ECLI:NL:TGZRZWO:2026:19 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8325

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:19
Datum uitspraak:	23-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8325
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Door nabestaande ingediende klacht tegen een MDL-arts over de zorg aan een patiënte die is overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een ERCP-procedure. Klacht gaat over de vraag of de MDL-aarts, die op verzoek van een collega mee heeft gekeken bij de procedure, ook verslag had moeten doen van zijn bevindingen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C te D,

tegen

H,
MDL-arts,

werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de MDL-arts,

gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort

1.1     De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure (Endoscopische Retrograde Cholangio- en Pancreaticofragie) overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking). De MDL-arts heeft op verzoek van de collega die de procedure uitvoerde meegekeken en samen met hem besloten de procedure af te breken. Klaagster verwijt de MDL-arts – kort gezegd – dat hij ook verslag had moeten doen van zijn bevindingen tijdens de niet-succesvolle procedure.

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

2.3     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8323 en Z2025/8324 en Z2025/8326 tot en met Z2025/8328 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan. 

3. De feiten

3.1       Patiënte, geboren in 1951, was onder meer bekend met diabetes type 2 (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte. In verband met maagklachten (oprispingen en brandende pijn) werd op 22 april 2024 een slokdarm-maagonderzoek gedaan, waarbij geen bijzonderheden werden aangetroffen.

3.2       Tijdens een verblijf in L in oktober 2024 werd patiënte vanwege een ontstoken galblaas in het ziekenhuis opgenomen en met antibiotica behandeld. Patiënte besloot terug te keren naar Nederland voor een eventuele operatie.

3.3       De huisarts verwees patiënte door naar het ziekenhuis (afdeling heelkunde) en liet vast een echo maken. Deze echo werd gedaan op 17 oktober 2024. De radioloog zag bij de echo een verwijde galgang en een beeld van een doorgemaakte galblaasontsteking. Vanwege deze bevindingen nam de radioloog op eigen initiatief contact op met de dienstdoend arts-assistent MDL. Besloten werd aanvullend labonderzoek te doen.

3.4       Op 21 oktober 2025 werd door de hiervoor genoemde arts-assistent met patiënte afgesproken dat er een MRI van de galwegen (MRCP) zou worden gemaakt.

3.5       In opvolging op de verwijzing door de huisarts werd patiënte op 7 november 2024 gezien door de chirurg. Deze plande patiënte in voor het operatief verwijderen van de galblaas.

3.6       De MRI van de galwegen vond plaats op 8 november 2024. Daarop waren verwijde intrahepatische galwegen centraal en een verwijde ductus choledochus met een maximale diameter van 1,0 cm te zien. Verder was er in de galblaas en centraal in de ductus choledochus sludge. Distaal net voor de inmonding in de papil van Vater waren er twee kleine concrementen van maximaal 3 mm.

3.7       De resultaten van de MRI werden door de arts-assistent op 14 november 2024 tijdens een consult met patiënte besproken. Er werd een ERCP aangevraagd, uit te voeren voorafgaand aan de latere verwijdering van de galblaas.

3.8       De ERCP werd op 4 december 2024 uitgevoerd door een collega MDL-arts. Deze collega verzocht verweerder tijdens de procedure om mee te kijken. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen.

3.9       De collega MDL-arts noteerde in zijn verslag (voor zover van belang):

“Ongecompliceerde introductie tot in het 2^e deel van het duodenum.

Beeld van papilfibrose met maar eenmalig enig galafvloed.

Er wordt een niet succesvolle pre-cut papillotomie van de d. choledochus verricht.

Nadien geen canulatie en ook niet meer galafvloed. Voerdraad wel enige introductie maar niet in choledochus.

Collega [naam verweerder] kijkt ook mee en er wordt besloten nu de procedure te staken.

Conclusie:

Zeer kleine fibrotisch ogende papil van Vater.

Niet succesvolle canulatie ductus choledochus na precut.

Advies. Nieuwe ERCP volgende week”

3.10     Omdat bij de niet geslaagde ERCP wel manipulatie in het gebied had plaatsgevonden werd patiënte opgenomen op de verpleegafdeling om een post-ERCP pancreatitis uit te sluiten. In de avond na de procedure kreeg patiënte toenemende pijnklachten, passend bij een alvleesklierontsteking. In de daaropvolgende dagen verslechterde de toestand van patiënte snel. In de ochtend van 7 december 2024 overleed zij.

4. De klacht en de reactie van de MDL-arts

4.1     Klaagster verwijt de MDL-arts dat hij niet zijn verantwoordelijkheid als specialist heeft genomen. Hij heeft na het meekijken met zijn collega zijn bevindingen niet in het dossier vermeld, hij heeft het advies om te stoppen niet genoteerd en hij heeft zijn collega er niet op gewezen dat hij een en ander duidelijk in zijn verslag zou moeten beschrijven.

4.2     De MDL-arts voert aan dat hij op verzoek van zijn collega kort heeft meegekeken met de procedure. Daarbij heeft hij met deze collega geconcludeerd dat het veiliger zou zijn de procedure te staken. Het is niet gebruikelijk om een eigen notitie te maken als er alleen kort wordt meegekeken met een collega.
 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de MDL-arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende MDL-arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college oordeelt dat de MDL-arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De MDL-arts heeft op verzoek van een collega MDL-arts meegekeken bij een ERCP toen deze procedure moeizaam bleek te verlopen. Dat in een dergelijke situatie met elkaar wordt meegekeken is extra zorgvuldig en is goed voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. De arts die de procedure uitvoert blijft in een dergelijk geval verantwoordelijk voor de verslaglegging daarvan. Een eigen verslaglegging door de meekijkend arts is niet noodzakelijk of gebruikelijk. Dit zou ook geen toegevoegde waarde hebben bovenop het al door de uitvoerend arts gedane verslag. De MDL-arts hoefde zijn collega er niet op te wijzen hoe deze een en ander in zijn verslag moest beschrijven. De MDL-arts mocht er zonder meer van uitgaan dat het verslag van zijn collega zou voldoen aan de daaraan te stellen eisen, wat overigens ook het geval was.

Slotsom
5.3     Uit het voorgaande volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter,

K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.