Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2026:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8324
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2026:20 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 23-01-2026 |
| Datum publicatie: | 29-01-2026 |
| Zaaknummer(s): | Z2025/8324 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Door nabestaande ingediende klacht tegen een MDL-arts over de zorg aan een patiënte die is overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een door de MDL-arts uitgevoerde ERCP-procedure. Klacht gaat – onder meer - over de vraag of had moeten worden afgezien van een ERCP-procedure en over verslaglegging en nazorg. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
ZWOLLE
Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:
A,
wonende in B,
klaagster,
gemachtigde: C te D,
tegen
G,
MDL-arts,
werkzaam in F,
verweerder, hierna ook: de MDL-arts,
gemachtigden: mr. S.J. Muntinga en mr. E.E. Rippen, werkzaam in Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure (Endoscopische
Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie) overleden aan de gevolgen van een pancreatitis
(alvleesklierontsteking). Klaagster verwijt de MDL-arts – onder meer - dat hij niet
heeft afgezien van de ERCP-procedure, dat hij is afgeweken van de toepasselijke (Europese)
richtlijnen, dat de verslaglegging onvoldoende en tegenstrijdig was en dat de nazorg
onvoldoende was.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe
het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de repliek;
- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.
2.3 Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8323 en Z2025/8325 tot en met Z2025/8328 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan.
3. De feiten
3.1 Patiënte, geboren in 1951, was onder meer bekend met diabetes type 2 (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte. In verband met maagklachten (oprispingen en brandende pijn) werd op 22 april 2024 een slokdarm-maagonderzoek gedaan, waarbij geen bijzonderheden werden aangetroffen.
3.2 Tijdens een verblijf in L in oktober 2024 werd patiënte vanwege een ontstoken galblaas in het ziekenhuis opgenomen en met antibiotica behandeld. Patiënte besloot terug te keren naar Nederland voor een eventuele operatie.
3.3 De huisarts verwees patiënte door naar het ziekenhuis (afdeling heelkunde) en liet vast een echo maken. Deze echo werd gedaan op 17 oktober 2024. De radioloog zag bij de echo een verwijde galgang en een beeld van een doorgemaakte galblaasontsteking. Vanwege deze bevindingen nam de radioloog op eigen initiatief contact op met de dienstdoend arts-assistent MDL. Besloten werd aanvullend labonderzoek te doen.
3.4 Op 21 oktober 2025 werd door de hiervoor genoemde arts-assistent met patiënte afgesproken dat er een MRI van de galwegen (MRCP) zou worden gemaakt.
3.5 In opvolging op de verwijzing door de huisarts werd patiënte op 7 november 2024 gezien door de chirurg. Deze plande patiënte in voor het operatief verwijderen van de galblaas.
3.6 De MRI van de galwegen vond plaats op 8 november 2024. Daarop waren verwijde intrahepatische galwegen centraal en een verwijde ductus choledochus met een maximale diameter van 1,0 cm te zien. Verder was er in de galblaas en centraal in de ductus choledochus sludge. Distaal net voor de inmonding in de papil van Vater waren er twee kleine concrementen van maximaal 3 mm. Op de MRI was ook een accessoire panchreasparenchym met een eigen ductus zichtbaar.
3.7 De resultaten van de MRI werden door de arts-assistent op 14 november 2024 tijdens een consult met patiënte besproken. Er werd een ERCP aangevraagd, uit te voeren voorafgaand aan de latere verwijdering van de galblaas.
3.8 De MDL-arts voerde de ERCP uit op 4 december 2024. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen.
3.9 De MDL-arts noteerde in zijn verslag (voor zover van belang):
“Ongecompliceerde introductie tot in het 2e deel van het duodenum.
Beeld van papilfibrose met maar eenmalig enig galafvloed.
Er wordt een niet succesvolle pre-cut papillotomie van de d. choledochus verricht.
Nadien geen canulatie en ook niet meer galafvloed. Voerdraad wel enige introductie maar niet in choledochus.
Collega [naam collega MDL-arts] kijkt ook mee en er wordt besloten nu de procedure te staken.
Conclusie:
Zeer kleine fibrotisch ogende papil van Vater.
Niet succesvolle canulatie ductus choledochus na precut.
Advies. Nieuwe ERCP volgende week”
3.10 Omdat bij de niet geslaagde ERCP wel manipulatie in het gebied had plaatsgevonden
besprak de MDL-arts met de dienstdoend arts-assistent van de verpleegafdeling het
advies patiënte een nacht op te nemen om een post-ERCP pancreatitis uit te sluiten.
In de avond na de procedure kreeg patiënte toenemende pijnklachten, passend bij een
alvleesklierontsteking. In de daaropvolgende dagen verslechterde de toestand van patiënte
snel. In de ochtend van 7 december 2024 overleed zij.
4. De klacht en de reactie van de MDL-arts
4.1 Klaagster verwijt de MDL-arts:
- dat hij geen kennis heeft genomen van het dossier van patiënte, had hij dit wel gedaan, dan had hij kunnen besluiten af te zien van de ERCP, omdat deze geen nut had;
- dat hij geen kennis heeft genomen van de uitslag van de MRCP, anders had hij geweten dat er een afwijkende anatomie was;
- een (te) summier verslaglegging van de ERCP door:
- geen verklaring te geven voor de niet succesvolle pre-cut;
- geen verklaring te geven voor de omstandigheid dat de voerdraad wel ergens in is gegaan maar niet in de choledochus (de galgang);
- tegenstrijdige verslaglegging: in het verslag schrijft de MDL-arts dat hij niet de choledochus is ingegaan, maar in de conclusie schijft de MDL-arts: “niet succesvolle canulatie ductus choledochus na pre-cut”;
- dat er is afgeweken van Europese richtlijnen, zo is er geen antibiotica profylaxe gegeven en zou bij een kleine papil een andere techniek moeten worden gehanteerd;
- dat de communicatie naar de verpleging onzorgvuldig was, door hen niet te laten weten dat er complicaties waren tijdens de ERCP en dat men de MDL-arts moest informeren bij klachten;
- onvoldoende nazorg door onder andere geen CT-contrast uit te laten voeren en zich niet op de hoogte te laten houden van het beloop;
- dat hij geen melding van het mislukken van de procedure heeft gedaan bij de kwaliteitscommissie.
4.2 De MDL-arts voert aan dat hij wel kennis heeft genomen van het dossier van
patiënte en dat er een harde indicatie was voor een ERCP. Er is namelijk geen andere
manier om concrementen uit de galwegen te krijgen, wat een vereiste is alvorens een
cholecystectomie te verrichten. De verslaglegging van de MRI van 14 november 2024
werd door de MDL-arts wel bestudeerd. De afwijkende anatomie was niet van belang voor
de ERCP bij patiënte die het doel had de concrementen in de galgang te verwijderen.
De extra pancreasparenchym stond namelijk los van de ductus choledochus waar de concrementen
zich in bevonden en die uitmondde via de papil van Vater in het duodenum. De verslaglegging
van de ERCP was voldoende. Voor de niet succesvolle pre-cut is geen verklaring te
geven, alleen speculatie en dat hoeft niet in de verslaglegging te worden opgenomen.
Als de voerdraad vastloopt wordt deze niet verder opgevoerd. Het is niet mogelijk
dat de voerdraad in de afwijkende ductus pancreaticus is gegaan, aangezien eerder
gal uit de papil was gekomen en dat kan niet het geval zijn bij een accessoire ductus
pancreaticus. Er is niet afgeweken van Europese richtlijnen. Patiënte viel niet onder
één van de subgroepen waarvoor antibiotica profylaxe was aangewezen. De stelling dat
een andere techniek had moeten worden gevolgd, gaat uit van de aanname dat er een
voerdraad in de ductus pancreaticus was gekomen. Dat was hier niet het geval. Als
het niet lukt te canuleren is een pre-cut gebruikelijk, ook volgens de Europese richtlijn.
Verweerder heeft de arts-assistent van de verpleegafdeling geïnformeerd over de omstandigheid
dat de ERCP niet was geslaagd en dat opname ter observatie aangewezen was vanwege
het risico op post-ERCP pancreatitis. Een CT-scan bij een alvleesklierontsteking wordt
pas geadviseerd vanaf 72 uur na het ontstaan daarvan. Het is namelijk voor het verstrijken
van deze termijn niet mogelijk onderscheid te maken tussen een necrotiserende of oedemateuze
pancreatitis. De MDL-arts werd pas op 5 december 2024 aan het einde van zijn dienst
op de hoogte gesteld van de situatie van patiënte en kon vanwege verplichtingen elders
op dat moment niet bij patiënte langs. De volgende dag was de MDL-arts niet in het
ziekenhuis aanwezig. Toen de MDL-arts op 7 december 2024 naar de IC ging om patiënte
te bezoeken, bleek zij die ochtend te zijn overleden. De MDL-arts is overvallen door
het snelle en onverwachte beloop. De MDL-arts heeft het doen van een melding besproken
met de kwaliteitscoördinator. Daarbij was de conclusie dat een melding niet nodig
was omdat er geen aanwijzingen waren voor afwijkingen in de kwaliteit van zorg.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de MDL-arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende MDL-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de MDL-arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.
5.2 Het college is van oordeel dat de MDL-arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Er was een duidelijke indicatie voor een ERCP en de procedure werd overeenkomstig de richtlijnen uitgevoerd. De MDL-arts heeft daarbij extra zorgvuldig gehandeld door een collega te verzoeken mee te kijken op het moment dat de procedure moeizaam bleek te verlopen. Bij de beoordeling van de afzonderlijke klachtonderdelen komt aan de orde hoe het college tot dit oordeel is gekomen.
Klachtonderdeel a) het (niet) kennisnemen van het dossier
5.3 De stelling van klaagster dat de MDL-arts geen kennis heeft genomen van
het dossier, omdat hij dan zou hebben besloten af te zien van een ERCP, kan het college
niet volgen.
5.4 Bij patiënte zou verwijdering van de galblaas plaatsvinden vanwege symptomatisch
galsteenlijden. Met de op 8 november 2024 gemaakte MRCP werd het eerder geziene beeld
van verwijde galwegen bevestigd. Daarnaast werd sludge gezien en een aantal kleine
concrementen (steentjes). Deze bevindingen maakten een ERCP voorafgaand aan de geplande
verwijdering van de galblaas noodzakelijk. Als er vóór de verwijdering van de galblaas
nog concrementen in de galwegen zitten is het risico op complicaties als gevolg van
deze verwijdering namelijk groot. Dat de op de MRCP zichtbare concrementen maar klein
waren maakt daarbij geen verschil. Er was geen andere manier om de concrementen te
verwijderen voorafgaand aan de verwijdering van de galblaas dan door middel van een
ERCP. Met medicatie of aanpassing van leefstijl is dit in ieder geval niet mogelijk.
Met de MDL-arts is het college dan ook van oordeel dat er een duidelijke indicatie
was voor het uitvoeren van een ERCP-procedure voorafgaand aan de verwijdering van
de galblaas, hetgeen ook volgt uit de toepasselijke Richtlijn Galsteenlijden (paragraaf
4.2).
Een situatie waarin van de ERCP had moeten worden afgezien omdat deze geen nut had,
zoals klaagster stelt, is dan ook niet aan de orde.
5.5 Nu er ook verder geen aanwijzingen zijn dat de MDL-arts het dossier van patiënte voorafgaand aan de ERCP onvoldoende bestudeerd heeft, is klachtonderdeel a) kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel b) kennisnemen uitslag MRCP
5.6 Op de MRCP was een afwijkende anatomie (accessoir pancreasparenchym met
eigen ductus) zichtbaar. Dat de MDL-arts geen kennis heeft genomen van de uitslag
van de MRCP en niet wist dat er een afwijkende anatomie was, is niet aannemelijk geworden.
De afwijkende anatomie was simpelweg niet relevant voor de uit te voeren ERCP. Hieraan
hoefde de MDL-arts dan ook geen nadere overweging of dossiernotitie aan te wijden.
Het college ziet geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid van de stelling van
de MDL-arts dat hij wel kennis heeft genomen van de uitslag van de MRCP.
5.7 Dat betekent dat ook klachtonderdeel b) kennelijk ongegrond is.
Klachtonderdeel c) verslaglegging ERCP
5.8 De verslaglegging van een ERCP is grotendeels gestandaardiseerd. Het verslag
van de MDL-arts voldoet aan deze standaard en is voldoende compleet. Onder meer is
vastgelegd wanneer de ERCP plaatsvond, welke (pre)medicatie werd gegeven en welke
handelingen werden verricht. Ook is vastgelegd dat de verrichte handelingen niet leidden
tot een succesvolle canulatie, dat een bij naam genoemde collega heeft meegekeken
en dat besloten werd de procedure te staken met het advies na één week een nieuwe
ERCP uit te voeren. Het verslag geeft hiermee voldoende inzicht in de handelingen
die werden verricht, de omstandigheid dat de procedure niet geslaagd was en het vervolgbeleid.
Hiermee voldoet de verslaglegging aan de daaraan te stellen eisen.
5.9 Klachtonderdeel c) is kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel d) Europese richtlijnen (antibiotica profylaxe en andere techniek bij kleine papil van Vater)
5.10 De MDL-arts voert terecht aan dat het niet geven van antibiotica profylaxe aan patiënte geen afwijking was van de door klaagster aangehaalde richtlijn van de European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): “Performance measures for ERCP and endoscopic ultrasound”. Patiënte behoorde niet tot één van de in de richtlijn genoemde subgroepen waarbij antibiotica profylaxe geïndiceerd was. Van met de voornoemde richtlijn strijdig handelen door de MDL-arts is dan ook geen sprake.
5.11 Uit advies nummer 4 van de door klaagster genoemde ESGE richtlijn: “Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP” volgt dat het uitvoeren van een pre-cut gebruikelijk is als canulatie van de choledochus niet lukt. De MDL-arts heeft daarmee een met de richtlijn overeenkomstige techniek gebruikt.
5.12 Klachtonderdeel d) is kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel e) communicatie met de verpleegafdeling
5.13 Vanwege de niet geslaagde ERCP besprak de MDL-arts met de arts-assistent van de verpleegafdeling het advies patiënte een nacht op te nemen om een post-ERCP pancreatitis uit te sluiten. Dit is ook in dossier van patiënte genoteerd. Het bespreken van bijzonderheden bij overdracht van een patiënt met de dienstdoend arts-assistent van de verpleegafdeling is een volstrekt gebruikelijke en zorgvuldige gang van zaken. De dienstdoend arts-assistent was vervolgens het eerste aanspreekpunt bij eventuele complicaties en kon daarbij terugvallen op de dienstdoend supervisor. Toen de complicatie zich voordeed was de MDL-arts niet de dienstdoend supervisor, zodat hij niet via die weg op de hoogte raakte van de complicatie die zich voordeed. Deze gang van zaken is niet onzorgvuldig of ongebruikelijk.
5.14 Klachtonderdeel e) is kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel f) nazorg (CT-contrast en op de hoogte houden beloop)
5.15 De MDL-arts raakte pas aan het einde van zijn dienst op 5 december 2024 op de hoogte van de omstandigheid dat patiënte een alvleesklierontsteking had. Dit kan de MDL-arts niet worden verweten. Ook kan hem niet worden verweten dat hij vanwege verplichtingen elders op dat moment niet bij patiënte langs kon gaan. Aangezien de MDL-arts op 6 december 2024 niet in het ziekenhuis aanwezig was, kon hij niet eerder dan op 7 december 2024 bij aanvang van zijn dienst bij patiënte langs. Helaas bleek patiënte kort daarvoor overleden. Het college begrijpt dat de familie de aanwezigheid van de MDL-arts gemist heeft. De afwezigheid is echter niet het gevolg van verwijtbaar handelen door de MDL-arts, maar door het zeer ernstige en snelle verloop van de alvleesklierontsteking.
5.16 Aangezien de MDL-arts na de procedure niet meer betrokken is geweest bij de behandeling van klaagster kan hem alleen al daarom niet worden verweten dat hij geen CT-scan heeft laten maken. Tijdens de betrokkenheid van de MDL-arts was er in ieder geval geen indicatie voor een CT-scan.
5.17 Klachtonderdeel f) is kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel g) het doen van een melding van het mislukken van de procedure
Klachtonderdeel g) het doen van een melding van het mislukken van de procedure
5.18 Het uitgangspunt van klaagster dat van een niet geslaagde ERCP altijd melding moet worden gemaakt is onjuist. Een ERCP kan bemoeilijkt worden door de situatie die wordt aangetroffen, bijvoorbeeld een fibrotische papil van Vater en het (snel) optreden van oedeem in het gebied waar men manipuleert. In een dergelijk geval kan ervoor worden gekozen de procedure te staken en het later opnieuw te proberen als de zwelling is afgenomen en er door de uitgevoerde pre cut wel ruimte is gecreëerd. Het niet slagen van de ERCP is in zo’n geval niet het gevolg van een gebrek in de kwaliteit van de geleverde zorg en hoefde niet te worden gemeld. Na het overlijden van patiënte heeft de MDL-arts alsnog een melding gedaan bij de kwaliteitscoördinator. Alleen al gelet hierop kan klachtonderdeel g) niet slagen.
5.19 Klachtonderdeel g) is kennelijk ongegrond.
Slotsom
5.20 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.
6. De beslissing
Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter, K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.
secretaris
voorzitter
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld
bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
- Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
- het college kennelijk onbevoegd is, of
- voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
- Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
- Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg,
maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u
is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.