ECLI:NL:TGZRZWO:2026:16 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle Z2025/8328

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2026:16
Datum uitspraak:	23-01-2026
Datum publicatie:	29-01-2026
Zaaknummer(s):	Z2025/8328
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Door nabestaande ingediende klacht tegen een anesthesioloog-intensivist over de zorg aan een patiënte die is overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking) na een ERCP-procedure. De intensivist is betrokken geweest bij de zorg aan patiënte op de IC. Klacht gaat over het afzien van een CT-scan. Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ZWOLLE

Beslissing in raadkamer van 23 januari 2026 op de klacht van:

A,

wonende in B,

klaagster,

gemachtigde: C te D,

tegen

K,

anesthesioloog-intensivist,

werkzaam in F,

verweerder, hierna ook: de intensivist,

gemachtigden: mr. E.E. Rippen en mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort

1.1     De moeder van klaagster (hierna: patiënte) is na een ERCP-procedure overleden aan de gevolgen van een pancreatitis (alvleesklierontsteking). De intensivist heeft patiënte behandeld toen zij vanwege een verslechtering van haar klinische situatie op de IC was opgenomen. Klaagster verwijt de intensivist dat hij geen CT-scan heeft laten doen om onderscheid te kunnen maken tussen een necrotiserende of oedemateuze pancreatitis en om een perforatie uit te sluiten.  

1.2     Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
 

2. De procedure

2.1     Het college heeft de volgende stukken ontvangen:

• het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 20 maart 2025;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de repliek;
• het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 16 oktober 2025.
   

2.2     Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren. 

2.3     Gelijktijdig met deze klacht zijn (samenhangende) klachten ingediend tegen andere artsen. Deze klachten zijn ingeschreven onder de kenmerken Z2025/8321 tot en met Z2025/8329. Op de klachten met de kenmerken Z2025/8321, Z2025/8322 en Z2025/8329 is al eerder beslist door de voorzitter. Deze beslissingen zijn inmiddels onherroepelijk. In de klachten met kenmerk Z2025/8323 tot en met Z2025/8327 wordt vandaag gelijktijdig uitspraak gedaan. 

3. De feiten

3.1       Patiënte, geboren in 1951, was onder meer bekend met diabetes (waarvoor zij geen medicatie gebruikte) en hartklachten, waarvoor zij antistollingsmedicatie gebruikte.

3.2       Op 4 december 2024 werd een ERCP uitgevoerd bij patiënte. De procedure was niet succesvol en werd afgebroken, waarbij besloten werd de procedure een week later te herhalen.

3.3       In de loop van de middag/avond na de procedure had patiënte toenemende continue pijnklachten in de bovenbuik, met uitstraling naar de rug. Bij lichamelijk onderzoek was de buik fors drukpijnlijk met ook prikkeling. Na labonderzoek werd een post-ERCP pancreatitis genoteerd als waarschijnlijkheidsdiagnose, met het beleid te starten met metamizol 3dd1000, ringer 3L, morfine zo nodig en de diurese te monitoren.

3.4       Patiënte werd de volgende morgen gezien door een zaalarts met supervisor. Patiënte had die nacht een toename van pijnklachten gehad. Bij onderzoek was er een soepele buik, pijn bij palpatie van met name de rechterbovenbuik en epigastro. Besloten werd de urineproductie te observeren met een CAD. Als PM (pro memorie) werd genoteerd “CT indien aanhoudende pijn”.

3. 5      In de loop van de dag verslechterde de toestand van patiënte. In verband met een lage bloeddruk, afwezige urineproductie, achteruitgang van de saturatie en een mogelijk ileusbeeld werd patiënte overgeplaatst naar de IC.

3.6       Vanwege een verdere achteruitgang van de saturatie werd in de vroege ochtend van 6 december 2024 in overleg met de intensivist besloten te intuberen.

3.7       Van het in overleg met de intensivist bepaalde beleid werd onder meer genoteerd “nu nog te kort voor een CT-abdomen.” In het dossier van de MDL-afdeling werd hierover op 6 december 2024 genoteerd: “Nu CT geen verandering van beleid, ook weinig afwijkingen te verwachten die verandering van beleid kunnen geven gezien korte tijdsduur van pancreatitis.”.

3.8       Ne een verdere verslechtering van haar situatie overleed patiënte in de ochtend van 7 december 2024.

4. De klacht en de reactie van de intensivist

4.1     Klaagster verwijt de intensivist dat hij op 6 december 2024 ten onrechte besloot dat een CT-scan nog niet nodig was, terwijl deze wel nodig was omdat bij een necrotiserende pancreatitis het beleid anders is dan bij een oedemateuze pancreatitis en om een perforatie uit te sluiten, terwijl in eerdere verslaglegging was vastgelegd dat er een CT-scan moest worden gedaan bij aanhoudende pijn en dat de intensivist daar ofwel overheen heeft gelezen ofwel niet heeft uitgelegd waarom hij daar zonder overleg van af is geweken.

4.2     De intensivist voert aan dat het nog te vroeg was om een necrotiserende pancreatitis met een CT-scan aan te tonen of uit te sluiten. Dat is namelijk in de eerste 72 uur nog niet zichtbaar. Het beleid in de beginfase van een alvleesklierontsteking is in beide gevallen ook gelijk. Verder was duidelijk dat er een alvleesklierontsteking was. Er waren geen aanwijzingen voor een darmperforatie en een CT-scan om nog een andere diagnose zoals een darmperforatie uit te sluiten was in de toestand van patiënte niet verantwoord en zou ook geen gevolgen hebben voor het beleid. Een operatie zou niet mogelijk geweest zijn. De situatie van patiënte op 6 december 2024 was een totaal andere dan haar situatie op het moment van de notitie die de MDL-artsen in de ochtend van 5 december 2024 maakten over een CT-scan bij aanhoudende pijn. Patiënte was op dat moment nog hemodynamisch stabiel. De intensivist heeft het afzien van een CT-scan wel degelijk overwogen en besproken met MDL, zoals blijkt uit de notitie van de MDL van 6 december 2024.  

4.3     Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
 

De criteria voor de beoordeling

5.1     Patiënte is na een ERCP-procedure getroffen door een zeer snel voortschrijdende alvleesklierontsteking met een dodelijke afloop. Duidelijk is dat de impact van het verlies van patiënte voor klaagster en overige nabestaanden, mede door het onverwachte en heftige verloop, groot is. Het overlijden van patiënte en de daaropvolgende gebeurtenissen hebben ook de betrokken zorgverleners aangegrepen. Het college heeft daar oog voor, maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of ieder van de verweerders en dus in dit geval de intensivist de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de arts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden.

5.2     Het college oordeelt dat de intensivist niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Zoals door de intensivist in zijn verweer en tijdens het mondeling vooronderzoek terecht naar voren is gebracht, is op 6 december 2024 op goede gronden afgezien van het doen van een CT-scan. In de eerste 72 uur na het ontstaan van een pancreatitis is het nog te vroeg om met een CT-scan een onderscheid te kunnen maken tussen een oedemateuze en necrotiserende pancreatitis. Het beleid bij beide soorten pancreatitis is in deze periode ook hetzelfde. Een CT-scan om een perforatie uit te sluiten was evenmin aangewezen. In de eerste plaats gaven de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek geen enkele aanleiding voor het vermoeden dat er - naast een pancreatitis - ook een perforatie zou zijn. Daarbij komt dat een CT-scan in de toestand van patiënte op zichzelf al levensbedreigend zou zijn geweest, vanwege de noodzaak tot transport van patiënte. Een mobiele CT is in Nederland namelijk niet beschikbaar. Een CT-scan zou dan ook niet verantwoord zou zijn geweest, mede gezien de omstandigheid dat de uitkomsten daarvan niet zou hebben geleid tot een ander beleid. Het beleid was op dat moment volledig gericht op het stabiliseren van patiënte en een operatie zou niet mogelijk zijn geweest. Dat de intensivist (het afzien van) een CT-scan heeft overwogen en met de MDL-afdeling heeft besproken, blijkt uit de notities daarover in het dossier van de afdeling IC en MDL.

Slotsom
5.3     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.

6. De beslissing

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
 

Deze beslissing is gegeven op 23 januari 2026 door Th.A. Wiersma, voorzitter,

K.M.A.J. Tytgat en T.F. Veneman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Keukenmeester, secretaris.

secretaris                                                                                           voorzitter


 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

1. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

• het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard, of
• als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard,
• het college kennelijk onbevoegd is, of
• voor zover de klacht kennelijk van onvoldoende gewicht is.
   

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

2. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

3. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
 

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.