ECLI:NL:TGZRZWO:2026:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8812

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:37
Datum uitspraak:	06-03-2026
Datum publicatie:	12-03-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8812
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een verpleegkundig specialist kennelijk ongegrond. Klager werd verwezen naar de specialistische GGZ vanwege een hoge dosering medicatie bij ADHD en een verslavingsverleden. De verpleegkundig specialist werd vanaf april 2025 zijn regiebehandelaar en besloot, samen met de betrokken psychiater, de medicatie af te bouwen. Klager verwijt de verpleegkundig specialist, samengevat, het onvoldoende voeren van regie en onverantwoord en zonder overleg afbouwen van de medicatie. Het college is van oordeel dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 6 maart 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klager,

tegen

C,

verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder, hierna ook: de verpleegkundig specialist,

gemachtigden: mr. M.M.A. Jansen en mr. S.E.M. Sturhoofd.

1. De zaak in het kort
 

1.1     Klager werd verwezen naar de specialistische GGZ vanwege een hoge dosering medicatie bij ADHD en een verslavingsverleden. De verpleegkundig specialist werd vanaf april 2025 zijn regiebehandelaar en besloot, samen met de betrokken psychiater, de medicatie af te bouwen. Klager verwijt de verpleegkundig specialist, samengevat, het onvoldoende voeren van regie en onverantwoord en zonder overleg afbouwen van de medicatie.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 juli 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 30 september 2025.
   

2.2    De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
 

2.3     Klager heeft gelijktijdig met deze klacht, nog een klacht ingediend tegen de betrokken psychiater. Deze zaak staat geregistreerd onder zaaknummer Z2025/8813. In beide zaken wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
 

2.4     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 
 

3. Wat is er gebeurd?

3.1  Klager werd bij brief van de huisarts van 26 januari 2024 verwezen naar de specialistische GGZ. In de verwijsbrief stond (alle citaten letterlijk opgenomen in deze beslissing en bij weergave van namen degene die het betreft):

“Graag uw overname van behandeling van bovengenoemde pt met ADHD, die hoge dosering tentin gebruikt. Pt komt er niet mee uit en wil omhoog. Wij hebben hier onvoldoende kennis en kunde voor. Pt heeft een verslavingsverleden en is vasthoudend in de huidige hulpvraag. Ook ADHD zelf lijkt niet voldoende beheersbaar. Graag dus ook hierop uw (niet medicamenteuze) interventie.”

3.2  Op inititatief van zijn behandelend psychiater destijds is klager onderzocht in het ziekenhuis om inzicht te krijgen in de invloed van zijn hoge dosering dexamfetamine op zijn lichaam. Daar bleek dat de dexamfetaminespiegel van klager sterk was verhoogd en een toxische waarde had bereikt.

3.3  Na een aantal wijzigingen in het behandelteam nam de verpleegkundig specialist in april 2025 het regiebehandelaarschap van klager op zich. Op 10 april 2025 had klager een telefonisch consult met de psychiater. Klager vertelde geen hulpvraag te hebben over de medicatie dus hij nam de dosering voor lief. Verder vroeg klager om medicatie voor zijn vakantie. De psychiater schreef een herhaalrecept uit, met als ophaaldatum 22 april 2025. Op 18 april 2025 vroeg klager weer om medicatie. Dit werd door de psychiater geweigerd, omdat klager nog voldoende zou moeten hebben.

3.4  Naar aanleiding van de mededeling van klager van 10 april 2025 dat hij geen hulpvraag meer had, nam de psychiater contact op met de huisarts met de vraag of hij de medicatie wilde overnemen. De huisarts weigerde, aangezien klager juist naar de specialistische GGZ was verwezen om de medicatie af te bouwen. Klager wenste een andere psychiater om toch de hoge dosering te kunnen gebruiken, echter dit werd na een Multidisciplinair overleg (MDO) op 6 mei 2025 afgewezen. Op 26 mei 2025 sprak klager met de verpleegkundig specialist en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige om het dilemma van de hoge dosering dexamfetamine te bespreken. Er leek een toenadering te zijn gevonden, en er bestond overeenstemming dat de dosering hoog was en dat mogelijk sprake was van onderliggende verslaving. In een volgend gesprek zou onderzocht worden waar ruimte was om een dosering of alternatief te vinden zonder aantasting van de stabiliteit.

3.5  Klagers situatie werd op 19 juni 2025 weer in een MDO besproken, In het dossier staat:
“Door eerdere behandelaren is de hoge dosering voortgezet, nu met [RTG: naam psychiater] als psa is helder dat het een onverantwoorde dosering is welke lichamelijke risico’s heeft plus dat er sprake is van verslaving aan dexamfetamine. In gesprek hierover is cliënt boos, uit zich wat onaangenaam/dreigend, is niet prettig in de samenwerking.” De verpleegkundig specialist sprak hierover met klager op 20 juni 2025. In dit gesprek benoemde klager dat hij wisselend zijn dexamfetamine innam, op basis van wat hij nodig had. Dit in relatie met zijn weekend optreden waar meer dexamfetamine gebruikt werd. Ook kwam aan bod dat klager soms een week zonder dexamfetamine zat.

3.6  Een vervolggesprek met klager, de psychiater en de verpleegkundig specialist stond gepland op 27 juni 2025. Tijdens dat gesprek werd met klager gesproken over de afbouw van de dexamfetamine. In het dossier staat:
“Uit de gesprekken zijn er een aantal punten naar voren gekomen waarbij wij overeenstemming hebben kunnen vinden: - dat de huidige dosering te hoog is, ver boven wat de huidige richtlijnen aangeeft; - dat er mogelijk verslavingsgedrag onderliggend is aan het gebruik dexamfetamine; - angst om je opgebouwde stabiliteit te verliezen. Besloten om te starten met de afbouw van huidige dosering dexamfetamine naar 80 mg per dag (5mg x 16 tabletten = 80mg) De huidige dosering is 180mg per dag (5mg x 36 tabletten = 180mg). De huidige voorschrift loopt tot en met 4 juli waarmee de onderstaande afbouwschema ingaat in week 27 met een verminderen van 10mg per week volgens afbouwschema. (…) Ter ondersteuning in het proces zal ondersteunende gesprekken kunnen plaatsvinden.” Aanvullend op dit verslag werd nog genoteerd dat klager geen opname wilde om medicatie af te bouwen en vroeg om een andere arts die wel deze dosering wilde voorschrijven tot oktober 2025. Dit voorstel werd afgekeurd. Het afbouwen zou worden gestart op 5 juli 2025 en klager zou ondersteuning worden geboden middels gesprekken op de poli en somatische controle.

Vanaf 3 juli 2025 nam klager meermaals per e-mail contact op met de verpleegkundig specialist en de psychiater. Hij schreef dat hij het niet eens was met het voorgestelde afbouwschema en dat hij zich zorgen maakte en dat hij verwachtte dat er contact werd opgenomen met de apotheek om het voorgestelde afbouwschema terug te draaien.

3.7  Klager diende op 4 juli 2025 een klacht in bij de klachtencommissie van F.

Op 8 juli 2025 gaf de psychiater een recept af voor de duur van één week, conform het afbouwschema met als ingangsdatum 11 juli 2025. Ook nam de psychiater telefonisch contact op met de apotheek over de afbouw van de medicatie. De apotheker vertelde dat de snelheid van afbouwen van de dexamfetamine goed was, het kon eventueel nog sneller. Daarnaast werd de huisarts van klager ingelicht.

3.8  Op 11 juli 2025 kwam klager met zijn vriendin bij de verpleegkundig specialist, terwijl hij eerder was geïnformeerd dat de afspraak geannuleerd was. De verpleegkundig specialist benoemde richting klager dat het beleid ongewijzigd bleef, dat er een afspraak aangeboden was voor somatische screening en follow up door de verpleging. Ook werd aangeboden dat er ondersteunende gesprekken konden plaatsvinden, maar dat dit georganiseerd moest worden omdat tegen de verpleegkundig specialist en de psychiater een klacht was ingediend. Bij het horen van het ongewijzigde beleid liet klager weten dat terugval geen optie was en dat hij beter zelfmoord kon gaan plegen door voor de trein te springen. Klager werd vervolgens gewezen op zijn eigen keuzes en verantwoordelijkheden.

3.9  Klager verzocht daarna op 11 juli 2025 per e-per mail het afbouwschema per direct terug te draaien en voorlopig op te schorten, aangezien er geen toestemming voor was gegeven. Hierop reageerde de psychiater dat zij zich genoodzaakt zag om de benodigde afbouw zonder zijn toestemming in te zetten. Verder schreef zij:
“Geachte heer A, U ook bedankt voor uw reactie. De somatische screening is al ingepland en follow-up (vinger aan de pols) contacten worden binnenkort ingepland. (…) Ons beleid is 1 keer per week medicatie van de apotheek afhalen met afbouwschema per 10 mg/week. Gezien uw voorgeschiedenis van middelenafhankelijkheid, wisselend gebruik, voorgeschiedenis van steeds meer dexamfetamine aanvraag bij de huisarts en minimaal 1 week in het verleden zonder dexamfetamine te hebben gezeten; Gezien dat dexamfetamine snel en veilig ambulant afgebouwd kan worden, en zeker met 10mg elke week (….) Gezien u een verslaving heeft aan voorgeschreven middelen, maar vooral gezien dat dexamfetamine 180 mg per dag een heel hooge dosering is met zeer grote lichamelijke risico’s (denk aan hartaanval, hersenbloeding, nierenval, ernstige psychische bijwerkingen, om de belangrijkste risico’s te noemen, vinden we juist dat afbouwen goede zorg is. U bent, door deze dosering, een “lopende tijdbom”. Het feit dat u deze ernstige bijwerkingen nog niet heeft, betekent niet dat u zo door moet gaan.” In de middag van 11 juli 2025 (13.32 uur) stuurde klager wederom een e-mail met aan aantal verzoeken, onder andere over de terugkoppeling, de behandelrelatie, second opinion, een wekelijks overlegmoment, afbouw en vangnet en vroeg hij het volledige dossier op. De verpleegkundig specialist reageerde daar dezelfde dag (15.15 uur) op, en liet weten dat het beleid ongewijzigd bleef, met daarbij het aanbod dat er een lichamelijke controle plaats zou vinden met follow-up bij de verpleging. Aan de vraag naar ondersteunende gesprekken kon op dat moment niet worden voldaan vanwege de lopende klacht. Over het vormgeven daarvan zou nog een terugkoppeling worden gegeven.

3.10     Op 15 juli 2025 werd de klacht afgesloten en werd gelet op de dreiging met zelfdoding van klager op 11 juli 2025 een veiligheidsmelding (VIM) gemaakt.

3.11     De psychiater nam op 16 juli 2025 telefonisch contact op met de apotheker van het ziekenhuis. De apotheker bevestigde, gelet op de inhoud van de notitie in het dossier van klager, dat het beleid goed en zorgvuldig was en dat de voorstellen van de psychiater klopten. Er werd benadrukt dat het belangrijk was dat klager wekelijks gesprekken kreeg om de afbouw te monitoren.

3.12     De verpleegkundig specialist stuurde klager op 16 juli 2025 een e-mail waarin hij schreef dat het medicamenteuze beleid van kracht bleef, het grensoverschrijdende gedrag niet werd getolereerd, hij niet wilde dat klager zonder afspraak op de locatie kwam en dat de medicatie volgens het afbouwschema wekelijks werd verzonden naar de apotheek en daar vrijdag opgehaald kon worden. Een dag later, op 17 juli 2025, e-mailde de verpleegkundig specialist dat klager op 16 juli 2025 een somatische screening had gehad bij de arts en er een vervolgafspraak was gemaakt. Tevens was er telefonisch contact met de behandelaar voor het inplannen van ondersteunende gesprekken waarbij de eerste afspraak was gemaakt op 25 juli 2025. De follow-up van de somatische screening werd op de maandagen ingepland tussen 10 en 11 uur.

3.13     Klager diende op 22 juli 2025 onderhavige tuchtklacht in.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
 

4.1    Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat hij:

1. zonder toestemming van klager gestart is met afbouwen van medicatie, waarbij de voorwaarden voor verantwoorde afbouw ontbraken;
2. de behandelrelatie formeel op afstand had gezet, maar wel medisch beleid bleef uitvoeren;
3. geen vervanger had aangesteld;
4. onvoldoende regie heeft genomen;
5. geen vangnet of behandelstructuur heeft opgesteld, terwijl sprake was van medische risico’s.
    

4.2     De verpleegkundig specialist heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     De vraag is of de verpleegkundig specialist de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2     Het college oordeelt dat de verpleegkundig specialist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en zal dat hieronder nader uitleggen.

Klachtonderdelen a) en e) Onverantwoorde afbouw van medicatie
5.3     Het college zal deze klachtonderdelen gezamenlijk behandelen, nu ze er, samengevat, op neerkomen dat verweerder volgens klager ten onrechte, zonder toestemming van klager en zonder vangnet startte met afbouw van de medicatie. Verweerder stelt zich op het standpunt dat de afbouw vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap noodzakelijk was, en voorafgaand aan de afbouw de noodzakelijke voorwaarden met klager zijn besproken.

5.4     Het college stelt op grond van de stukken vast dat klager door de huisarts doorverwezen was vanwege een eerder ingezet medicamenteus beleid, en een dosering dexamfetamine van 180 mg per dag. In de verwijsbrief van de huisarts staat dat klager niet uitkomt met zijn medicatie en om een verhoging van de dexamfetamine heeft gevraagd. Klager kent verder een verslavingsgeschiedenis. De dosering dexamfetamine die klager voorgeschreven kreeg toen hij doorverwezen werd, was ver boven wat de richtlijnen aangaven (de gemiddelde dagdosering ligt tussen de 15 en 40 mg). Hoewel de eerste psychiater die klager trof binnen F het medicamenteuze beleid continueerde en dus niet startte met de afbouw, wees de psychiater die deze behandeling overnam klager in maart 2025 op de gevaren van de huidige dosering. Een overdosering dexamfetamine kan onder andere leiden tot een verhoogde lichaamstemperatuur, flauwvallen, stuiptrekkingen, nierfalen en coma. Uit eerder onderzoek in juli 2024 bleek dat de dexamfetamine-spiegel van klager een toxische waarde had bereikt.

5.5     Het college is met verweerder van oordeel dat het medisch onverantwoord was om dezelfde (extreem hoge) dosis dexamfetamine aan klager te blijven voorschrijven. De gezondheidsrisico’s voor klager werden te groot. Hoewel uit het medisch dossier volgt dat tussen klager en verweerder (de afbouw van) het medicatiegebruik meerdere keren onderwerp van gesprek was en dat klager leek in te zien dat zijn dosering dexamfetamine te hoog was en dat er mogelijk verslavingsgedrag onderliggend was, werd over de afbouw geen gezamelijke overeenstemming bereikt. Verweerder heeft als regiebehandelaar zorgvuldig gehandeld door de geplande afbouw voort te zetten, ondanks de tegenstand die hij ondervond van de zijde van klager. Als professioneel hulpverlener diende verweerder klager te begrenzen in plaats van mee te gaan in zijn wens van voortzetting van de huidige medicatie omdat dit medisch gezien onverantwoord was. Klagers standpunt dat de voorwaarden voor verantwoorde afbouw ontbraken, kan dan ook niet worden gevolgd. Dit geldt eveneens voor klagers stelling dat er geen vangnet of behandelstructuur was. Het afbouwschema was zorgvuldig opgesteld, met klager gecommuniceerd en naar aanleiding van zijn opmerkingen vertraagd. Een afbouwtraject was gelet op de dosering echter wel noodzakelijk. Verweerder heeft met klager besproken dat hij wekelijks ondersteunende gesprekken kon hebben tijdens de ontwenningsperiode; ook zouden somatische controles plaatsvinden om de afbouw te monitoren. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is het college niet gebleken.

Klachtonderdelen b), c) en d) Onvoldoende regie en niet aanbieden vervanger
5.6     Het college zal ook deze klachtonderdelen gezamenlijk behandelen, nu deze er
samengevat op neerkomen dat verweerder volgens klager onvoldoende regie heeft genomen bij de behandeling van klager. Klager schrijft dat verweerder weliswaar zei de behandelrelatie als ‘verstoord’ te ervaren, maar ondertussen geen vervangende behandelaar aanbood of contact met klager onderhield. Dit leidde volgens klager tot een onveilige situatie.

5.7       Op grond van het dossier ligt vast dat klager zich, ondanks diverse gesprekken met verweerder en de psychiater, bleef verzetten tegen de afbouw van de dosering dexamfetamine. Op het moment dat de afbouw daadwerkelijk gerealiseerd zou worden, nam de weerstand van klager toe. Hij vroeg eerst nog om een andere arts die wel de dosering wilde voorschrijven tot oktober, zodat hij het kon afbouwen wanneer hij vakantie had. Dat voorstel werd afgewezen. Verweerder koos op basis van gesprekken met klager voor een vertraagde afbouw van de dosering en bood wekelijks ondersteunende gesprekken aan. Klager diende vervolgens een klacht in bij de klachtencommissie. Ook nadat klager deze klacht indiende, bleef verweerder klager wekelijks afspraken aanbieden bij de verpleging om de afbouw te bespreken. Verweerder sprak klager vervolgens nog op 11 juli 2025, maar had op dat moment weinig tijd aangezien die afspraak eerder was geannuleerd. Wel liet verweerder klager weten dat de ondersteunende gesprekken vanwege de ingediende klacht nog georganiseerd moesten worden. Klager zelf beschreef in zijn e-mail van 11 juli 2025 dat hij begreep dat de klacht bij verweerder mogelijk het gevoel opriep van een verstoorde behandelrelatie, maar dat hij zelf graag wilde blijven samenwerken. Op deze e-mail heeft verweerder dezelfde dag nog gereageerd. Het verwijt van klager dat verweerder een vervanger had moeten aanbieden, volgt het college dan ook niet. Ook op 16 juli 2025 legde verweerder nogmaals het ingezette beleid uit aan klager, en schreef hij ook dat er diverse contacten plaats hadden gevonden een week geleden die grensoverschrijdend waren aan het adres van de psychiater en manipulatief richting verweerder door te dreigen met zelfmoord. Verweerder schreef dat indien sprake zou blijven van grensoverschrijdend gedrag en of discussie over het huidige medicatiebeleid, de behandelovereenkomst heroverwogen zou worden. De volgende dag liet verweerder klager nog weten dat de somatische controles werden ingepland.

5.8       Het college oordeelt dat verweerder zich, ook nadat tegen hem een klacht was ingediend, inspande om zorg te verlenen aan klager. Het laten voortbestaan van de behandelrelatie zonder het onderhouden van contact, zoals klager stelt, vindt geen ondersteuning in de stukken. Nu klager verder onvoldoende concreet heeft onderbouwd waarom verweerder onvoldoende regie zou hebben genomen, blijkt niet dat verweerder in zijn zorgplicht tekort is geschoten. Deze klacht is ongegrond.

Slotsom

5.9     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing

De klacht is kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 6 maart 2026 door M.J.C. Dijkstra, voorzitter, R. Broeren-Woudstra en S. Geul, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M.H. van Ham, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.