ECLI:NL:TGZRZWO:2026:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8576

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:25
Datum uitspraak:	27-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8576
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog deels gegrond. Klaagster was bij verweerder onder behandeling voor secundaire amenorroe. Hij schreef dit toe aan intensief sporten door klaagster en adviseerde om drie keer per jaar een onttrekkingsbloeding op te wekken. Bij bloedonderzoek werd een afwijkende waarde oestrogeen bepaald, maar verweerder heeft niet de waarde, maar “geen bijzonderheden” genoteerd. Klaagster stelt dat verweerder haar had moeten waarschuwen over de kans op verminderde vruchtbaarheid en dat zij door het nalaten van verweerder later dan noodzakelijk is gediagnostiseerd met ernstige osteoporose. Deze klachten zijn ongegrond. Verweerder heeft in 2019 gedaan wat toen van hem verwacht mocht mogen worden, omdat de verwachte waarschuwing toen nog geen standaard was. De klacht over de onjuiste kwalificatie van het bloedonderzoek is wel gegrond verklaard, omdat de geconstateerde waarde wel een bijzonderheid betrof. Het verwijt is van gering gewicht, verweerder is onmiddellijk volledig open en transparant geweest en heeft lering getrokken. Omdat een maatregel daarmee geen redelijk doel dient legt het college geen maatregel op.

                    REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 27 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

tegen

C,

gynaecoloog,

werkzaam in B,

verweerder, hierna: de gynaecoloog,

gemachtigde: mr. S. Dik, verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam.

1.     De zaak in het kort
 

1.1     Klaagster is bij de gynaecoloog onder behandeling geweest vanwege het uitblijven van een menstruatie die eerder wel had bestaan. De gynaecoloog benoemde het intensieve sporten door klaagster als de meest waarschijnlijke oorzaak en adviseerde de anticonceptiepil te gebruiken of driemaal per jaar een onttrekkingsbloeding op te wekken met medicatie. Verder noteerde hij de uitslag van het bloedonderzoek als 'geen bijzonderheden' in het dossier, terwijl daarin wel een afwijkend oestrogeengehalte te zien was. Dat is niet met klaagster besproken. Klaagster stelt, samengevat, dat zij hierdoor te laat met osteoporose is gediagnosticeerd en daarvan grote gevolgen ondervindt.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht op een onderdeel gegrond is, en voor het overige ongegrond. Het college legt geen maatregel op aan de gynaecoloog. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
 

2.     De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 2 juni 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 5 augustus 2025;
• het proces-verbaal van het op 2 oktober 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
• de Richtlijn Primaire Amenorroe, ontvangen van verweerder op 13 oktober 2025.
   

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 december 2025. De partijen zijn verschenen. Klaagster werd vergezeld door haar vader. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Klaagster heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en verweerder overhandigd. Vervolgens hebben partijen hun standpunten mondeling nader toegelicht.
 

3.     Wat is er gebeurd?
 

3.1     Vanwege secundaire amenorroe (uitblijven van menstruatie, die voordien wel had bestaan) heeft klaagster in het eerste half jaar van 2014 een kinderarts en - na doorverwijzing - vanaf medio 2016 een gynaecoloog (niet zijnde verweerder) bezocht, die de amenorroe toeschreven aan een eetstoornis bij klaagster en de intensieve sportbeoefening door klaagster in combinatie met onvoldoende calorie-intake. Klaagster is toen geadviseerd om meer te eten en minder te sporten. Er is toen besloten nog geen hormonale substitutie te starten, tenzij klaagster langdurig een hypo-oestrogene status zou hebben.
 

3.2     Klaagster is, toen zij 20 jaar oud was, bij de gynaecoloog (verweerder) onder behandeling geweest vanwege de op dat moment vijf jaar bestaande secundaire amenorroe. De gynaecoloog beschikte op het moment van het consult niet over de medische informatie van klaagster met betrekking tot haar eerdere bezoeken aan de kinderarts vanaf 2014 en de andere gynaecoloog in 2016. Klaagster heeft de gynaecoloog op 23 april 2019 bezocht, waarbij zij lichamelijk is onderzocht. De gynaecoloog heeft als meest waarschijnlijke oorzaak van de secundaire amenorroe het veelvuldig en intensief sporten door klaagster benoemd. De gynaecoloog heeft klaagster Primolut N voorgeschreven, om te kijken of er een onttrekkingsbloeding zou optreden. Ook heeft hij bloedonderzoek laten uitvoeren voor de bepaling van vrouwelijke hormonen en het uitsluiten van prolactinoom (een goedaardige tumor in de hypofyse die amenorroe kan veroorzaken).

3.3     Op 13 mei 2019 heeft klaagster telefonisch gesproken met de gynaecoloog. Klaagster heeft gemeld dat zij na het gebruik van Primolut N een onttrekkingsbloeding heeft gehad. Uit het bloedonderzoek kwam een normaal prolactinegehalte, een laag FSH en een oestradiol van <33. De gynaecoloog heeft herhaald dat het veelvuldig en intensief sporten door klaagster de meest waarschijnlijke oorzaak is van haar secundaire amenorroe. Hij heeft klaagster geadviseerd om drie keer per jaar een onttrekkingsbloeding op te wekken met Primolut N of de anticonceptiepil te gebruiken. De uitslag van het bloedonderzoek heeft de gynaecoloog als "lab: gb" [uitleg college: geen bijzonderheden] gekwalificeerd en als zodanig schriftelijk in het dossier van klaagster genoteerd. Oestrogeentekort (hypo-oestrogene status) en verminderde botdichtheid en -opbouw (osteoporose), wat de gevolgen van hypo-oestrogene secundaire amenorroe kunnen zijn, zijn niet door de gynaecoloog met klaagster besproken.
 

3.4     Klaagster kreeg vervolgens in 2022 en 2023 acute rugpijn door spondylolisthesis (een zwakte in de wervelboog met verschuiving van de wervel) en een stressfractuur in het rechter (onder)been. Op 16 november 2023 heeft de huisarts van klaagster een Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) bij haar laten maken. De uitslag van de DEXA was dat klaagster osteoporose heeft. Hiervoor is klaagster vervolgens behandeld door een internist ouderengeneeskunde.
 

4.    De klacht en de reactie van de gynaecoloog
 

4.1      Klaagster verwijt de gynaecoloog:

1. dat hij bij klaagster geen diagnostiek naar en behandeling van lage botdichtheid heeft uitgevoerd bij de aanwezigheid van risicofactoren;
2. dat hij over onvoldoende kennis beschikte over botaanmaak en hypo-oestrogene status;
3. dat hij klaagster niet geïnformeerd heeft over de risico’s en gevolgen van het uitblijven van haar menstruatie;
4. dat hij de uitslag van het bloedonderzoek, uitgevoerd op 8 mei 2019, beschreef als gb ("geen bijzonderheden"), terwijl er wel afwijkingen waren.

4.2     De gynaecoloog erkent dat hij, hoewel hij bekend was met de kans op osteoporose door secundaire amenorroe, destijds niet bekend was met de kans op ernstige osteoporose door de combinatie van secundaire amenorroe met ondervoeding en ondergewicht door intensieve sportbeoefening (ook bekend als RED-S; relative energy deficiency syndrome). De kans op osteoporose c.q. RED-S en bijbehorende risico’s heeft de gynaecoloog niet met klaagster besproken en hij heeft daar geen diagnostisch onderzoek naar ingesteld. De gynaecoloog erkent dat de uitslag van het bloedonderzoek door hem ten onrechte als ”geen bijzonderheden” is aangemerkt, omdat daaruit wel een afwijkend oestrogeengehalte naar voren komt.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.      De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1     De vraag is of de gynaecoloog de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende gynaecoloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden ten tijde van de verweten gedragingen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdelen a) en b) Geen diagnostiek en behandeling van osteoporose of RED-S door onvoldoende kennis bij de gynaecoloog over botaanmaak en hypo-oestrogene status
5.2     Het college komt tot het oordeel dat de klachtonderdelen a) en b) ongegrond zijn. De melding van klaagster dat zij een onttrekkingsbloeding had gehad door Primolut N tussen de twee consulten bij de gynaecoloog, stelde de gynaecoloog gerust, aangezien er blijkbaar voldoende endometriumopbouw was door circulerend oestrogeen om te kunnen onttrekken. Hierdoor is de gynaecoloog tijdens het tweede consult gekomen tot dezelfde conclusie als tijdens het eerste consult: het intensieve sporten van klaagster was de meest waarschijnlijk oorzaak van de amenorroe. 
Deze conclusie was op het moment van deze consulten in 2019 gebruikelijk volgens de geldende beroepsnormen. De gynaecoloog gaf het behandeladvies aan klaagster om drie keer per jaar een onttrekkingsbloeding op te wekken met Primolut N of de anticonceptiepil te gebruiken. Dat gegeven advies was gebaseerd op het resultaat van de onttrekkingsbloeding die bij klaagster na Primolut N optrad, waarbij drie keer per jaar onttrekken gebruikelijk was volgens de beroepsnormen, en waarbij bij een hypo-oestrogene status (uitblijven van onttrekkingsbloedingen) de anticonceptiepil de voorkeur heeft. Hoewel het bloedonderzoek een afwijkend beeld liet zien (zie de bespreking onder 
klachtonderdeel d), vormde dat ten tijde van de consulten volgens de binnen de beroepsgroep geldende standaarden geen aanleiding om tot diagnostiek van osteoporose of RED-S over te gaan en over de risico’s en gevolgen daarvan (preventief) voorlichting te geven. Gelet hierop heeft de gynaecoloog voldoende adequaat gehandeld.

5.3     Hierbij heeft het college meegewogen dat er onder deze omstandigheden ook geen aanleiding bestond voor aanvullend onderzoek volgens de beroepsnormen, omdat de gynaecoloog niet de beschikking had over de medische informatie van klaagster over haar eerdere bezoeken aan de kinderarts en andere gynaecoloog in 2016, waarbij de eetstoornis bij klaagster en de te lage calorie-intake bij intensieve sportbeoefening (inclusief een laag oestrogeengehalte) ook al werden gesignaleerd als mogelijke oorzaken van de secundaire amenorroe. Gelet hierop was de conclusie en het gegeven advies door de gynaecoloog tijdens de consulten passend volgens de beroepsnormen.

5.4      Pas in de jaren na deze consulten in 2019 is er binnen de beroepsgroep (onder meer via de beroepsvereniging NVOG) meer informatie beschikbaar gekomen over de (verhoogde) kans op (ernstige) osteoporose bij secundaire amenorroe in combinatie met ondervoeding en ondergewicht door intensief sporten (RED-S). Hoewel klaagster heeft gewezen op een studie die is gepresenteerd tijdens een internationaal congres in 2014 en de daarover verschenen literatuur, was deze informatie tijdens de consulten in 2019 nog niet algemeen en breed beschikbaar c.q. bekend 
binnen de beroepsgroep. De gynaecoloog kan daarom niet verweten worden dat hij niet bekend was en gehandeld heeft naar deze studie, maar in plaats daarvan heeft gedaan wat gebruikelijk was binnen de beroepsgroep, mede gezien dat hij niet op de hoogte was van de bezoeken door klaagster aan de kinderarts en de andere gynaecoloog in het verleden.

5.5     Voor zover er is verwezen naar de Richtlijn Primaire Amenorroe overweegt het college nog als volgt. Deze richtlijn is niet van toepassing op secundaire amenorroe waarvan bij klaagster sprake was. Ook dit ondersteunt daarom de conclusie dat de klachtonderdelen van klaagster ongegrond zijn. Bovendien geldt, als deze richtlijn door de gynaecoloog in 2019 al naar analogie zou zijn toegepast, dat in deze richtlijn het verrichten van diagnostiek en het laten plaatsvinden van een DEXA-scan met het oog op osteoporose ook niet wordt voorgeschreven. Ook dat had dus niet tot een 
andere uitkomst voor klaagster geleid.

Klachtonderdeel c) Onvoldoende voorlichting over de risico’s en gevolgen van het uitblijven van de menstruatie bij klaagster
5.6     Het college komt tot het oordeel dat klachtonderdeel c) ongegrond is. De gynaecoloog is ten tijde van de consulten tot een conclusie en advies gekomen wat past binnen de standaarden van zijn beroepsgroep op dat moment. Hierdoor hoefde de gynaecoloog klaagster ook niet anders voor te lichten over de risico’s en gevolgen van het uitblijven van haar menstruatie (secundaire amenorroe) dan zoals hij heeft gedaan.

5.7     De gynaecoloog behoefde klaagster ten tijde van de consulten in 2019 dus niet te informeren over de (verhoogde) kans op (ernstige) osteoporose (waaronder RED-s) of de gevolgen daarvan, omdat ook dit binnen de beroepsgroep nog geen algemeen geaccepteerde standaard was. Dat de gynaecoloog klaagster indringender had moeten waarschuwen voor de gevolgen van haar veelvuldige en intensieve sportbeoefening, zoals klaagster stelt, neemt het college ook niet over. Beide partijen kunnen zich niet meer precies herinneren op welke wijze de gynaecoloog dit heeft gezegd en in hoeverre dat op een meer indringende toon is geweest. Maar door de intensieve sportbeoefening tijdens beide consulten als meest waarschijnlijke oorzaak te benoemen van de secundaire amenorroe, heeft de gynaecoloog op dit punt gedaan wat van hem verwacht mocht worden. Daarbij constateert het college bovendien dat klaagster vóór en ná de consulten bij de gynaecoloog vaker is gewezen op dit verband tussen haar sportbeoefening en haar secundaire amenorroe door diverse andere zorgverleners (waaronder ook sportartsen die zij bezocht), zodat zij hiervan ook op de hoogte was of behoorde te zijn en haar gedrag daarop had kunnen afstemmen.

5.8     Tot slot overweegt het college dat klaagster bij de gynaecoloog kwam met een specifieke hulpvraag over het uitblijven van haar menstruatie bij (top)sportbeoefening, waar zij eerder voor was gezien bij de kinderarts en een andere gynaecoloog, en niet vanwege een (toekomstige) wens om zwanger te raken. Dat de gynaecoloog klaagster over dit laatste niet heeft voorgelicht, namelijk de kans op verminderde vruchtbaarheid bij het langdurig uitblijven van 
menstruaties, kan hem om die reden ook niet verweten worden.

Klachtonderdeel d) onjuiste kwalificatie van het bloedonderzoek
5.9     De gynaecoloog erkent dat het bloedonderzoek van klaagster een afwijkend oestrogeengehalte (oestradiol <33 pmol/L) liet zien. De gynaecoloog heeft de uitslag daarvan gekwalificeerd als "geen bijzonderheden" en dat als zodanig vermeld in het medisch dossier van klaagster. Die kwalificatie is onjuist, ongeacht welke uitleg van de gynaecoloog gevolgd wordt: ofwel heeft hij de hypo-oestrogene status gemist, ofwel deze afwijkende uitslag lag in de lijn der verwachting, omdat het uitblijven van menstruatie kon worden toegeschreven aan intensief sporten. In beide gevallen is sprake van een onjuiste aanduiding van de uitslag in het medisch dossier, omdat er wél sprake was van bijzonderheden. De gynaecoloog had met klaagster het afwijkende beeld ook moeten bespreken, wat hij erkent niet te hebben gedaan. Het klachtonderdeel op dit punt is daarom gegrond.

5.10    Zoals eerder overwogen bestond voor aanvullend onderzoek of andere maatregelen in 2019 geen aanleiding. Daarbij constateert het college dat klaagster ook na de consulten in 2019 bij de gynaecoloog in de opvolgende jaren nog meerdere malen bloedonderzoek heeft gehad, waarin niet hetzelfde afwijkende oestrogeengehalte naar voren is gekomen. Ook is klaagster in die periode nog door andere zorgverleners gezien, zoals een sportarts en een internist, waarbij haar secundaire amenorroe aan de orde is geweest. Dat klaagster door nalaten van verweerder niet eerder is 
gediagnosticeerd met ernstige osteoporose, is daarom naar het oordeel van het college niet een gevolg van de onjuiste kwalificatie van het bloedonderzoek door verweerder en kan daarom niet als zodanig meewegen bij de gegrondheid van dit klachtonderdeel.

Slotsom
5.11    Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel d) gegrond is. Klachtonderdelen a), b) en c) zijn ongegrond.

Maatregel
5.12    Hoewel de onjuiste kwalificatie van het bloedonderzoek en het niet-bespreken daarvan een gegrond klachtonderdeel opleveren, is dat verwijt naar het oordeel van het college van gering gewicht. Zoals hiervoor overwogen, behoefde deze uitslag ten tijde van de consulten in 2019 namelijk niet tot een andere conclusie, behandelingsadvies, diagnostiek of voorlichting aan de zijde van de gynaecoloog te leiden. Daarnaast weegt het college mee dat de gynaecoloog een blanco voorgeschiedenis heeft op tuchtrechtelijk gebied, hij direct transparant is geweest over zijn foutieve handelen tegenover klaagster en, toen hij daarmee werd geconfronteerd, doorlopend zelfinzicht en zelfreflectie heeft getoond, uit de gebeurtenis lering heeft getrokken en zijn excuses heeft aangeboden. Daardoor dient de oplegging van een maatregel aan de gynaecoloog naar het oordeel van het college geen redelijk doel meer en kan 
worden volstaan met een gegrondverklaring zonder oplegging van een maatregel.

Publicatie
5.13    In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere gynaecologen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6.     De beslissing

Het college:
-  verklaart klachtonderdeel d) gegrond;
-  verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond;
-  bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, J.R. Hurenkamp, lid-jurist, M.J.E. Mourits, A.E.P. Cantineau-Gielkens en C.H. Mom, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.F. Schouwink, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 januari 2026.

secretaris                               voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
-  het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
-  als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
-  het college kennelijk onbevoegd is, of
-  voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.