ECLI:NL:TGZRZWO:2026:21 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8323

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:21
Datum uitspraak:	23-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8323
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Door nabestaande ingediende klacht tegen een arts over de zorg aan een patiënte die is overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een ERCP-procedure. Klacht gaat over de indicatiestelling voor de ERCP-procedure en het informeren van patiënte. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C, te D,

tegen

E,
arts (in opleiding tot MDL-arts),

werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigden: mr. S.J. Muntinga en mr. E.E. Rippen, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure (Endoscopische Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie) overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking). Klaagster verwijt de arts - kort gezegd - dat de indicatiestelling voor de ERCP onzorgvuldig was en dat de arts patiënte onvoldoende heeft geïnformeerd.
 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• de op 30 september 2025 van klaagster ontvangen bewijsstukken en bijbehorend audiobestand;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

2.3     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8324 tot en met Z2025/8328 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan.  

3. De feiten

3.1       Patiënte, geboren in 1951 was onder meer bekend met diabetes type 2 (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte. In verband met maagklachten (oprispingen en brandende pijn) werd op 22 april 2024 een slokdarm-maagonderzoek gedaan, waarbij geen bijzonderheden werden aangetroffen.

3.2       Tijdens een verblijf in L in oktober 2024 werd patiënte vanwege een ontstoken galblaas in het ziekenhuis opgenomen en met antibiotica behandeld. Patiënte besloot terug te keren naar Nederland voor een eventuele operatie.

3.3       De huisarts verwees patiënte door naar het ziekenhuis (afdeling heelkunde) en liet vast een echo maken. Deze echo werd gedaan op 17 oktober 2024. De radioloog zag bij de echo een verwijde galgang en een beeld van een doorgemaakte galblaasontsteking. Vanwege deze bevindingen nam de radioloog op eigen initiatief contact op met de arts, op dat moment de dienstdoend arts-assistent MDL. Besloten werd aanvullend labonderzoek te doen.

3.4       Op 21 oktober 2025 sprak de arts telefonisch met patiënte en spraken zij af dat er een MRI van de galwegen (MRCP) zou worden gemaakt.

3.5       In opvolging op de verwijzing door de huisarts werd patiënte op 7 november 2024 gezien door de chirurg. Deze plande patiënte in voor het operatief verwijderen van de galblaas.

3.6       De MRI van de galwegen vond plaats op 8 november 2024. Daarop waren verwijde intrahepatische galwegen centraal en een verwijde ductus choledochus met een maximale diameter van 1,0 cm te zien. Verder was er in de galblaas en centraal in de ductus choledochus sludge. Distaal net voor de inmonding in de papil van Vater waren er twee kleine concrementen van maximaal 3 mm.

3.7       De resultaten van de MRI werden door de arts op 14 november 2024 tijdens een consult met patiënte besproken. Bij dat consult was ook een vriendin van patiënte aanwezig. De arts noteerde in het dossier onder meer: “ERCP, op papier uitleg en mogelijke complicaties besproken. Pte akkoord”. Patiënte kreeg een patiëntenfolder met uitleg over de ERCP en de (mogelijke) complicaties mee. Er werd een ERCP aangevraagd, uit te voeren voorafgaand aan de latere verwijdering van de galblaas. De arts was hierna niet meer betrokken bij de zorg aan patiënte.

3.8       De ERCP werd uitgevoerd op 4 december 2024. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen. Patiënte werd ter observatie opgenomen op de verpleegafdeling. Patiënte kreeg in de avond na de procedure toenemende pijnklachten, passend bij een alvleesklierontsteking. In de daaropvolgende dagen verslechterde de toestand van patiënte snel. In de ochtend van
7 december 2024 overleed zij.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klaagster verwijt de arts dat hij:

1. een onzorgvuldige indicatiestelling voor een ERCP heeft gedaan want:
   • er was voorafgaand geen overleg met chirurgie;
   • er was geen spoedeisende reden voor een ERCP voorafgaand aan het verwijderen van de galblaas, er waren slechts minimale steentjes en nagenoeg geen klachten;
2. patiënte een onzorgvuldige voorlichting heeft gegeven door:
   • geen voorlichting te geven over alternatieven;
   • het schetsen van een (te) geruststellend beeld;
   • onvoldoende rekening te houden met het taalniveau van patiënte;
   • niet te schetsen dat sprake was van een electieve ingreep.

4.2     De arts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren. De arts stelt dat overleg met chirurgie niet nodig was. De chirurg had al besloten dat de galblaas moest worden verwijderd en de bevindingen van de MRCP, in combinatie met de klachten, waren zodanig dat er een harde indicatie was voor een ERCP voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas. Over een alternatieve behandeling is niet gesproken omdat er geen alternatieve behandeling was. Wel zijn de complicaties besproken, waaronder die van een alvleesklierontsteking. Ook heeft patiënte een informatiefolder meegekregen waarin dit nog eens werd uitgelegd.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college is van oordeel dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De indicatie voor de ERCP is door de arts op zorgvuldige wijze gesteld en ook was sprake van een voldoende zorgvuldig verkregen informed consent. Bij de beoordeling van de afzonderlijke klachtonderdelen komt aan de orde hoe het college tot dit oordeel is gekomen.

Klachtonderdeel a) indicatiestelling ERCP

5.3     Na de echo van 17 oktober 2024 nam de radioloog contact op met de MDL-arts. Dit is een gebruikelijke gang van zaken bij de door de radioloog op de echo geziene afwijkingen. Dit verklaart waarom de arts bij de behandeling van patiënte betrokken raakte, terwijl zij door de huisarts was verwezen naar de chirurg. Het college kan zich voorstellen dat deze gang van zaken voor verwarring heeft gezorgd bij patiënte en klaagster. Het door de arts vervolgens ingezette beleid en onderzoek is echter in overeenstemming met de geldende richtlijnen en protocollen. Nadere afstemming met de afdeling chirurgie waarnaar patiënte was verwezen, was op dat moment niet nodig.

5.4     Op basis van de bevindingen op de echo van 17 oktober 2024 was er een indicatie voor een verwijdering van de galblaas van patiënte. Na voorlichting van patiënte vroeg de chirurg deze ingreep aan voor zes weken na het consult op 7 december 2024. De chirurg noteerde ook de MRCP via MDL af te wachten.

5.5     De MRCP bevestigde het al op de echo zichtbare beeld van de verwijde galwegen. Ook werd op de MRCP sludge gezien en een aantal kleine concrementen (steentjes). Deze bevindingen maakten een ERCP voorafgaand aan de geplande verwijdering van de galblaas noodzakelijk. Als er vóór de verwijdering van de galblaas nog concrementen in de galwegen zitten is het risico op complicaties als gevolg van deze verwijdering namelijk groot. Dat de op de MRCP zichtbare concrementen maar klein waren maakt daarbij geen verschil. Er was geen andere manier om de concrementen te verwijderen voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas dan door middel van een ERCP. Met medicatie of aanpassing van leefstijl was dit in ieder geval niet mogelijk. Met de arts is het college dan ook van oordeel dat er een indicatie was voor het uitvoeren van een ERCP-procedure voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas, hetgeen ook volgt uit de toepasselijke Richtlijn Galsteenlijden (paragraaf 4.2). Gezien de duidelijke indicatie voor een ERCP voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas was een nader overleg met de chirurg niet nodig en ook niet gebruikelijk.

5.6
Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel a) kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) voorlichting patiënte
5.7     Het college merkt in de eerste plaats op dat uit de namens klaagster overgelegde geluidsopname van het gesprek van 21 oktober 2024 tussen patiënte en de arts en het daarvan gemaakte transcript, niet blijkt van een belemmering in de communicatie. Te horen is dat patiënte Nederlands spreekt met een accent en het Nederlands afwisselt met Engelse woorden. Zij weet desondanks goed te verwoorden wat zich heeft voorgedaan in L en reageert adequaat op de door de arts gestelde vragen. Dat patiënte de arts niet begreep of andersom blijkt in het geheel niet uit deze opname en er zijn ook (verder) geen aanwijzingen voor een belemmering in de communicatie die het inschakelen van een tolk noodzakelijk maakte.

5.8     Dat er een indicatie was voor een ERCP werd op 14 november 2024 door de arts met patiënte besproken. In de van dit consult gemaakte notitie staat dat de arts uitleg heeft gegeven over de ERCP-procedure en de mogelijke complicaties heeft besproken. De arts heeft dit ook aangetekend op het aanvraagformulier voor de ERCP van 14 november 2024 dat de arts volgens zijn verweer in het bijzijn van patiënte heeft ingevuld. Op dit formulier staat ook specifiek het risico van een pancreatitis benoemd. Dit risico is ook beschreven in de patiëntenfolder die patiënte na het consult heeft meegekregen. In deze folder is ook beschreven dat de pancreatitis in een enkel geval een ernstig verloop kan hebben. Gelet hierop moet worden aangenomen dat patiënte voldoende is geïnformeerd over de ingreep en de mogelijke complicaties.

5.9     Voorlichting over alternatieven was niet aan de orde. Zoals hiervoor bij de beoordeling van klachtonderdeel a) besproken, was een ERCP voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas noodzakelijk. Dat betekent dat weliswaar geen sprake was van een acute situatie waarin een ERCP direct moest plaatsvinden, maar wel van een situatie dat deze spoedig (namelijk voor de geplande verwijdering van de galblaas) moest plaatsvinden. Een afwachtend beleid was dan ook geen optie en een alternatieve behandeling met bijvoorbeeld medicatie en/of leefstijlaanpassing waarmee het beoogde doel kon worden bereikt, was niet voorhanden.

5.10     Het voorgaande betekent dat ook klachtonderdeel b) kennelijk ongegrond is.

Slotsom
5.11     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter,

K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.