: “moeder had wat vragen over orthoimplantaat/alles duidelijk uitgelegd/tijd/risico’s van losgaan/POETSEN/weinig bot voor de kiesbreedte/ we gaan geen afspraak inplannen, maar ze gaan er thuis nog even over nadenken/ze dachten dat het heel ingrijpend was/duidelijke uitleg gegeven.”

3.11     Op 29 augustus 2022 plaatste de orthodontist het ortho-implantaat. In het dossier werd genoteerd: “orthoimplantaat geplaatst 4^e Kwadrant. 018 Niti-OK en kl 1 elast tbv mesialisering Ol->45, later Ol-> 47”.

3.12     Klager bezocht daarna diverse keren in de praktijk collega’s van de orthodontist in verband met loszittende brackets en klager werd aangesproken op het niet/onvoldoende dragen van de elastieken en zijn mondhygiëne. Op 9 februari 2023 werd door een collega van de orthodontist een TAD (Tempory Anchorage Device) geplaatst en in augustus 2024 zat een TAD los. Op 28 augustus 2024 werd door de baliemedewerkster in het dossier genoteerd dat klagers moeder de afspraak wilde annuleren, omdat klager zijn elastieken wederom niet goed had gedragen. Er werd verzocht wel te komen, zodat controle gedaan kon worden aangezien de laatste controle twee maanden geleden was. Klager en zijn moeder kwamen vervolgens die dag alsnog. In het dossier staat aangetekend:

“Ol zit los! 45 naar achteren getipt/ mond en portretopnames gemaakt hiervan/ Ol verw/ draden herpl/ opencoil 45-47/pc long 36-44”.

3.13     Op 5 september 2024 diende klagers moeder per e-mail een klacht in bij de praktijk. Zij schreef:
“Beste mensen, het is geen klacht maar eerder een verzoek om informatie. Mijn zoon [RTG: naam en geboortedatum klager] loopt al ongeveer 6 jaar bij jullie. Ik heb gehoord dat dit een te lange en ongebruikelijke periode is. Hoelang gaat het nog duren? Ik heb mijn budget bij VGz opgemaakt en loop nu bij een andere verzekering. Bovendien heeft [klager] al heel wat maanden aan dat hij de elastiekjes niet om de schroef kan doen. Er is hier niets mee gedaan. Nu bleek tijdens de vorige controle dat de kies al tegen de schroef zat en door de schroef niet meer kon schuiven terwijl dat eigenlijk ons wens is en waar wij voor betalen. Ik vind niet erg vervelend. Graag wil ik jullie reactie hierop ontvangen. Hoe gaan we dit compenseren en zorgen dat [klager] snel klaar is.”

3.14     Door de praktijk werd klager op 23 september 2024 uitgenodigd voor een afspraak. Op deze datum staat (door een collega van de orthodontist) in het dossier genoteerd: “moeder was hier met zoon, zijn weggegaan omdat ze niet op het tijdstip van de afspraak zijn opgeroepen, dit was een kosteloze afspraak doorspreken.”

3.15     De moeder van klager diende op 19 en 20 november 2024 een formele klacht in bij (de praktijk van) de orthodontist. Deze klacht betrof de communicatie, de orthodontische behandeling en een verzoek om financiële tegemoetkoming.

3.16     Op 14 januari 2025 diende klager onderhavige tuchtklacht in. De orthodontist nam nadien (op 7 februari 2025) nog telefonisch contact op met klagers moeder, om met haar de mogelijke opties door te spreken (onder andere het verwijderen van de beugel), maar dat weigerde zij. De orthodontist adviseerde de moeder van klager om dan de behandelend tandarts hiervoor te benaderen.

4. De klacht en de reactie van de orthodontist
 

4.1     Klager verwijt de orthodontist:

1. dat hij afwezig was bij kritieke behandelingen, zoals bij de ingrepen waarbij klager een schroef in de kaak geplaatst kreeg en waarvan er één spontaan is los gegaan;
2. dat hij onvoldoende toezicht hield op de voortgang, waardoor niet tijdig werd opgemerkt dat een onjuist geplaatste schroef de voortgang belemmerde;
3. dat de behandeling is gestagneerd na de laatste behandeling in augustus 2024 en door de orthodontist geen contact is opgenomen;
4. dat de communicatie ongepast was en de handelwijze onvoldoende professioneel, door zonder uitleg of excuus niet op te komen dagen bij de gemaakte afspraak op
   23 september 2024 en ook daarna geen actie te ondernemen;
5. dat hij niet heeft gereageerd op de op 19 en 20 november 2024 verstuurde klachtbrieven.

4.2     De orthodontist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De behandeling werd grotendeels uitgevoerd door een collega-orthodontist met een eigen BIG-registratie en de orthodontist was ook een groot gedeelte van de behandelperiode afwezig in verband met een enkelbreuk. Verder is de behandeling uitgevoerd volgens de professionele standaard en heeft de praktijk actief gereageerd op de klachten.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1      De vraag is of de orthodontist de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthodontist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a, b en c) afwezigheid van de orthodontist bij kritieke behandelingen, onvoldoende toezicht, het plaatsen van een onjuiste schroef en stagnatie van de behandeling

5.2       De orthodontist, eigenaar van de praktijk, heeft in 2016 de intake van klager gedaan, een kostenindicatie opgesteld en vervolgens klager tot en met maart/april 2020 diverse keren gezien. Daarna is hij enige tijd afwezig geweest wegens gezondheidsklachten. Op 29 augustus 2022 heeft de orthodontist een ortho-implantaat geplaatst.
Klager is tijdens de afwezigheid van de orthodontist door of onder verantwoordelijkheid van een andere orthodontist in de praktijk behandeld. Het college acht het op zich zelf niet verwijtbaar dat de orthodontist behandelingen door een andere BIG-geregistreerde orthodontist heeft laten uitvoeren. De orthodontist hoefde ook niet zelf aanwezig te zijn bij kritieke behandelingen. Dat betekent dat klachtonderdeel a) ongegrond is.

Om de behandeling op een verantwoorde manier door een collega te laten uitvoeren is echter van cruciaal belang dat er een duidelijk behandelplan is, zodat voor de betreffende collega duidelijk is waar naartoe wordt gewerkt. Dat een dergelijk behandelplan is opgesteld is niet gebleken. Volgens de orthodontist heeft hij in 2020 een behandelplan opgesteld en is dat aangetekend op de patiëntenkaart. Op de patiëntenkaart en andere stukken die het college op zijn verzoek heeft ontvangen is dit behandelplan echter niet terug te vinden, evenmin als een aantekening waaruit blijkt dat het behandelplan met klager en zijn wettelijke vertegenwoordiger(s) is besproken. Door het ontbreken van een kenbaar behandelplan kon onvoldoende regie worden gevoerd op de behandeling, zeker toen deze werd overgenomen door een collega. Dat onvoldoende regie werd gevoerd blijkt ook uit het feit dat er geen kenbaar moment is geweest waarop de lange behandelduur is geëvalueerd en met klager is besproken. Uit het dossier blijkt verder dat klager diverse keren niet is geweest en afspraken zijn geannuleerd. De orthodontist heeft desgevraagd medegedeeld dat patienten die  niet verschijnen altijd worden nagebeld en een reminder krijgen. In de in het geding gebrachte stukken is dit niet vermeld en namens klager wordt dit betwist.
Na de behandeling op 28 augustus 2024 waren er vragen over de duur van de behandeling en de kosten. De orthodontist heeft toen onvoldoende kenbare inspanningen verricht om hierover contact te hebben en om de behandeling van klager weer vlot te trekken.
Gelet op al deze omstandigheden is het college van oordeel dat de orthodontist onvoldoende toezicht heeft gehouden op de voortgang van de behandeling.

Het college heeft tot slot niet vast kunnen stellen dat er een schroef onjuist is geplaatst. Een schroef kan losraken maar dan kan een nieuwe worden geplaatst. Dat is in dit geval ook gebeurd. Niet gebleken is dat hierdoor de voortgang van de behandeling is belemmerd.
Gelet op het voorgaande is klachtonderdeel b) ongegrond voor zover dit gaat over de geplaatste schroef. Klachtonderdeel b) is (wel) gegrond voor zover dit gaat over het (gebrek) aan toezicht op de voortgang van de behandeling. Klachtonderdeel c), dat gaat over de stagnatie van de behandeling en het uitblijven van contact daarover, is gegrond.

Klachtonderdeel d) ongepaste communicatie en niet verschijnen op afspraak 23 september 2024

5.3       De moeder van klager heeft op 5 september 2024 per e-mail om nadere informatie verzocht gezien de duur van de behandeling en de kosten. Naar aanleiding van haar e-mail is er door de praktijk een afspraak ingepland op 23 september 2024. Op 23 september 2024 is moeder met klager naar de praktijk gekomen waarna zij na een half uur wachten weer zijn vertrokken zonder een orthodontist gesproken te hebben. De orthodontist heeft verklaard die dag niet op de praktijk aanwezig te zijn geweest. Het college heeft niet kunnen vaststellen hoe het tot stand komen van de afspraak precies is verlopen en/of dat de orthodontist bij deze afspraak betrokken is geweest respectievelijk dat hem een persoonlijk verwijt treft.
Bij gebrek aan feitelijke grondslag kan dit klachtonderdeel niet gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel e) geen reactie op klachtbrieven van 19/20 november 2024

5.4       Op 19 respectievelijk en (wegens het ontbreken van gegevens) opnieuw op
20 november 2024 heeft de moeder van klager een klacht bij de praktijk ter attentie van de orthodontist ingediend over de orthodontische behandeling van haar zoon. De klacht betrof zowel communicatieve en bejegeningsaspecten als een gebrek aan voortgang in de behandeling als een verzoek om financiële compensatie. Op deze brief is geen reactie gekomen vanuit de praktijk tot na het indienen van de onderhavige tuchtklacht. De orthodontist heeft deze brief naar eigen zeggen wel ontvangen, maar heeft de afhandeling ervan aan een collega overgelaten. Daarna is de brief volgens de orthodontist in een la terechtgekomen en is er verder niets mee gedaan. Hij erkent dat deze communicatie niet goed is gegaan. Het niet beantwoorden en niet behandelen van deze klachtbrief, die aan de orthodontist zelf gericht was, is hem tuchtrechtelijk te verwijten. Dit klachtonderdeel is gegrond.
 

Slotsom

5.5     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel b) gedeeltelijk gegrond is, de klachtonderdelen c) en e) beide gegrond zijn en de overige klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.6      Het college ziet aanleiding een maatregel op te leggen. Zoals hiervoor is overwogen heeft de orthodontist op verschillende momenten en op verschillende manieren tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Zo heeft de orthodontist onvoldoende kenbare inspanning verricht om klager voortvarend te (laten) behandelen en om de behandeling van klager na augustus 2024 weer vlot te trekken. Het niet reageren op een klachtbrief die aan hem persoonlijk gericht was en die hem wel bereikt heeft, is eveneens verwijtbaar. Hoewel de orthodontist zegt dat de procedures van de praktijk naar aanleiding hiervan verbeterd zijn, geeft zijn houding ter zitting geen blijk van zelfreflectie en neemt hij geen verantwoordelijkheid voor wat er is gebeurd. Dit alles overziende komt het college tot het oordeel dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing, maar dat een berisping is aangewezen.

Dit alles overziende komt het college tot het oordeel dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing, maar dat een berisping is aangewezen.
 

6. De beslissing
 

Het college:

• verklaart klachtonderdeel b) gedeeltelijk gegrond en de klachtonderdelen c) en e) gegrond;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
• legt de maatregel van een berisping op;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en NT/Dentz.
   

Deze beslissing is gegeven door P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, M.E. Geertman, Th.J.M. Hoppenreijs en R.W.F. Huyskens, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 20 maart 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.