ECLI:NL:TGZRZWO:2026:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8326

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:18
Datum uitspraak:	23-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8326
Onderwerp:	Onzorgvuldige dossiervorming
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Door nabestaande ingediende klacht tegen een arts over de zorg aan een patiënte die is overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een ERCP-procedure. De arts heeft patiënte beoordeeld op de verpleegafdeling in de avond na de procedure en geconcludeerd dat sprake was van een acute alvleesklierontsteking. Klacht gaat over verslaglegging en overleg met de achterwacht. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C te D,

tegen

I,

arts,

werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigden: mr. E.E. Rippen en mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking). De arts heeft patiënte als dienstdoend arts-assistent in de avond volgend op de procedure beoordeeld op de verpleegafdeling. Hij concludeerde na onderzoek dat sprake was van een acute alvleesklierontsteking. Klaagster verwijt de arts dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld, door summier verslag te doen en geen overleg te voeren met de achterwacht. 

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1    Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
   

2.2    Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

2.3     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8323 tot en met Z2025/8325, Z2025/8327 en Z2025/8328 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan. 

3. De feiten

3.1       Patiënte, geboren in 1951, was onder meer bekend met diabetes (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte.

3.2       Op 4 december 2024 werd een ERCP uitgevoerd bij patiënte. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen.

3.3       Omdat bij de niet geslaagde ERCP wel manipulatie in het gebied had plaatsgevonden besprak de MDL-arts met de dienstdoend arts-assistent van de verpleegafdeling het advies patiënte een nacht op te nemen om een post-ERCP pancreatitis uit te sluiten.

3.4       De arts was op dat moment in opleiding tot cardioloog en was aan het einde van zijn vooropleiding Interne Geneeskunde. De arts was van 16.45 tot 23.00 uur dienstdoend arts van de verpleegafdelingen MDL en Interne Geneeskunde.

3.5       De arts werd tijdens zijn dienst gebeld door de verpleegkundige dat bij patiënte sprake was van toenemende buikklachten na een niet succesvolle ERCP. De arts heeft patiënte kort na het telefonisch contact met de verpleegkundige bezocht. Volgens de door de arts gemaakte dossiernotities had patiënte sinds de middag toenemende continue pijnklachten in de bovenbuik, met uitstraling naar de rug. Bij lichamelijk onderzoek was de buik fors drukpijnlijk met ook prikkeling.

3.7       Om 21.07 uur volgde de uitslag van het door de arts aangevraagde labonderzoek. Er was sprake van een verhoogde Alkalische Fosfatase (184 U/L), ALAT (164 U/L,) ASAT (285 U/L); LD (419 U/L) en Lipase (>3500 U/L).

3.8       De arts noteerde een post-ERCP pancreatitis als waarschijnlijkheidsdiagnose. Hij noteerde als beleid te starten met metamizol 3dd1000, Ringers 3L, morfine zo nodig en de diurese te monitoren.

3.9       Hierna was er geen betrokkenheid meer van de arts bij de behandeling van patiënte. In de daaropvolgende dagen verslechterde de toestand van patiënte snel. In de ochtend van 7 december 2024 overleed zij.

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klaagster verwijt de arts dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld, door een summiere verslaglegging bij intercollegiaal consult en door niet te overleggen met de achterwacht.

Klaagster licht toe dat de arts de grenzen van zijn bekwaamheid als arts-assistent cardiologie had moeten erkennen, geen conclusie noteerde over labresultaten, geen differentiaaldiagnose overwoog en noteerde en slechts een summier lichamelijk onderzoek deed. Ook liet de arts een CT-scan ter uitsluiting van een perforatie ten onrechte achterwege. Uit het dossier blijkt niet dat de arts overleg heeft gehad met de achterwacht. Alleen basale acties werden ondernomen waar acuut handelen nodig was.

4.2     De arts voert aan dat hij als arts-assistent cardiologie wel bekwaam was. De arts was aan het einde van de vooropleiding Interne Geneeskunde en beschikte over ervaring binnen MDL, een IC-rotatie van vier maanden en ruime ervaring met pancreatitiden. Het klachtenbeeld van patiënte paste volledig bij een acute alvleesklierontsteking en er waren geen aanwijzingen voor een chirurgische complicatie, zoals een perforatie. De uitkomst van het door de arts aangevraagde labonderzoek bevestigde het beeld van een alvleesklierontsteking. Een CT-scan met contrast kent ook nadelen, bijvoorbeeld voor de nierfunctie, dus was gezien het duidelijke beeld op dat moment niet aan de orde. Het door de arts ingezette beleid was overeenkomstig de richtlijn en leek de eerste uren ook adequaat. De arts heeft wel overleg gevoerd met zijn achterwacht, maar hier geen notitie van gemaakt. 

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de
arts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en overweegt daarover het volgende.

5.3     Vooropgesteld wordt dat de arts als arts-assistent cardiologie aan het eind van de vooropleiding Interne Geneeskunde met de door hem beschreven voorervaring voldoende bekwaam was om de situatie van patiënte te beoordelen en daarop beleid te bepalen. Op basis van de in het dossier beschreven bevindingen, de resultaten van het door de arts aangevraagde labonderzoek en het beschreven beleid, moet worden geconcludeerd dat de arts dit ook zorgvuldig en juist heeft gedaan. De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en de anamnese, aangevuld met het labonderzoek waaruit een lipase van meer dan 3500 bleek, maakten dat er redelijkerwijs geen twijfel mogelijk was over de diagnose post-ERCP pancreatitis. Het door de arts ingezette beleid van vochttoediening en monitoren van de diurese paste bij deze bevindingen. Een CT-scan ter bevestiging van de diagnose was niet nodig. Een CT-scan met contrast is belastend voor de nierfunctie en zou geen betekenis hebben gehad voor het in te zetten beleid. In de eerste 72 uur na het ontstaan van een pancreatitis is het nog te vroeg om een onderscheid te kunnen maken tussen een oedemateuze en necrotiserende pancreatitis. Het beleid bij beide soorten pancreatitis is in deze periode ook hetzelfde. Een CT-scan om een perforatie uit te sluiten was evenmin aangewezen. In de eerste plaats gaven de bevindingen geen enkele aanleiding voor het vermoeden dat er náást een pancreatitis ook een perforatie zou zijn.

5.4     De notitie die de arts maakte van zijn bezoek aan patiënte en het beleid is kort, wat kan worden verklaard door de omstandigheid dat hij als zaalarts in de avond verantwoordelijk was voor een groot aantal patiënten. Desondanks bevatte de notitie de minimaal vereiste informatie van anamnese, (bevindingen bij) het lichamelijk onderzoek, verwijzing naar het lab, de diagnose en het te voeren beleid. Hiermee voldeed de verslaglegging aan de daaraan te stellen eisen. Het college twijfelt voorts niet aan de verklaring van de arts in het verweer dat hij de beoordeling van patiënte en het ingezette beleid met zijn achterwacht heeft besproken. De omstandigheid dat hij van dit overleg geen notitie heeft gemaakt, doet daaraan niet af. Aangezien het overleg met de achterwacht niet leidde tot een wijziging van het beleid was een nadere notitie niet noodzakelijk.
 

Slotsom

5.5     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter,

K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.