ECLI:NL:TGZRZWO:2026:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8327

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:17
Datum uitspraak:	23-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8327
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Door nabestaande ingediende klacht tegen een arts over de zorg na het overlijden van patiënte aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een ERCP-procedure. De klacht gaat over de door de arts gedane lijkschouwing, het door haar gedane onderzoek en de door haar afgegeven verklaring van natuurlijke dood. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C te D,

tegen

J,

arts,

werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de arts,

gemachtigden: mr. E.E. Rippen en mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking). De arts is bij de behandeling van patiënte op de IC betrokken geweest, heeft na het overlijden van patiënte de lijkschouwing gedaan en een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. Klaagster verwijt de arts dat zij onzorgvuldig onderzoek naar de doodsoorzaak van patiënte heeft gedaan, dat zij ten onrechte een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven en dat zij niet bevoegd was de lijkschouwing te verrichten.   

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.3     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8323 tot en met Z2025/8326 en Z2025/8328 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan. 

3. De feiten

3.1       Patiënte, geboren in 1951, was onder meer bekend met diabetes (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte. In verband met maagklachten (oprispingen en brandende pijn) werd op 22 april 2024 een slokdarm-maagonderzoek gedaan, waarbij geen bijzonderheden werden aangetroffen.

3.2       Tijdens een verblijf in L in oktober 2024 werd patiënte vanwege een ontstoken galblaas in het ziekenhuis opgenomen en met antibiotica behandeld. Patiënte besloot terug te keren naar Nederland voor een eventuele operatie.

3.3       De huisarts verwees patiënte door naar het ziekenhuis (afdeling heelkunde) en liet alvast een echo maken. Deze echo werd gedaan op 17 oktober 2024. De radioloog zag bij de echo een verwijde galgang en een beeld van een doorgemaakte galblaasontsteking. Vanwege deze bevindingen nam de radioloog op eigen initiatief contact op met de dienstdoend arts-assistent MDL. Besloten werd aanvullend labonderzoek te doen.

3.4       Op 21 oktober 2025 werd telefonisch met patiënte besproken dat er een MRI van de galwegen (MRCP) zou worden gemaakt.

3.5       In opvolging op de verwijzing door de huisarts werd patiënte op 7 november 2024 gezien door de chirurg. Deze plande patiënte in voor het operatief verwijderen van de galblaas.

3.6       De MRI van de galwegen vond plaats op 8 november 2024. Daarop waren verwijde intrahepatische galwegen centraal en een verwijde ductus choledochus met een maximale diameter van 1,0 cm te zien. Verder was er in de galblaas en centraal in de ductus choledochus sludge. Distaal net voor de inmonding in de papil van Vater waren er twee kleine concrementen van maximaal 3 mm. Op de MRI was ook een accessoire panchreasparenchym met een eigen ductus zichtbaar.

3.7       De resultaten van de MRI werden door de eerdergenoemde arts-assistent MDL op

14 november 2024 tijdens een consult met patiënte besproken. Bij dat consult was ook een vriendin van patiënte aanwezig. Er werd een ERCP aangevraagd, uit te voeren voorafgaand aan de latere verwijdering van de galblaas. In het dossier werd genoteerd dat uitleg was gegeven en mogelijke complicaties waren besproken en dat patiënte akkoord was. Patiënte kreeg een patiëntenfolder met uitleg over de ERCP en de (mogelijke) complicaties mee.

3.8       Op 4 december 2024 werd de ERCP uitgevoerd. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen.

3.9       De MDL-arts die de procedure uitvoerde noteerde in zijn verslag (voor zover van belang):

“Ongecompliceerde introductie tot in het 2^e deel van het duodenum.

Beeld van papilfibrose met maar eenmalig enig galafvloed.

Er wordt een niet succesvolle pre-cut papillotomie van de d. choledochus verricht.

Nadien geen canulatie en ook niet meer galafvloed. Voerdraad wel enige introductie maar niet in choledochus.

Collega [naam collega MDL-arts] kijkt ook mee en er wordt besloten nu de procedure te staken.

Conclusie:

Zeer kleine fibrotisch ogende papil van Vater.

Niet succesvolle canulatie ductus choledochus na precut.

Advies. Nieuwe ERCP volgende week”

3.10     Omdat bij de niet geslaagde ERCP wel manipulatie in het gebied had plaatsgevonden besprak de MDL-arts met de dienstdoend arts-assistent van de verpleegafdeling het advies patiënte een nacht op te nemen om een post-ERCP pancreatitis uit te sluiten.
 

3.11     In de avond na de ERCP werd patiënte gezien door de dienstdoend arts-assistent van de avonddienst. Volgens de door deze arts gemaakte dossiernotities had patiënte sinds de middag toenemende continue pijnklachten in de bovenbuik, met uitstraling naar de rug. Bij lichamelijk onderzoek was de buik fors drukpijnlijk met ook prikkeling.

3.12     Om 21.07 uur volgde de uitslag van het door de arts aangevraagde labonderzoek. Er was sprake van een verhoogde Alkalische Fosfatase (184 U/L), ALAT (164 U/L,) ASAT (285 U/L); LD (419 U/L) en Lipase (>3500 U/L).

3.13     Een post-ERCP pancreatitis werd als waarschijnlijkheidsdiagnose genoteerd met het beleid te starten met metamizol 3dd1000, Ringers 3L, morfine zo nodig en de diurese te monitoren.

3.14     Patiënte werd de volgende morgen gezien door een zaalarts met supervisor. Patiënte had die nacht een toename van pijnklachten gehad. Bij onderzoek was er een soepele buik, pijn bij palpatie van met name de rechterbovenbuik en in epigastrio. Besloten werd de urineproductie te observeren met een CAD. Als PM (pro memorie) werd genoteerd “CT indien aanhoudende pijn”.

3.15     In de loop van de dag verslechterde de toestand van patiënte. In verband met een lage bloeddruk, afwezige urineproductie, achteruitgang van de saturatie en een mogelijk ileusbeeld werd patiënte overgeplaatst naar de IC.

3.16     Verweerster, arts-assistent IC, was dienstdoend arts op de IC in de nacht van 5 op

6 december 2024. De situatie verbeterde niet en vanwege een verdere achteruitgang van de saturatie werd in de vroege ochtend van 6 december 2024 besloten te intuberen.

3.17     Van het in overleg met de intensivist bepaalde beleid werd onder meer genoteerd “nu nog te kort voor een CT-abdomen.” In het dossier van de MDL-afdeling werd hierover op

6 december 2024 genoteerd: “Nu CT geen verandering van beleid, ook weinig afwijkingen te verwachten die verandering van beleid kunnen geven gezien korte tijdsduur van pancreatitis.”.

3.18     In de nacht van 6 op 7 december 2024 was verweerster wederom de dienstdoend arts. In de nacht besprak zij samen met de supervisor met de familie dat de situatie zorgelijk was.

3.19     Patiënte overleed in de ochtend van 7 december 2024. Verweerster noteerde dat besloten werd af te zien van donatie en dat in overleg met de familie geen obductie zou plaatsvinden.

3.20     Verweerster deed ook de lijkschouw en gaf een verklaring af van natuurlijk overlijden. 

4. De klacht en de reactie van de arts

4.1     Klaagster verwijt de arts dat zij:

1. niet bevoegd was de lijkschouwing te verrichten omdat zij niet de behandelend arts was van patiënte;
2. een onzorgvuldig onderzoek heeft gedaan naar de doodsoorzaak van patiënte;
3. ten onrechte een verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven.

Klaagster heeft toegelicht dat de arts door het invullen van het donorformulier en het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden een prisma-onderzoek en ook een nader onderzoek naar het overlijden van patiënte heeft verhinderd, terwijl er toch duidelijke fouten zijn gemaakt bij de behandeling van patiënte.

4.2     De arts voert aan dat zij niet de quick scan heeft ingevuld. Wel heeft zij, omdat zij op dat moment dienst had, de lijkschouw gedaan. Zij was goed op de hoogte van het beloop en van wat er speelde. Noch uit de statusvoering, noch uit overdrachten noch uit de eigen observaties heeft de arts gedurende haar diensten aanwijzingen gehad dat er nog iets anders speelde dan een ernstig verlopende post-ERCP pancreatitis, dat wil zeggen een complicatie als gevolg van de ERCP. Ook maakte zij uit de status op dat er een indicatie was voor een ERCP en dat deze ook zorgvuldig was uitgevoerd.  

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de arts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college oordeelt dat de arts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Bij de beoordeling van de afzonderlijke klachtonderdelen komt aan de orde hoe het college tot dit oordeel is gekomen.

Klachtonderdeel a) bevoegdheid verrichten lijkschouwing
5.3     Ingevolge artikel 3 van de Wet op de lijkbezorging geschiedt de lijkschouwing zo spoedig mogelijk na het overlijden door de behandelende arts of door een gemeentelijke lijkschouwer. In de definities bij de “Handreiking (Niet-)natuurlijke dood” wordt als volgt beschreven wat onder behandelend arts wordt verstaan:
“degene die de overledene tijdens het leven op enigerlei wijze onder zijn zorg had. In het kader van de lijkschouwing moet dit ruim worden begrepen. Daaronder valt ook de waarnemend arts of de dienstdoende (huis)arts indien zij over voldoende informatie beschikken om in redelijkheid tot een verklaring van overlijden te kunnen besluiten en zij dit besluit voldoende kunnen motiveren”.

5.4     De arts was zowel in de nacht van 5 op 6 december als in de nacht van 6 op 7 december 2024 intensief betrokken bij de behandeling van patiënte op de IC. Zij was daarmee zonder meer bevoegd de lijkschouwing te doen.

5.5     Klachtonderdeel a) is daarmee kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel b) en c) onderzoek en afgifte verklaring natuurlijke dood
5.6     De arts heeft op goede gronden tot de conclusie kunnen komen dat het overlijden van patiënte het gevolg was van een na een ERCP opgetreden complicatie in de vorm van een zich zeer snel ontwikkelende ernstige pancreatitis, leidend tot het overlijden van patiënte. Dat de arts onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de zorgverlening voorafgaand aan het overlijden van patiënte is niet aannemelijk geworden.

5.7     De omstandigheid dat een zo ernstig verlopende post-ERCP pancreatitis zeldzaam is, leidt niet tot de conclusie dat er wel medische fouten moeten zijn gemaakt. Niet te verklaren is waarom in sommige gevallen een post-ERCP pancreatitis zo ernstig verloopt als in dit geval. De arts heeft in dit geval uit het dossier mogen concluderen dat er sprake was van een juiste indicatie voor een ERCP, dat er informed consent was, dat bij de procedure volgens de richtlijnen was gehandeld en dat ook na het ontstaan van de pancreatitis het in de richtlijnen beschreven beleid was gevoerd. De verklaring van natuurlijk overlijden kon door de arts dan ook zonder meer worden afgegeven.

5.8     De klachtonderdelen b) en c) zijn kennelijk ongegrond.

Slotsom

5.9     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter, K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.