ECLI:NL:TGZRZWO:2026:46 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8746

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:46
Datum uitspraak:	24-03-2026
Datum publicatie:	24-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8746
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	(kennelijk) ongegronde klacht van een klager tegen een orthopedisch chirurg die bij klager wegens progressief stenoserend vaatlijden een broekprothese plaatste. In verband met aanhoudende klachten na de operatie werd klager gezien in een ander ziekenhuis, waar wordt gedacht aan een neurologische oorzaak als mogelijke verklaring voor de klachten. De verwijten gaan over diagnosestelling, informed consent en nazorg.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 24 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

chirurg,

destijds werkzaam in B,

verweerder, hierna ook: de chirurg.

1. De zaak in het kort

1.1     Klager werd op 25 juni 2018 wegens progressief centraal stenoserend vaatlijden geopereerd door de chirurg, waarbij een bypass aortabifurcatieprothese (broekprothese) werd geplaatst. In verband met aanhoudende klachten na de operatie werd klager eind 2024 gezien in een ander ziekenhuis, waar wordt gedacht aan een neurologische oorzaak als mogelijke verklaring voor de klachten. Klager verwijt de chirurg het stellen van een onjuiste diagnose, het ontbreken van een voldoende informed consent en het niet serieus nemen van postoperatieve klachten en het uitblijven van nazorg.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 16 juli 2025;
• het verweerschrift, ontvangen op 18 september 2025;
• de medische documentatie, ontvangen op 2 oktober 2025;
• cd-rom met beeldvormend materiaal, ontvangen op 22 oktober 2025;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 15 december 2025.

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten

3.1       Klager werd in 2013 voor de eerste maal gezien op de polikliniek vaatchirurgie vanwege pijnklachten bij lopen. Bij onderzoek werd een stenose (vernauwing) van ongeveer 50% vastgesteld in het laatste gedeelte van de bekkenslagaderrechts (AIE) en een stenose van 70-99% in de gemeenschappelijke bekkenslagader (AIC) en juist na de afsplitsing van de iliaca interna slagader (proximale AIE) links. De enkel-arm-index (hierna: EA-index) was rechts 1.0 en links 0.73. De conclusie was dat sprake was van centraal stenoserend vaatlijden. Er werd gestart met looptherapie die na enkele sessies werd beëindigd.

3.2       In februari 2018 werd klager opnieuw verwezen naar de polikliniek vaatchirurgie vanwege aanhoudende klachten van de benen met lopen.

3.3       Op 28 maart 2018 werd een duplex-onderzoek gedaan en een EA-index meting. De conclusie van de uitgevoerde onderzoeken was dat er een stenose was van 50-99% in het laatste gedeelte van de bekkenslagader (de AIE) rechts. Links werd een stenose gezien van 70-99% in de gemeenschappelijke bekkenslagader (AIC) en juist na de afsplitsing van de iliaca interna slagader (proximale AIE). De EA-index was rechts 0.79 en links 0.69.  

3.4       Klager werd op 29 maart 2018 gezien door de chirurg. De chirurg noteerde dat een CT angiografie scan vanaf de buik tot en met de benen zou plaatsvinden en nadien controle.

3.5       De CT angiografievond plaats op 11 april 2018. De conclusie daarvan was dat sprake was van artherosclerotisch vaatlijden (aderverkalking) met een stenosering (vernauwing) van de arteria iliaca communis (gemeenschappelijke bekkenslagader) aan beide kanten en de proximaal in de rechter arteria iliaca externa (het bovenste deel van de bekkenslagader na afsplitsing van de arteria iliaca interna).

3.6       Op 12 april 2018 werd de situatie van klager besproken tijdens de zogenaamde vaatbespreking, een wekelijks multidisciplinair overleg (MDO) waarbij die dag naast de chirurg nog een tweede vaatchirurg en een interventie-radioloog aanwezig waren. De uitkomst van dit overleg was dat een broekprothese de meest duurzame oplossing was. Een endovasculaire ingreep met stents werd als alternatief genoemd.
 

3.7       De chirurg zag klager opnieuw op 17 april 2018. De chirurg noteerde dat gesproken werd over een broekprothese of stenten. Als beleid noteerde hij: “denkt na, Co 2 weken”.

Bij het vervolgconsult op 1 mei 2018 noteerde verweerder:

“Heeft nagedacht en wil een broekprothese,

[…]

Conclusie:

Informed consent broekprothese

[…]”

3.8       Klager werd op 25 juni 2018 geopereerd. Op 2 juli 2018 werd klager uit het ziekenhuis ontslagen.

3.9       Op 10 juli 2018 kwam klager op controle bij de chirurg. Deze noteerde dat het eten nog tegenviel maar dat het met de voeten goed ging. Hij noteerde dat de wond netjes was en dat er beiderzijds krachtige voetpulsaties waren.

3.10     Klager is niet verschenen op de vervolgcontrole-afspraak en het geplande duplex-onderzoek.

3.11     Eind 2024 werd klager wegens aanhoudende klachten gezien in een ander ziekenhuis.

4. De klacht en de reactie van de chirurg

4.1     Klager verwijt de chirurg:

1. het stellen van een onjuiste diagnose zonder voldoende lichamelijk onderzoek en zonder zich te verdiepen in de klachten die klager had;
2. het ontbreken van een voldoende informed consent door klager onvoldoende te informeren over de risico’s, alternatieven en noodzaak van de broekbypass;
3. het niet serieus nemen van postoperatieve klachten en het uitblijven van adequate nazorg, inclusief het niet leveren van de beloofde thuiszorg.
    

4.2     De chirurg schrijft dat er al in 2013 een vernauwing van verschillende bloedvaten was en uit de onderzoeken in 2018 bleek dat die vernauwing was toegenomen. Er was sprake van progressief centraal vaatlijden. De bloedvaten van lies tot enkel waren wel goed. De bevindingen bij de onderzoeken konden de klachten van klager goed verklaren. De chirurg besprak de voor- en nadelen van stentplaatsing ten opzichte van een aortabroekoperatie met klager en klager koos na een ruime bedenktijd voor de laatste ingreep, die ingrijpender is, maar wel duurzamer. De operatie verliep goed en bij het herstel leken geen bijzonderheden. Na de eerste controle-afspraak is klager niet meer verschenen.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende vaatchirurg. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de chirurg geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

5.2       Het college oordeelt dat de klachten kennelijk ongegrond zijn. Hoe het college tot dat oordeel is gekomen legt het college hierna uit.

Klachtonderdeel a) het stellen van een onjuiste diagnose zonder voldoende lichamelijk onderzoek en zonder zich te verdiepen in de klachten die klager had

5.3       Klager stelt dat hij in 2018 is verwezen naar de chirurg zonder duidelijke aanwijzingen voor vaatproblemen en dat de chirurg vervolgens minimaal lichamelijk onderzoek heeft gedaan. Wel is een scan gemaakt, op grond waarvan de chirurg concludeerde dat de aderen ‘ernstig verstopt’ waren.

5.4       Het college stelt vast dat in 2013 al vaatafwijkingen waren geconstateerd en dat de huisarts klager in 2018 opnieuw heeft verwezen wegens de verdenking van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Het onderzoek dat de chirurg in 2018 heeft gedaan om tot zijn diagnose te komen is inderdaad voornamelijk technisch, beeldvormend onderzoek geweest. Voorafgaand aan het eerste consult was er al een duplex-onderzoek geweest en was de EA-index bepaald. Daarna is er nog een ander onderzoek (CT angiografie) geweest. Uit de gedane onderzoeken bleek een verslechtering van de situatie ten opzichte van 2013. Geconcludeerd werd dat sprake was van progressief centraal stenoserend lijden. Vervolgens is klager besproken in een MDO waarbij twee mogelijke behandelingen zijn voorgesteld. In het MDO werd dus ook van deze diagnose uitgegaan.

5.5       Op basis van het medisch dossier en met name de uitslagen van de onderzoeken, is het college (anders dan klager) van oordeel dat de chirurg de diagnose – die de destijds bestaande klachten van klager ook goed kon verklaren – op goede gronden heeft gesteld. Klager heeft in 2025 telefonisch contact gehad met een vaatchirurg uit het D. Uit het transcript van dat telefoongesprek dat klager met deze vaatchirurg heeft gehad kan het college niet afleiden dat zij meent dat in 2018 een verkeerde diagnose is gesteld en dat de operatie die klager heeft ondergaan nooit nodig is geweest. Uit wat eerder is overwogen volgt dat wel degelijk sprake was van progressief centraal stenoserend vaatlijden. Vanwege de mate van vernauwing en de klachten die klager ondervond, kan niet worden geconcludeerd dat er geen indicatie bestond voor een operatie.

5.6       Daarmee is niet gezegd dat er niet ook sprake kon zijn van andere oorzaken van de klachten. Het is echter achteraf niet meer vast te stellen of de neurologische oorzaken waarvan klager stelt dat ze ten grondslag liggen aan zijn huidige klachten destijds ook -mede - de oorzaak waren van de klachten. De chirurg heeft in dit verband terecht opgemerkt dat klager op de controleafspraak in juli 2018 niet is verschenen. Zou klager bij die afspraak melding hebben gemaakt van het nog steeds bestaan van klachten dan had klager doorverwezen kunnen worden om dit verder uit te zoeken.

Dit klachtonderdeel is dan ook kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) het ontbreken van een voldoende informed consent door klager onvoldoende te informeren over de risico’s, alternatieven en noodzaak van de broekbypass;

5.7       Tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft klager verklaard dat over de operatie uitgebreid is gesproken en dat hij daarover wel goed was geïnformeerd. Hij geeft alleen aan dat hij over de mogelijkheid van dotteren onvoldoende is geïnformeerd en dat er voor zijn gevoel te veel is gestuurd richting opereren. Hem was gezegd dat dotteren zou betekenen dat hij elk jaar terug moest komen voor een behandeling, terwijl een broekprothese zou betekenen dat hij voor twintig jaar klaar zou zijn. De operatie werd als beste optie gepresenteerd. Dotteren is voor zijn gevoel slechts zijdelings besproken.

5.8       Uit het medisch dossier blijkt dat beide opties (broekprothese en dotteren/stents) besproken zijn. Of daarbij gestuurd is op de operatie valt uit het dossier niet af te leiden en kan het college dan ook niet vaststellen. Het college merkt wel op dat in 2018 in gevallen als dat van klager de broekprothese een operatie was waar in veel gevallen nog steeds voor gekozen werd met name bij patiënten jonger dan 60 jaar. In de afgelopen jaren is dat door technologische vooruitgang veranderd, en wordt nu eerder voor dotteren gekozen. Voor de beoordeling van deze klacht kijkt het college echter naar de stand van de wetenschap in 2018. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) het niet serieus nemen van postoperatieve klachten en het uitblijven van adequate nazorg, inclusief het niet leveren van de beloofde thuiszorg.

5.9       Klager heeft gesteld na de operatie veel klachten te hebben gehouden, die bij de eerste controleafspraak door de chirurg niet serieus werden genomen. Daarnaast was de thuiszorg volgens klager niet geregeld.

5.10     Uit de - summiere - aantekeningen die de chirurg van de controleafspraak, twee weken na de operatie, heeft gemaakt, komt naar voren dat klager nog moeite had met eten maar dat de voeten goed gingen; beiderzijds krachtige voetpulsaties. Dat klager nog veel klachten had blijkt er niet uit. Evenmin blijkt dat melding is gemaakt van het uitblijven van thuiszorg.

Nu de lezingen van klager en de chirurg uiteenlopen, kan het college niet vaststellen dat de klachten van klager niet serieus genomen zijn. Dat is niet omdat aan het woord van de een meer geloof wordt gehecht dan aan het woord van de ander. Het college kan echter in zo’n geval niet vaststellen wat er is gebeurd. Dat geldt ook voor het uitblijven van thuiszorg, nog daargelaten dat dat niet de verantwoordelijkheid van de chirurg is.

Slotsom

5.11     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 24 maart 2026 door F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter, W.J.P. van Boven en M.C.M. Willems, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.