ECLI:NL:TGZRZWO:2026:24 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2024/7874

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:24
Datum uitspraak:	27-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2024/7874
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts werkzaam bij een abortuskliniek. Nadat een collega arts bij klaagster een abortus had uitgevoerd bij een prille zwangerschap, bleek een tweede ingreep noodzakelijk. De collega had bij de nacontrole een vitale zwangerschap (hartactie) waargenomen. De noodzakelijke tweede ingreep werd voor een week later bij verweerder ingepland. Voorafgaand aan de geplande ingreep nam verweerder met een uitwendige echo geen hartactie waar en presenteerde klaagster de mogelijkheid van een tweede ingreep af te zien en het natuurlijk verloop van een spontane miskraam af te wachten. Hiervoor koos klaagster. Een dag later werd door de verloskundige wel hartactie waargenomen. Klaagster heeft daarop besloten de zwangerschap uit te dragen. Klacht over de communicatie gegrond verklaard, te weten de communicatie over klaagster met een derde zonder toestemming van klaagster, de wijze van e-mailen (via een privé e-mailadres) en het uitblijven van een poging tot contact met klaagster zelf. Ook de klacht over het vaststellen dat er geen hartactie was is gegrond. Vanwege de hartactie die een week ervoor was waargenomen was de bevinding onverwacht en de mogelijkheid een spontane miskraam af te wachten zonder nader onderzoek via een was nader onderzoek via een vaginale echoscopie onvoldoende zorgvuldig. De overige klachten over informatievoorziening en het beperken van de keuzevrijheid van klaagster zijn ongegrond. Maatregel berisping vanwege de verschillende tekortkomingen tezamen.

                                     REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ZWOLLE

Beslissing van 27 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde mr. T. Kaytazci, werkzaam te Almelo,

tegen

E,

arts,

(destijds) werkzaam in D,

verweerder,

gemachtigde mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam te Utrecht.

1.     De zaak in het kort
 

1.1     Een collega arts van verweerder heeft een abortus bij klaagster uitgevoerd bij een prille zwangerschap van 4⁺⁵ weken amenorroeduur. Twee weken nadien is door deze collega arts vastgesteld dat een tweede ingreep vereist was, vanwege nog vitale zwangerschap (met hartactie). Verweerder heeft een week hierna, voorafgaand aan een geplande tweede ingreep, geconstateerd dat er geen hartslag was, waarna klaagster besloot het natuurlijk proces af te wachten. Daags daarna werd door een verloskundige wel een hartslag vastgesteld.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is. Hierna licht het college dat toe.
 

2.     De procedure
 

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 november 2024;
• het aanvullende klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 6 januari 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 7 februari 2025;
• de e-mail van de gemachtigde van klaagster d.d. 5 maart 2025;
• het proces-verbaal van het op 10 juni 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2     De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 december 2025. De partijen zijn verschenen en werden bijgestaan door hun gemachtigden. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.
 

3.     De feiten
 

3.1     Verweerder is als arts verbonden aan een kliniek gespecialiseerd in abortushulpverlening, hierna te noemen: de kliniek. Klaagster heeft zich gewend tot de kliniek. Op 30 september 2024 had zij bij een collega van verweerder een zwangerschapsafbreking laten verrichtten.
 

3.2     Er was voorafgaand aan de zuigcurettage door de collega arts een echoscopie gemaakt, waarbij werd vastgesteld dat sprake was van een prille zwangerschap, namelijk korter dan vijf weken. Omdat een ingreep bij deze vroege termijn niet altijd succesvol is, heeft de collega arts klaagster geadviseerd de ingreep in een iets later stadium te ondergaan. Klaagter heeft desondanks besloten de ingreep op 30 september 2024 te laten uitvoeren.
 

3.3     Om te kunnen beoordelen of de ingreep succesvol was geweest, is voor klaagster een controle afspraak op 21 oktober 2024 gemaakt bij de collega arts. Twee dagen na de ingreep op 30 september 2024 heeft klaagster contact opgenomen met de kliniek omdat zij zich nog zwanger voelde en ze ook meermaals een positieve zwangerschapstest had vastgesteld. Niet vastgesteld kan worden dat die contacten de collega arts hebben bereikt.

3.4     Op 21 oktober 2024 heeft de collega arts klaagster opnieuw gezien en door middel van een uitwendige echo vastgesteld dat nog steeds sprake was van een vitale zwangerschap met hartactie en daarom nog een zuigcurretage moest plaatsvinden. Klaagster koos ervoor de behandeling niet op 21 oktober 2024 maar op een later tijdstip te laten plaatsvinden.

3.5     Op 28 oktober 2024 is klaagster gezien door verweerder. Bij de uitwendige echo stelde verweerder vast dat zich in de baarmoeder van klaagster een embryo met een CRL (kruin-stuitlengte) van 15 mm bevond en dat geen hartslag kon worden vastgesteld. Verweerder heeft klaagster meegedeeld dat hij geen hartslag zag en dat zij in plaats van een currettage ook het natuurlijk beloop, namelijk een spontane miskraam, kon afwachten. Klaagster wenstte dat natuurlijk proces af te wachten en aan het eind van het consult werd een vervolgafspraak voor over twee weken (11 november 2024) gemaakt.

3.6     Klaagster heeft, omdat zij de uitslag niet vertrouwde (wel/geen hartactie), contact gezocht met haar verloskundige, die op 30 oktober 2024 een echo  gemaakt heeft. Daarbij werd wel een kloppend hartje van het embryo gezien. Klaagster heeft contact gezocht met een abortuskliniek elders, maar uiteindelijk besloten de zwangerschap uit te dragen.

3.7     Verweerder heeft op eigen initiatief contact opgenomen met de verloskundigenpraktijk, omdat hij zorgen had dat de foetus mogelijk letsel had opgelopen bij de eerste ingreep op 30 september 2024.

3.8     Op 3 november 2024 heeft verweerder een vraag van de moeder van een vriendin van klaagster per e-mail beantwoord en daarin heeft hij met concrete verwijzing naar het beloop van de situatie van klaagster, de gezondheidssituatie van klaagster beschreven.

3.9     Op 11 november 2024 heeft hij de moeder van de vriendin van klaagster nogmaals aangeschreven per e-mail en daarbij zijn zorgen geuit over de keuze van klaagster om de zwangerschap alsnog uit te dragen.

3.10     In het afgelopen voorjaar (2025) is klaagster bevallen van een gezonde dochter.

4.     De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klaagster verwijt verweerder dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld door:

a)     klaagster niet serieus te nemen, niet eerlijk te zijn en onvoldoende tijd te nemen tijdens de (controle)afspraken in de kliniek;

b)     tekort te schieten in de communicatie rondom de behandeling, afspraken en daarna;

c)     tijdens de afspraak op 28 oktober 2024 onterecht geen hartslag te kunnen vinden wegens onvoldoende onderzoek en een niet goed werkend echoapparaat; 

d)     klaagster te beperken in haar keuzevrijheid om de zwangerschap af te breken.

4.2     Verweerder heeft verweer gevoerd en het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5.     De overwegingen van het college

De criteria voor de beoordeling
5.1     De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) onvoldoende tijd aan consulten van klaagster besteed
5.2     Verweerder heeft klaagster alleen gezien en onderzocht op 28 oktober 2024. Tijdens dat bezoek aan de kliniek heeft klaagster, zo is ter zitting besproken, ook gesproken met een verpleegkundige die klaagster van de nodige informatie heeft voorzien. Met klaagster is de mogelijkheid van een zuigcurettage op diezelfde dag besproken. Klaagster heeft, na vaststellen van negatieve hartactie door verweerder, na voorlichting door hem over de mogelijkheden besloten het natuurlijk beloop van een miskraam te willen afwachten. Er werd een controle afgesproken na twee weken.

5.3     De hierboven geschetste en ook ter zitting besproken gang van zaken rondom de afspraak met de arts op 28 oktober 2024 onderbouwt naar het oordeel van het college niet de stelling dat verweerder te weinig tijd zou hebben genomen voor het betreffende consult. Ook anderszins is niet gebleken dat verweerder klaagster niet serieus zou hebben genomen en niet eerlijk zou zijn geweest. Juist in het bespreken van een natuurlijk alternatief voor een zuigcurettage en de keuze die klaagster kon maken en ook heeft gemaakt, ligt naar het oordeel van het college een aanwijzing voor het tegendeel. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) tekortschieten in de communicatie
5.4     Bij de bespreking van dit klachtonderdeel onderscheidt het college de communicatie met klaagster als zodanig en de externe communicatie met de verloskundige en de moeder van een vriendin van klaagster. Het college heeft geen aanwijzingen dat verweerder tekort is geschoten in de communicatie met klaagster. Het college verwijst hiertoe ook naar hetgeen hiervoor onder 5.3 is overwogen. Voor de externe communicatie met de verloskundige en de moeder van klaagster ligt dit evenwel anders.

5.5     Verweerder heeft op 11 november 2024 ongevraagd de moeder van de vriendin van klaagster een e-mail gezonden. Daarin is verweerder naar het oordeel van het college buiten datgene wat van een redelijk handelend arts mag worden verwacht getreden. Verweerder heeft in deze e-mail met een te grote mate van stelligheid het uitdragen van de zwangerschap ernstig afgeraden wegens het hoge risico op aangeboren afwijkingen, zonder dat hiervoor een degelijke wetenschappelijke onderbouwing bestaat en waarbij verweerder ter zitting ook heeft erkend niet met een dergelijke onderbouwing bekend te zijn.

5.6     Verder heeft verweerder contact gezocht met derden, zijnde de verloskundige van klaagster en, zoals hiervoor omschreven, met de moeder van een vriendin van klaagster, zonder dat vast is komen te staan dat klaagster hiervoor toestemming heeft gegeven. Daarbij is niet duidelijk geworden dat verweerder moeite heeft gedaan of heeft gepoogd klaagster direct te benaderen.

5.7     Bij dit alles handelt verweerder ook tuchtrechtelijk verwijtbaar door daarbij e- mailberichten te verzenden vanaf een privé-e-mailadres.
Dit acht het college uitermate onzorgvuldig, te meer, nu in deze e-mails medische informatie met betrekking tot klaagster is opgenomen. Dit klachtonderdeel is gelet op hetgeen hiervoor is overwogen gegrond.

Klachtonderdeel c) tekortschietend onderzoek waardoor geen hartslag is waargenomen
5.8     Vaststaat dat verweerder op 28 oktober 2024 bij het verrichten van een uitwendige echo geen hartslag heeft waargenomen. Vaststaat ook dat de dag erna bij een echo door een verloskundige wel een harstlag werd waargenomen. Verweerder heeft aan deze onverwachte bevinding (na een positieve hartactie een week tevoren bij zijn collega arts) niet getwijfeld. De vraag die ter beantwoording voorligt is of verweerder van dat gegeven een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.9     Het college beantwoordt deze vraag bevestigend. Gelet op de gemeten CRL (15 mm) in combinatie met de termijn van zwangerschap (conform) en de recente positieve hartactie, had verweerder aan zijn interpretatie van de uitwendige echo moeten twijfelen. Volgens de richtlijn “Miskraam” kan de diagnose niet-vitale zwangerschap gesteld worden, indien er, vastgesteld met de vaginale echoscopie, sprake is van een “Crown-rump lengte ≥7 mm met afwezige hartactie”. Dat heeft verweerder niet gedaan en dat acht het college tuchtrechtelijk verwijtbaar, te meer, daar hij de mogelijkheid van een trans-vaginale echo ook niet met klaagster heeft besproken. Ook de door verweerder ter zitting uitgesproken eerdere twijfel aan de kwaliteit van het echoapparaat, had daartoe aanleiding kunnen geven. Dit maakt klachtonderdeel c) gegrond.

Klachtonderdeel d) keuzevrijheid van klaagster beperken
5.10    Naar het oordeel van het college kan niet gesteld worden dat klaagster door het handelen van verweerder in haar keuzevrijheid met betrekking tot het al dan niet afbreken van de zwangerschap zodanig is beperkt dat verweerder van dat gegeven tuchtrechtelijk een verwijt kan worden gemaakt. Tijdens het consult van 28 oktober 2024 zijn de mogelijkheden met klaagster besproken en heeft zij op dat moment - geïnformeerd – een keuze gemaakt. Ook haar latere keuze om de zwangerschap uit te dragen is een bewuste keuze van klaagster. Hoewel verweerder zich had moeten onthouden van het advies om de zwangerschap alsnog af te breken in de e-mail richting de moeder van een vriendin van klaagster, zoals hiervoor is overwogen, is deze e-mail niet aan klaagster zelf verzonden en heeft klaagster deze mededeling van verweerder niet aan dit klachtonderdeel ten grondslag gelegd. Voor zover klaagster zich bij het maken van haar keuze beperkt heeft gevoeld door het beeld van de echo, zoals deze door de verloskundige is gemaakt, kan naar het oordeel van het college verweerder daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Klaagster had ook een andere keuze kunnen maken en verweerder heeft daartoe ook de gelegenheid geboden, door klaagster uit te nodigen voor het verrichten van een zuigcurretage op 4 november 2024. Klachtonderdeel d) is daarmee ongegrond.

Slotsom
5.11    Uit de overwegingen hiervoor volgt dat onderdelen b) en c) van de klacht gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.12    Het college ziet aanleiding een maatregel op te leggen. Zoals hiervoor is overwogen heeft verweerder op verschillende momenten en op verschillende manieren tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Zo heeft hij ten onrechte geen trans-vaginale echo gemaakt noch aangeboden, en daardoor de hartslag van de foetus gemist. Daarnaast heeft hij, zonder toestemming daartoe, medische informatie met derden gedeeld door, via de moeder van een vriendin, klaagster ongevraagd met een te grote mate van stelligheid van advies te dienen, zonder deugdelijke basis. Verder heeft de arts, zonder toestemming van klaagster contact gezocht met haar verloskundige. Tenslotte heeft de arts de 
in deze zaak door hem verzonden externe e-mails verzonden vanaf een privé-e-mailadres, terwijl de e-mails medische informatie van klaagster bevatten. Dit alles overziende komt het college tot het oordeel dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing, maar dat een berisping is aangewezen.

Publicatie
5.13    In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere artsen mogelijk iets kunnen leren van wat hiervoor onder 5.4 tot en met 5.7 is overwogen. De publicatie zal  plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6.     De beslissing

Het college:
-  verklaart de klachtonderdelen b) en c) gegrond;
-  legt op de maatregel van een berisping;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan det tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door W.P. Claus, voorzitter, J. Hurenkamp, lid-jurist, M.J.E. Mourits, A.E.P. Cantineau-Gielkens en C.H. Mom, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.F. Schouwink, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 januari 2026.

secretaris                               voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
-  het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
-  als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
-  het college kennelijk onbevoegd is, of
-  voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.