ECLI:NL:TGZRZWO:2026:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8813

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:38
Datum uitspraak:	06-03-2026
Datum publicatie:	12-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8813
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater kennelijk ongegrond. Klager werd verwezen naar de specialistische GGZ vanwege een hoge dosering medicatie bij ADHD en een verslavingsverleden. De psychiater werd betrokken bij het voorschrijven van zijn medicatie en besloot, samen met de betrokken verpleegkundig specialist, de medicatie af te bouwen. Klager verwijt de psychiater, samengevat, het onverantwoord afbouwen van de medicatie zonder overleg met klager, het fouten maken in correspondentie en negeren van het recht op een second opinion. Het college is van oordeel dat de psychiater zorgvuldig heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 6 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

E,

psychiater,

werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de psychiater,

gemachtigde: mr. H.B.M. Vrieling.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager werd verwezen naar de specialistische GGZ vanwege een hoge dosering medicatie bij ADHD en een verslavingsverleden. De psychiater werd vanaf maart 2025 betrokken bij het voorschrijven van zijn medicatie en besloot, samen met de betrokken verpleegkundig specialist, de medicatie af te bouwen. Klager verwijt de psychiater, samengevat, het onverantwoord afbouwen van de medicatie zonder overleg met klager, het fouten maken in correspondentie en negeren van het recht op een second opinion.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 juli 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 13 oktober 2025.
   

2.2     De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Klager heeft gelijktijdig met deze klacht, nog een klacht ingediend tegen de betrokken verpleegkundig specialist. Deze zaak staat geregistreerd onder zaaknummer Z2025/8812. In beide zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

2.4     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. De feiten
 

3.1  Klager werd bij brief van de huisarts van 26 januari 2024 verwezen naar de specialistische GGZ. In de verwijsbrief stond (alle citaten letterlijk opgenomen in deze beslissing en bij weergave van namen degene die het betreft):

“Graag uw overname van behandeling van bovengenoemde pt met ADHD, die hoge dosering tentin gebruikt. Pt komt er niet mee uit en wil omhoog. Wij hebben hier onvoldoende kennis en kunde voor. Pt heeft een verslavingsverleden en is vasthoudend in de huidige hulpvraag. Ook ADHD zelf lijkt niet voldoende beheersbaar. Graag dus ook hierop uw (niet medicamenteuze) interventie.”

3.2  Op inititatief van zijn behandelend psychiater destijds is klager onderzocht in het ziekenhuis om inzicht te krijgen in de invloed van zijn hoge dosering dexamfetamine op zijn lichaam. Daar bleek dat de dexamfetaminespiegel van klager sterk was verhoogd en een toxische waarde had bereikt.

3.3  Op 20 maart 2025 vroeg klager dexamfetamine aan. De psychiater e-mailde klager vervolgens:

“Ik kreeg vandaag uw medicatieverzoek. Ik heb uw Dexemfetamine voorgeschreven, deze mag u ophalen niet eerder dan 25-03, omdat de laatste keer op 11-03 voorgeschreven was. Weet a.u.b. dat deze hoeveelheid niet medisch verantwoord is en een oplossing gevonden moet worden. Zoals u ook weet het onderzoek van G heeft laten zien dat u bij deze dosering een hoge, niet gezonde spiegel van Dexamfetamine heeft in uw lichaam. We blijven in contact hierover.” Tevens nam de psychiater contact op met de apotheker van het ziekenhuis. Zij wezen op de uitslagen van augustus 2024 waarbij bleek dat de spiegel dexamfetamine hoog was en dat dit destijds met de behandelend psychiater van klager was besproken.

3.4  Na een aantal wijzigingen in het behandelteam nam de verpleegkundig specialist in april 2025 het regiebehandelaarschap van klager op zich. Op 10 april 2025 had klager een telefonisch consult met de psychiater. Klager vertelde geen hulpvraag te hebben over de medicatie dus hij nam de dosering voor lief. Verder vroeg klager om medicatie voor zijn vakantie. De psychiater schreef een herhaalrecept uit, met als ophaaldatum 22 april 2025. Op 18 april 2025 vroeg klager weer om medicatie. Dit werd door de psychiater geweigerd, omdat hij nog voldoende zou moeten hebben.

3.5  Naar aanleiding van de mededeling van klager van 10 april 2025 dat hij geen hulpvraag meer had, nam de psychiater contact op met de huisarts met de vraag of hij de medicatie wilde overnemen. De huisarts weigerde, aangezien klager juist naar de specialistische GGZ was verwezen om de medicatie af te bouwen. Klager wenste een andere psychiater om toch de hoge dosering te kunnen gebruiken, echter dit werd na een Multidisciplinair overleg (MDO) op 6 mei 2025 afgewezen. Op 26 mei 2025 sprak klager met de verpleegkundig specialist en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige om het dilemma van de hoge dosering dexamfetamine te bespreken. Er leek een toenadering te zijn gevonden, en er bestond overeenstemming dat de dosering hoog was en dat mogelijk sprake was van onderliggende verslaving. In een volgend gesprek zou onderzocht worden waar ruimte was om een dosering of alternatief te vinden zonder aantasting van de stabiliteit.

3.6  Klagers situatie werd op 19 juni 2025 weer in een MDO besproken, In het dossier staat:

“Door eerdere behandelaren is de hoge dosering voortgezet, nu met [RTG: naam psychiater] als psa is helder dat het een onverantwoorde dosering is welke lichamelijke risico’s heeft plus dat er sprake is van verslaving aan dexamfetamine. In gesprek hierover is cliënt boos, uit zich wat onaangenaam/dreigend, is niet prettig in de samenwerking.” De verpleegkundig specialist sprak hierover met klager op 20 juni 2025. In dit gesprek benoemde klager dat hij wisselend zijn dexamfetamine innam, op basis van wat hij nodig had. Dit in relatie met zijn weekend optreden waar meer dexamfetamine gebruikt werd. Ook kwam aan bod dat klager soms een week zonder dexamfetamine zat.

3.7  Een vervolggesprek met klager, de psychiater en de verpleegkundig specialist stond gepland op 27 juni 2025. Tijdens dat gesprek werd met klager gesproken over de afbouw van de dexamfetamine. In het dossier staat:

“Uit de gesprekken zijn er een aantal punten naar voren gekomen waarbij wij overeenstemming hebben kunnen vinden: - dat de huidige dosering te hoog is, ver boven wat de huidige richtlijnen aangeeft; - dat er mogelijk verslavingsgedrag onderliggend is aan het gebruik dexamfetamine; - angst om je opgebouwde stabiliteit te verliezen. Besloten om te starten met de afbouw van huidige dosering dexamfetamine naar 80 mg per dag (5mg x 16 tabletten = 80mg) De huidige dosering is 180mg per dag (5mg x 36 tabletten = 180mg). De huidige voorschrift loopt tot en met 4 juli waarmee de onderstaande afbouwschema ingaat in week 27 met een verminderen van 10mg per week volgens afbouwschema. (…) Ter ondersteuning in het proces zal ondersteunende gesprekken kunnen plaatsvinden.” Aanvullend op dit verslag werd nog genoteerd dat klager geen opname wilde om medicatie af te bouwen en vroeg om een andere arts die wel deze dosering wilde voorschrijven tot oktober 2025. Dit voorstel werd niet gehonoreerd. Het afbouwen zou worden gestart op 5 juli 2025 en klager zou ondersteuning worden geboden middels gesprekken op de poli en somatische controle.
 

3.8  Vanaf 3 juli 2025 nam klager meermaals per e-mail contact op met de verpleegkundig specialist en de psychiater. Hij schreef dat hij het niet eens was met het voorgestelde afbouwschema en dat hij zich zorgen maakte en dat hij verwachtte dat er contact werd opgenomen met de apotheek om het voorgestelde afbouwschema terug te draaien.

3.9  Klager diende op 4 juli 2025 een klacht in bij de klachtencommissie van F.

Op 8 juli 2025 gaf de psychiater een recept af voor de duur van één week, conform het afbouwschema met als ingangsdatum 11 juli 2025. Ook nam de psychiater telefonisch contact op met de apotheek over de afbouw van de medicatie. De apotheker vertelde dat de snelheid van afbouwen van de dexamfetamine goed was, het kon eventueel nog sneller. Daarnaast werd de huisarts van klager ingelicht.

3.10     Op 11 juli 2025 kwam klager met zijn vriendin bij de verpleegkundig specialist, terwijl hij eerder was geïnformeerd dat de afspraak geannuleerd was. De verpleegkundig specialist benoemde richting klager dat het beleid ongewijzigd bleef, dat er een afspraak aangeboden was voor somatische screening en follow up door de verpleging. Ook werd aangeboden dat er ondersteunende gesprekken konden plaatsvinden, maar dat dit georganiseerd moest worden omdat tegen de verpleegkundig specialist en de psychiater een klacht was ingediend. Bij het horen van het ongewijzigde beleid liet klager weten dat terugval geen optie was en dat hij beter zelfmoord kon gaan plegen door voor de trein te springen. Klager werd vervolgens gewezen op zijn eigen keuzes en verantwoordelijkheden.

3.11     Klager verzocht daarna op 11 juli 2025 per e-per mail het afbouwschema per direct terug te draaien en voorlopig op te schorten, aangezien er geen toestemming voor was gegeven. Hierop reageerde de psychiater dat zij zich genoodzaakt zag om de benodigde afbouw zonder zijn toestemming in te zetten. Verder schreef zij:

“Geachte heer A, U ook bedankt voor uw reactie. De somatische screening is al ingepland en follow-up (vinger aan de pols) contacten worden binnenkort ingepland. (…) Ons beleid is 1 keer per week medicatie van de apotheek afhalen met afbouwschema per 10 mg/week. Gezien uw voorgeschiedenis van middelenafhankelijkheid, wisselend gebruik, voorgeschiedenis van steeds meer dexamfetamine aanvraag bij de huisarts en minimaal 1 week in het verleden zonder dexamfetamine te hebben gezeten; Gezien dat dexamfetamine snel en veilig ambulant afgebouwd kan worden, en zeker met 10mg elke week (….) Gezien u een verslaving heeft aan voorgeschreven middelen, maar vooral gezien dat dexamfetamine 180 mg per dag een heel hooge dosering is met zeer grote lichamelijke risico’s (denk aan hartaanval, hersenbloeding, nierenval, ernstige psychische bijwerkingen, om de belangrijkste risico’s te noemen, vinden we juist dat afbouwen goede zorg is. U bent, door deze dosering, een “lopende tijdbom”. Het feit dat u deze ernstige bijwerkingen nog niet heeft, betekent niet dat u zo door moet gaan.” In de middag van 11 juli 2025 (13.32 uur) stuurde klager wederom een e-mail met aan aantal verzoeken, onder andere over de terugkoppeling, de behandelrelatie, second opinion, een wekelijks overlegmoment, afbouw en vangnet en vroeg hij het volledige dossier op. De verpleegkundig specialist reageerde daar dezelfde dag (15.15 uur) op, en liet weten dat het beleid ongewijzigd bleef, met daarbij het aanbod dat er een lichamelijke controle plaats zou vinden met follow-up bij de verpleging. Aan de vraag naar ondersteunende gesprekken kon op dat moment niet worden voldaan vanwege de lopende klacht. Over het vormgeven daarvan zou nog een terugkoppeling worden gegeven.

3.12     Op 15 juli 2025 werd de klacht afgesloten en werd gelet op de dreiging met zelfdoding van klager op 11 juli 2025 een veiligheidsmelding (VIM) gemaakt.

3.13     De psychiater nam op 16 juli 2025 telefonisch contact op met de apotheker van het ziekenhuis. De apotheker bevestigde, gelet op de inhoud van de notitie in het dossier van klager, dat het beleid goed en zorgvuldig was en dat de voorstellen van de psychiater klopten. Er werd benadrukt dat het belangrijk was dat klager wekelijks gesprekken kreeg om de afbouw te monitoren.

3.14     De verpleegkundig specialist stuurde klager op 16 juli 2025 een e-mail waarin hij schreef dat het medicamenteuze beleid van kracht bleef, het grensoverschrijdende gedrag niet werd getolereerd, hij niet wilde dat klager zonder afspraak op de locatie kwam en dat de medicatie volgens het afbouwschema wekelijks werd verzonden naar de apotheek en daar vrijdag opgehaald kon worden. Een dag later, op 17 juli 2025, e-mailde de verpleegkundig specialist dat klager op 16 juli 2025 een somatische screening had gehad bij de arts en er een vervolgafspraak was gemaakt. Tevens was er telefonisch contact met de behandelaar voor het inplannen van ondersteunende gesprekken waarbij de eerste afspraak was gemaakt op 25 juli 2025. De follow-up van de somatische screening werd op de maandagen ingepland tussen 10 en 11 uur.

3.15     Klager diende op 22 juli 2025 onderhavige tuchtklacht in.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
 

4.1     Klager verwijt de psychiater, samengevat, dat zij:

1. zonder zijn toestemming en zonder voorbereiding of steunstructuur eenzijdig is gestart met afbouw van de medicatie, hierdoor is het risico op schade vergroot;
2. onzorgvuldig heeft gehandeld door fouten te maken in de correspondentie;
3. onvoldoende overleg heeft gehad met klager over de besluitvorming;
4. zijn recht op een second opinion heeft genegeerd.
    

4.2     De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader uitleggen.

Klachtonderdeel a) en c) afbouw medicatie en overleg met klager
5.3     Het college zal deze klachtonderdelen gezamenlijk behandelen, nu zij er samengevat op neerkomen dat de psychiater ten onrechte, zonder toestemming van klager en zonder vangnet of signaleringsplan, startte met de afbouw van medicatie. De psychiater stelt zich op het standpunt dat zij zorgvuldig heeft gehandeld bij de afbouw van de dexamfetamine en dat er geen noodzaak was tot het opstellen van een signaleringsplan omdat er geen sprake was van een crisis.

5.4     Het college stelt op grond van de stukken vast dat klager door de huisarts doorverwezen was vanwege een eerder ingezet medicamenteus beleid, en een dosering dexamfetamine van 180 mg per dag. In de verwijsbrief van de huisarts staat dat klager niet uitkomt met zijn medicatie en om een verhoging van de dexamfetamine heeft gevraagd. Klager kent verder een verslavingsgeschiedenis. De dosering dexamfetamine die klager voorgeschreven kreeg toen hij doorverwezen werd, was ver boven wat de richtlijnen aangaven (de gemiddelde dagdosering ligt tussen de 15 en 40 mg).1 Hoewel de eerste psychiater die klager trof binnen F het medicamenteuze beleid continueerde en dus niet startte met de afbouw, wees verweerster klager in maart 2025 op de gevaren van de huidige dosering. Het gebruik van hoge doses dexamfetamine geeft een hoog risico op cardiovasculaire bijwerkingen, de bestaande hypertensie is hier mogelijk een voorbeeld van. Verder kan een overdosering dexamfetamine onder andere leiden tot een verhoogde lichaamstemperatuur, flauwvallen, stuiptrekkingen, nierfalen en coma. Uit eerder onderzoek in juli 2024 bleek dat de dexamfetamine-spiegel van klager een toxische waarde had bereikt.

1 Richtlijn ADHD voor volwassenen van de Federatie Medisch Specialisten.

5.5     Het college is met verweerster van oordeel dat het medisch onverantwoord was om dezelfde (hoge) dosis dexamfetamine aan klager te blijven voorschrijven. De gezondheidsrisico’s voor klager werden te groot. Hoewel uit het medisch dossier volgt dat tussen klager en verweerster (de afbouw van) het medicatiegebruik meerdere keren onderwerp van gesprek was en dat klager leek in te zien dat zijn dosering dexamfetamine te hoog was en dat er mogelijk verslavingsgedrag onderliggend was, werd over de afbouw geen gezamelijke overeenstemming bereikt. Verweerster heeft zorgvuldig gehandeld door de geplande afbouw voort te zetten, ondanks de tegenstand die zij ondervond van de zijde van klager. Als professioneel hulpverlener diende verweerster klager te begrenzen in plaats van mee te gaan in zijn wens van voortzetting van de huidige medicatie. Klagers standpunt dat de voorwaarden voor verantwoorde afbouw ontbraken, kan dan ook niet worden gevolgd. Dit geldt eveneens voor klagers stelling dat er geen vangnet of behandelstructuur was. Het afbouwschema was zorgvuldig opgesteld en met klager gecommuniceerd en met klager is besproken dat hij wekelijks ondersteunende gesprekken kon hebben tijdens de ontwenningsperiode; ook zouden somatische controles plaatsvinden om de afbouw te monitoren. Bij afbouw van psychostimulantia is er kans op rebound-fenomeen, reden waarom er langzaam afgebouwd kan worden bij langdurig gebruik. Tevens is monitoring van het beeld aangewezen. Aan beide voorwaarden was voldaan door verweerster en haar collega’s. Gedurende de behandeling is er geen sprake geweest van depressieve symptomen. De opmerking van klager op 11 juli 2025, dat hij dan beter zelfmoord kan plegen door voor een trein te springen, toen hem duidelijk werd dat het afbouwbeleid voortgezet zou worden, moet gezien worden als een poging om druk op behandelaren te zetten om het beleid te wijzigen. Er was voor de psychiater op dat moment geen noodzaak om een signaleringsplan op te stellen. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is het college niet gebleken.

Klachtonderdeel b) fouten in correspondentie
5.6     Klager stelt dat de psychiater onzorgvuldige dossierkennis heeft en onzorgvuldig communiceert. Zo zou zij klagers naam verkeerd genoteerd hebben en medische details hebben verwisseld. Het college overweegt dat klager deze verwijten onvoldoende heeft onderbouwd, zodat dit niet kan worden vastgesteld. Daarnaast is een dergelijke verschrijving van iemands achternaam (namelijk één letter te weinig) niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) negeren recht op second opinion
5.7     Klager schrijft in zijn klaagschrift, ontvangen door het college op 22 juli 2025, dat zijn recht op een second opinion tot nu toe is genegeerd. Vast staat dat klager meerdere keren om een andere behandelaar heeft verzocht, die wel bereid was de hoge dosering voor te schrijven. De psychiater heeft dit verzoek in redelijkheid kunnen weigeren. In het verweerschrift schrijft de psychiater verder dat klager na het indienen van de tuchtklacht, op 1 augustus 2025, haar heeft verzocht om een second opinion, aan welk verzoek zij gehoor heeft gegeven. De second opion heeft inmiddels plaatsgevonden. Het college stelt vast dat klager niet concreet heeft gemaakt wanneer hij om een second opinion heeft verzocht. Dit kan echter niet kan zien op 1 augustus 2025 (na het indienen van deze klacht). Wel vindt het college in het dossier aanknopingspunten dat klager op 11 juli 2025 bij de verpleegkundig specialist heeft verzocht om een second opinion. Klager e-mailde: “Zoals besproken wil ik gebruikmaken van mijn recht op een second opinion met betrekking tot de risico-inschatting van het afbouwbeleid. Ik hoor graag wie dit gaat regelen, en binnen welk tijdspad.” Nog daargelaten dat dit verzoek niet is gedaan aan de psychiater, is ook onduidelijk of dit verzoek bij de psychiater terecht is gekomen. Reeds daarom kan geen sprake zijn van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door de psychiater.

Slotsom
5.8     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 6 maart 2026 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, R.R. Ploeger en J.M.C. van Dam, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

[1] Richtlijn ADHD voor volwassenen van de Federatie Medisch Specialisten.