ECLI:NL:TGZRSHE:2026:98 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7644

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:98
Datum uitspraak:	03-06-2026
Datum publicatie:	03-06-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7644
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht ingediend door de kleinzoon van een gedurende deze procedure  overleden patiënte. Klager is ontvankelijk door combinatie van een medische en een algemene volmacht voor overige aangelegenheden gericht aan klagers vader en aan klager, de akkoordverklaring van de vader en instemming van de vader met voortzetting van de klacht na overlijden van patiënte. De klacht is kennelijk ongegrond. Geklaagd wordt over de kwaliteit van de geleverde zorg en de communicatie onder andere over de hoedanigheid van verweerster. De omstandigheden waarop de klacht is gebaseerd en de verweten handelingen worden niet vastgesteld door het college.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 3 juni 2026 op de klacht van:

[A],
wonende te [B],
klager,

tegen

[C],
Verpleegkundige/verpleegkundig specialist algemene gezondheidszorg,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: verpleegkundig specialist,
gemachtigde: mr. C.M.P. Peersman, werkzaam in Zeist.

1. De zaak in het kort
1.1   Het klaagschrift is door klager, destijds nog als gemachtigde, ingediend namens zijn 
grootmoeder (hierna patiënte). Patiënte is inmiddels overleden. Klager heeft meegedeeld de klacht 
als nabestaande te willen voortzetten.

1.2   Verweerster is werkzaam bij de instelling waar de patiënte destijds verbleef en was bij de 
zorg van patiënte betrokken.

1.3   De klacht ziet op de kwaliteit van en de communicatie over de zorg van de patiënte. 
Verweerster is het niet eens met de klacht, samengevat omdat zij deels niet verantwoordelijk was 
voor de zorg, er wel in voldoende mate is gecommuniceerd en zij haar beroepsgeheim niet heeft 
geschonden.

1.4   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
1. het klaagschrift, ontvangen op 20 september 2024;
2. de brief van 9 oktober 2024 van de secretaris aan klager;
3. de e-mail van 11 oktober 2024, ontvangen van klager;
4. de producties, ontvangen van klager op 2 oktober 2024;
5. de brief van 15 oktober 2024 van de secretaris aan klager;
6. de volmacht conform artikel 7:465 lid 3 BW, ontvangen op 29 oktober 2024;
7. de volmacht, ontvangen op 29 oktober 2024;
8. de bekrachtiging van de volmacht, ontvangen op 7 november 2024;
9. het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 21 januari 2025 en per post op 31 januari 2025;
10. de brief van 24 februari 2025 van de secretaris aan klager;
11. het proces-verbaal van het eerste mondeling vooronderzoek, gehouden op 22 juli 2025;
12. de klachtuitbreiding, ontvangen op 1 november 2024;
13. de reactie op de aanvullende klacht, ontvangen op 19 augustus 2025 van de gemachtigde van 
     verweerster;
14. het proces-verbaal van het tweede mondeling vooronderzoek, gehouden op 21 januari 2026;
15. de e-mail van 18 februari 2026, ontvangen van klager;
16. de e-mail van 3 maart 2026, ontvangen van de gemachtigde van verweerster.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte was opgenomen in de instelling waar verweerster als verpleegkundig specialist 
werkzaam is. In augustus/september 2022 was verweerster regiebehandelaar van patiënte. Ook was een 
Specialist Oudergeneeskunde (SO) betrokken bij de behandeling van patiënte. De SO heeft de arm en 
schouder van patiënte op 12 september 2022 onderzocht. Tijdens het onderzoek bleek sprake te zijn 
van wisselende pijnsignalen. Bij afleiding uitte patiënte geen pijn. Op 13 september 2022 heeft de 
SO patiënte wederom onderzocht en kwam zij tot dezelfde beoordeling. Er is pijnstilling ingezet. 
Patiënte verbleef op dat moment op de somatische afdeling, maar een overplaatsing naar de 
psychogeriatrische afdeling was reeds in gang gezet in verband met de diagnose dementie. Deze 
overplaatsing vond in december 2022 plaats.

3.2   Op 14 september 2022 is verweerster telefonisch betrokken bij de behandeling van deze 
pijnklachten van patiënte. Haar werd verteld dat patiënte nog steeds pijn had en net de door de SO 
voorgeschreven pijnmedicatie had gekregen. Verweerster heeft geadviseerd het effect van de gegeven 
pijnmedicatie af te wachten.

3.3  Op 19 of 20 september 2022 is bij patiënte in het ziekenhuis een schouderbreuk vastgesteld.

3.4   In december 2022 is patiënte naar de psychogeriatrische afdeling overgeplaatst en vanaf dat 
moment werd verweerster hoofdbehandelaar. Het eerste fysieke contact tussen verweerster en de 
familie van de patiënte vond plaats op 23 maart 2023, tijdens de halfjaarlijkse zorgplanbespreking. 
Met de familie onderhield verweerster twee maal per jaar contact in de halfjaarlijkse 
zorgplanbespreking. Op 23 maart 2023 ontmoette zij voor het eerst vertegenwoordigers van de familie 
van patiënte. Vanaf mei 2023 stuurde klager veelvuldig e-mails naar de instelling/naar verweerster.

3.5   Op 30 mei 2024 heeft verweerster per e-mail aan klager verslag gedaan van verschijnselen van 
gordelroos van patiënte. Klager antwoordt hierop met de vraag welke arts supervisie houdt op de 
werkzaamheden van verweerster. Verweerster heeft hierop geantwoord op 31 mei 2024 dat gewerkt wordt 
conform het beroepsprofiel, wat eerder met de familie is besproken. Klager heeft zijn vraag 
herhaald welke arts supervisie houdt.
Op 3 juni 2024 heeft klager geïnformeerd naar het BIG-nummer van verweerster.
Op 5 juni 2025 heeft verweerster aan klager verslag gedaan van de ontwikkeling rond de gordelroos 
van patiënte, haar BIG-nummer verstrekt en verwezen naar een eerdere e-mail van het bestuur over de 
bevoegdheid van een verpleegkundig specialist. Ook heeft zij een link verstuurd naar de Regeling 
zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten. Klager heeft hierop op 5 juni 2024 geantwoord 
met een e-mail die uitsluitend de woorden: “welke arts” bevatte. Bij e-mail van 7 juni 2024 heeft 
klager verweerster een tuchtklacht in het vooruitzicht gesteld.

3.6   Op 11 juni 2024 heeft klager geschreven aan de instelling (alle citaten inclusief eventuele 
taal- en spelfouten): “Sinds 5 juni krijgen wij geen informatie (meer) van [C], terwijl oma ziek 
is….Is zij afwezig? Zo ja, wie neemt haar waar? Is zij niet afwezig, dan gaat er morgen een klacht 
naar het Tuchtcollege… ik stel voor dat oma onder geen beding alleen is met de betrokkene omdat oma 
nogal kwetsbaar is en niet weerbaar is. We weten niet hoe sommige mensen reageren (woede, boosheid 
etc) op een tuchtklacht..”

3.7   Op 14 juni 2024 heeft klager een e-mail gestuurd aan een niet nader gespecificeerde R. 
waarin de opmerking wordt gemaakt: “Helaas leidt de huidige situatie ertoe – mede daar gebrek aan 
medewerking van zuster [C] – dat wij eerst een deskundig oordeel van een arts willen zien of 
horen, alvorens een beslissing wordt genomen. De beoordelingen van de nep-dokter, hebben een hoog 
hocus-pocus gehalte.”

3.8   Op 16 augustus 2024 heeft de bestuurder van de instelling aan de vader van klager geschreven 
“… Nu door [klager] herhaaldelijk is aangegeven dat een tuchtklacht ingediend zal worden zal 
[verweerster] niet aanwezig zijn bij de geplande zorgplanbespreking van donderdag 22 augustus. 
Uiteraard zal zij persoonlijk contact met u houden op het moment dat overleg over de behandeling in 
haar ogen wenselijk is en is zij ook voor u benaderbaar voor overleg.”

3.9   Op 14 september 2024 is patiënte onderzocht in het ziekenhuis en is daar een 
elektrocardiogram (ECG) gemaakt. Daarover heeft verweerster een terugkoppeling van het ziekenhuis 
ontvangen.

3.10  Op 8 november 2024 heeft verweerster aan de zoon van patiënte (zijnde de vader van klager) 
geschreven het hoofdbehandelaarschap over te dragen aan een collega.

4. De klacht en de reactie van de verpleegkundig specialist
4.1  Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat zij:
a) een verkeerde diagnose heeft gesteld;
b) patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar/arts;
c) onvoldoende informatie over de behandeling van patiënte heeft gegeven aan klager;
d) een onjuiste verklaring of een onjuist rapport heeft afgegeven;
e) haar beroepsgeheim heeft geschonden;
f)  zich in het dossier van patiënte is blijven mengen, terwijl klager door de directie was 
    meegedeeld dat zij haar taken had neergelegd vanwege de tuchtklacht;
g) zich voordoet als arts en de ouders van klager blijft lastigvallen over medische zaken.

4.2   Verweerster heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus 
niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft de verpleegkundig specialist het college verzocht de klacht ongegrond te 
verklaren.

4.3   Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   In 2019 heeft patiënte haar zoon gemachtigd voor alle medische zaken en haar kleinzoon, 
klager, voor de resterende aangelegenheden. Klager heeft op 20 september 2024 zijn klacht bij het 
college ingediend. Op vragen van het college heeft de vader de machtiging voor deze procedure aan 
klager bekrachtigd. Verweerster meent dat de volmachten, die zijn verleend vijf jaar voordat de 
klacht is ingediend, onvoldoende zijn om vast te stellen dat patiënte haar zoon en kleinzoon 
machtigt om deze klacht in te dienen.

5.2   Het college oordeelt dat de volmachten wel afdoende zijn om namens patiënte de onderhavige 
klacht in te dienen bij het college. De volmacht is niet tijdelijk van aard. Het is niet 
ongebruikelijk dat patiënten afnemende capaciteiten voorzien die vaak samengaan met hun laatste 
levensfase en daarom voorzieningen treffen onder andere door het verstrekken van machtigingen. 
Dergelijke machtigingen zijn niet tijdelijk van aard.

5.3   De communicatie tussen klager en verweerster en collega’s van verweerster vormen voor het 
college geen reden de door patiënte getroffen voorziening niet te respecteren, wat er ook zij van 
de tegengestelde signalen die de medewerkers van de instelling van klager en van zijn vader 
ontvingen. Het college oordeelt dus dat klager bevoegd was om de klacht namens patiënte in te 
dienen.

5.4   In ….. 2025 is patiënte overleden. Als een klager gedurende de behandeling van de procedure 
overlijdt kan de procedure worden voortgezet door de naasten van een klager. Klager heeft te kennen 
gegeven de klacht te willen voortzetten en de vader van klager heeft hiermee schriftelijk 
ingestemd. De in het verweerschrift van verweerster opgesomde bezwaren tegen de positie van klager 
vormen geen aanleiding voor het college de mededeling van klager én zijn vader onvoldoende te 
achten om de zaak voort te zetten. De beslissing wordt daarom op naam van klager gesteld.

5.5  Het college zal de klacht hierna inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.6   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundig specialist. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verpleegkundig specialist geldende beroepsnormen 
en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet 
altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) en b) verkeerde diagnose en niet doorverwijzen
5.7   Vast staat dat de SO patiënte op 12 september 2022 heeft onderzocht en dat zij geen diagnose 
schouderbreuk heeft gesteld en patiënte vervolgens pijnmedicatie heeft verstrekt. De SO heeft 
patiënte op 13 september 2022 opnieuw bezocht en beoordeeld en zij kwam tot dezelfde conclusie. Op 
14 september 2022 is verweerster bij de situatie betrokken doordat zij telefonisch werd 
geconsulteerd. Omdat er vlak daarvoor pijnmedicatie aan patiënte was verstrekt, heeft zij 
geadviseerd het effect van deze medicatie af te wachten. Dat is een als adequate zorg te 
kwalificeren beleid, vooral omdat patiënte daags ervoor door de SO is onderzocht. Dat achteraf 
bleek dat sprake was van een schouderbreuk maakt dit niet anders. Dezelfde omstandigheden maken ook 
dat er voor verweerster geen aanleiding was voor een doorverwijzing naar een andere 
beroepsbeoefenaar/arts. Deze klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c) onvoldoende informatie verstrekt aan klager
5.8   Aan klager is door verweerster en door de instelling informatie verstrekt over haar 
bevoegdheden en de taakverdeling binnen de instelling. Die informatie acht het college afdoende. 
Ook acht het college de wijze waarop verweerster heeft gecommuniceerd over de twee afspraken over het zorgplan van patiënte afdoende. De afmelding voor het tweede gesprek is tijdig gedaan door de directeur, waarmee er geen taak op dat vlak voor verweerster overbleef. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) onjuiste verklaring/rapport
5.9   Verweerster heeft geen onjuiste verklaring gegeven over haar afwezigheid bij de bijeenkomst 
van 22 augustus 2024 over het zorgplan van patiënte. Evenmin heeft zij een onjuiste verklaring over 
een in het ziekenhuis gemaakt ECG gegeven. Dat het ziekenhuis aan klager heeft meegedeeld dat er 
geen ECG had plaatsgevonden, is weersproken door de terugkoppeling die verweerster van het 
ziekenhuis had ontvangen. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel e) schending beroepsgeheim
5.10  Klager maakt bezwaar tegen kennisneming door de zorgmanager van zorg- en medische gegevens 
van patiënte. Klager miskent daarmee dat een zorgmanager naar de aard van zijn functie en taken bij 
de zorg van patiënten is betrokken. Die zorg omvat mede de medische zorg van patiënten. Dat 
verweerster informatie heeft gedeeld met de zorgmanager, levert geen schending van het 
beroepsgeheim op, omdat beiden bij de zorgverlening aan patiënte betrokken waren. Van schending van 
een beroepsgeheim door mededelingen van verweerster aan anderen dan de zorgmanager is overigens 
geen sprake. Uit het e-mailbericht van de directeur blijkt in ieder geval niet dat informatie die 
onder het beroepsgeheim valt met anderen is gedeeld. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk 
ongegrond.

Klachtonderdeel f) voortdurende bemoeienis met patiënte
5.11  Op 8 november 2024 heeft verweerster haar hoofdbehandelaarschap neergelegd. Tot die datum was 
zij dus als hoofdbehandelaar betrokken. Daarna was zij nog steeds als lid van het behandelteam van 
patiënte betrokken bij de zorg. Van een mededeling van de directie, inhoudende dat verweerster zich 
(helemaal) niet meer met patiënte zou bemoeien, was geen sprake. Enkel het hoofdbehandelaarschap is 
neergelegd. Er is dus ook geen sprake geweest van onrechtmatige voortdurende bemoeienis door 
verweerster.

Klachtonderdeel g) het zich voordoen als arts en lastigvallen van de ouders van klager
5.12  Niet is gebleken dat verweerster zich van de beroepstitel arts bedient. Of klager dit 
verkeerd heeft begrepen van anderen in de organisatie, die haar zoals klager stelt met de functie 
“arts” hebben aangeduid, kan verweerster niet worden aangerekend. Haar valt hierover geen 
persoonlijk verwijt te maken.

5.13  De vader van klager was eerste contactpersoon voor de instelling. Klager heeft meermaals 
gevraagd ook in de communicatie meegenomen te worden. Door het bestuur van de instelling is 
hierover met klager en met zijn vader gecommuniceerd. Verweerster valt hierover geen verwijt te 
maken. Omdat klagers vader eerste contactpersoon was, geldt het voorgaande ook voor het feit dat 
verweerster klagers vader heeft aangeschreven, tegen de door klager geuite wens. Ook dit klachtonderdeel
is kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.14  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht kennelijk ongegrond 
zijn.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door T. Dohmen, voorzitter, A. Petiet, en M. IJzerman, 
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.F. Schouwink, secretaris, en in het openbaar uitgesproken 
door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 3 juni 2026.