ECLI:NL:TGZRZWO:2026:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8181

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:47
Datum uitspraak:	24-03-2026
Datum publicatie:	24-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8181
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een (vaat)chirurg. Bij klager werd door middel van een endovasculaire operatie een stent geplaatst vanwege een aneurysma van de buikslagader. Na de operatie bleek dat sprake was van spinale ischemie, leidend tot een (incomplete) dwarslaesie. Klager verwijt de chirurg onder meer dat zij onvoldoende rekening heeft gehouden met zijn familiaire voorgeschiedenis en dat hij onvoldoende is geïnformeerd over het risico op spinale ischemie/dwarslaesie.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing van 24 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C, chirurg,

destijds werkzaam in D,

verweerster, hierna ook: de chirurg,

gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, advocaat te Utrecht.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Bij klager werd door middel van een endovasculaire operatie een stent geplaatst vanwege een aneurysma van de buikslagader. Na de operatie bleek dat sprake was van spinale ischemie, leidend tot een (incomplete) dwarslaesie. Klager verwijt de chirurg onder meer dat zij onvoldoende rekening heeft gehouden met zijn familiaire voorgeschiedenis en dat hij onvoldoende is geïnformeerd over het risico op spinale ischemie/dwarslaesie.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 9 februari 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• het proces-verbaal van het op 29 september 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de op 15 oktober 2025 per e-mail van de zijde van verweerster ontvangen beeldvorming;
• de brief van mr. Mooibroek van 3 februari 2026 met bijlagen;
• de door het college opgevraagde en op 13 februari 2026 per e-mail van de zijde van verweerster ontvangen beeldvorming.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 17 februari 2026. De partijen zijn verschenen. De chirurg werd bijgestaan door haar gemachtigde en werd vergezeld door

E, die is gehoord als informant. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Daarnaast heeft de gemachtigde van de chirurg pleitnotities voorgelezen en aan het college en klager overhandigd.

3. De feiten
 

3.1       Klager werd na verwijzing door de huisarts op 27 november 2023 gezien op de polikliniek (vaat)chirurgie. Klager was verwezen vanwege perifeer vaatlijden en klachten van pijn in (vooral) de linker kuit bij lopen. Bij onderzoek bleek bij toeval dat sprake was van een aneurysma aortae abdominalis (verwijde buikslagader) van 56 mm. De verwijding zat direct onder de aftakking van de nierslagaders, waardoor een reguliere endovasculaire aneurysma reparatie (EVAR) niet mogelijk was.

3.2       Tijdens een consult op 18 december 2023 besprak de chirurg met klager de mogelijkheden van een open operatie, een endovasculaire ingreep met een op maat gemaakte stent met fenestraties (FEVAR) en afwachten. De chirurg noteerde dat klager gezien het eigen bedrijf een lichte voorkeur voor een endovasculaire ingreep leek te hebben.

3.3       Op 2 januari 2024 zag de chirurg klager opnieuw op haar spreekuur. Van dit consult noteerde zij dat uitgebreid werd gesproken over opties en dat klager een sterke voorkeur had voor een FEVAR. Zij noteerde verder: “Uitleg ingreep, compl acces problemen, eind orgaan schade, re-operatie korte en lange termijn (incl nierischemie, darmischemie, resectie, stoma etc). Pat is akkoord met ingreep.”

3.4       Op 16 januari 2024 sprak de chirurg klager telefonisch. Zij noteerde onder meer: “uitleg compl alles nogmaals besproken, incl event armtoegang, TIA/CVA etc etc pat akkoord met ingreep.”

3.5       De (FEVAR) operatie vond plaats op 4 april 2024. Na de operatie werd een beeld gezien van spinale ischemie met motorische uitval van beide benen. Daarop werd een spinal tap geplaatst. Op 1 mei 2024 werd klager vanwege de als gevolg van de spinale ischemie ontstane (incomplete) dwarslaesie voor revalidatie overgeplaatst naar F. 

3.6       De verdere behandeling van klager is daarna op verzoek van klager overgedragen aan een ander ziekenhuis.

4. De klacht en de reactie van de chirurg
 

4.1     Volgens klager heeft de chirurg onzorgvuldig gehandeld door:
 

1. onvoldoende rekening te houden met de familiaire voorgeschiedenis van klager;
2. toe te zeggen dat hij na de operatie geen last meer zou hebben van zijn kuit;
3. hem onvoldoende in te lichten over het risico op spinale ischemie/dwarslaesie.

4.2     De chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. Zij heeft toegelicht dat met de familiegeschiedenis wel rekening is gehouden. De familiaire belasting is in het dossier genoemd en op de voorafgaand aan de operatie gemaakte CT-scan toonden de andere slagaders zich van goede kwaliteit. De chirurg heeft met klager besproken dat hij na de stentplaatsing mogelijk minder last zou hebben van de linkerkuit, maar dit niet gegarandeerd. Over het informed consent voert de chirurg aan dat zij klager wel heeft gewezen op het risico van een doorbloedingsstoornis waarbij neurologische uitval kan plaatsvinden. Een spinale ischemie is een doorbloedingsstoornis van deze aard. Zij heeft de mogelijkheid van een dwarslaesie niet genoemd, wel neurologische uitval. Bij een ingreep als klager onderging was een dwarslaesie overigens ook een volstrekt niet te verwachten en dus onvoorzienbare complicatie. Een recente studie toont een prevalentie van 0.6%.

43     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling

5.1     Bij klager is bij de door de chirurg uitgevoerde ingreep een spinale ischemie opgetreden, wat heeft geleid tot een incomplete dwarslaesie. De gevolgen daarvan voor klager zijn groot. Klager heeft blijvend aanzienlijke lichamelijke beperkingen en heeft onder meer zijn eigen onderneming moeten opgeven. De situatie heeft ook de chirurg aangegrepen. Het college heeft oog voor de impact van de gebeurtenissen, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of de chirurg de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende (vaat)chirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

Klachtonderdeel a) familiaire voorgeschiedenis

5.2     Op 27 november 2023 werd in het dossier genoteerd dat er sprake was van een familiaire belasting via zowel moeder als vader. Dat hierna met deze familiaire belasting geen rekening (meer) is gehouden, kan niet worden vastgesteld. Het bestaan van een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten is geen reden om af te zien van een FEVAR. Ook is een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten geen aanleiding voor (nog) meer onderzoek dan voorafgaand aan de ingreep bij klager is gedaan. Met dit onderzoek kon namelijk - onder meer - worden beoordeeld of de kwaliteit van de vaten voldoende was voor een FEVAR. In dit geval kwamen uit het gedane onderzoek geen bijzonderheden naar voren die hadden moeten leiden tot de conclusie dat een FEVAR risicovoller was dan normaal gesproken het geval zou zijn bij een patiënt zonder familiaire belasting. Het optreden van een spinale ischemie houdt ook geen verband met de familiaire belasting. De omstandigheid dat een spinale ischemie is ontstaan, leidt dan ook niet tot de conclusie dat – dus – met de familiaire belasting geen rekening is gehouden.

5.3     Klachtonderdeel a) is daarmee ongegrond.

Klachtonderdeel b) gedane toezegging over de kuit
5.4     Klager stelt dat door de chirurg is gezegd dat hij na de operatie geen last meer zou hebben van zijn kuit. De chirurg voert aan dat zij heeft gezegd dat de pijn in de kuit mogelijk zou verminderen omdat het bloed na stentplaatsing beter door het been stroomt.

5.5     Het college kan niet vaststellen wat er precies over de kuitklachten is gezegd. Partijen hebben een verschillende herinnering aan wat er is gezegd en het college is bij het gesprek niet aanwezig geweest. Dat betekent dat het college ook niet kan vaststellen dat de chirurg de door klager genoemde toezegging heeft gedaan. De chirurg heeft wel erkend dat zij heeft gezegd dat de kuitklachten mogelijk zouden verminderen na stentplaatsing. Dit zou naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn, vanwege de omstandigheid dat de voorgenomen operatie inderdaad tot afname van kuitklachten had kunnen leiden. Het verdrietige gegeven dat vanwege de opgetreden spinale ischemie als complicatie van de operatie een verbetering van de loopafstand na de operatie niet meer aan de orde was, maakt dit niet anders. Uit het voorgaande volgt dat niet kan worden vastgesteld dat de chirurg tuchtrechtelijk verwijtbare uitlatingen heeft gedaan over (vermindering van) de kuitklachten na de ingreep.

5.6     Dat betekent dat klachtonderdeel b) ongegrond is.

Klachtonderdeel c) inlichten over het risico op spinale ischemie/dwarslaesie
5.7     Vaststaat dat klager en de chirurg op 18 december 2023, 2 januari 2024 en
16 januari 2024 uitgebreid hebben gesproken over de ingreep, alternatieven en risico’s. De chirurg heeft klager uitgelegd dat bij een open operatie meer complicaties mogelijk waren en het herstel langer zou duren dan bij een endovasculaire ingreep. Voor wat betreft de mogelijkheid van afwachten heeft de chirurg volgens klager uitgelegd dat het aneurysma dan binnen een aantal jaar zou kunnen leiden tot zijn overlijden. Ten aanzien van de risico’s van een endovasculaire ingreep staat vast dat - onder meer - is gesproken over de mogelijkheid van doorbloedingsstoornissen zoals een beroerte, maar dat het risico op een spinale ischemie en een dwarslaesie als gevolg daarvan, niet specifiek aan de orde is geweest. Het college moet beoordelen of de chirurg dit risico wel had moeten bespreken.

5.8     Welke risico’s moeten worden besproken hangt af van de omstandigheden van het geval. De patiënt moet worden voorgelicht over normale, voorzienbare risico’s van de behandeling. Een patiënt hoeft niet op alle mogelijke risico’s te worden gewezen. Of een risico moet worden besproken hangt af van de aard van het risico (blijvend letsel of ongemak van voorbijgaande aard) en de kans dat het risico zich verwezenlijkt. Ook een rol speelt hoe noodzakelijk het is dat een ingreep plaatsvindt of dat er alternatieven zijn.

5.9     Hoe groot het risico op een spinale ischemie is bij een endovasculaire ingreep, verschilt per type aneurysma. Hoe hoger een aneurysma begint, hoe groter het risico op een spinale ischemie. Bij het type aneurysma dat klager had (direct onder de aftakking van de nierslagaders) is het optreden van een spinale ischemie bij een endovasculaire ingreep zeldzaam (vergelijk ook de ESVS 2024 Clinical Management Guidelines of Abdominal Aorto-Illiac Artery Aneurysm, paragraaf 8.4). Een spinale ischemie met blijvende gevolgen, zoals een dwarslaesie, is nog veel zeldzamer.

5.10     Alles overziend zijn tijdens de consulten de mogelijkheden van afwachten en (operatief) behandelen besproken. Voor het operatief behandelen waren er twee opties, een open operatie en een endovasculaire ingreep. Beide mogelijkheden werden besproken, waarbij werd uitgelegd dat bij een open operatie complicaties vaker voorkwamen en hersteltijd langer zou zijn dan bij een endovasculaire ingreep. Ook over de mogelijke complicaties bij een endovasculaire ingreep werd uitgebreid gesproken. Daarbij werden ook ernstige complicaties besproken die tot (ernstige) invaliditeit hadden kunnen leiden, zoals een beroerte. Deze risico’s en ernstige complicaties, zoals ook een beroerte, heeft klager in zijn afwegingen betrokken. Gezien de omstandigheid dat een spinale ischemie met blijvende gevolgen zoals een dwarslaesie bij het type aneurysma van klager uiterst zeldzaam is, was de afweging door de chirurg dit risico niet ook te noemen verdedigbaar.

5.11    Gelet op het voorgaande is klachtonderdeel c) ongegrond.

Slotsom
5.12     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn.

Publicatie
5.13     In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart alle klachtonderdelen ongegrond;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter, W.R. Kastelein, lid-jurist, M.C.M. Willems, W.J.P. van Boven en I.F. Faneyte, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door M.D. Moeke, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 maart 2026.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.