ECLI:NL:TGZRSHE:2026:97 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7390

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:97
Datum uitspraak:	20-05-2026
Datum publicatie:	20-05-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7390
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen specialist ouderengeneeskunde. Nabestaanden van patiënt klagen onder meer over de weigering mee te werken aan een second opinion, het onterecht opleggen van een maatregel aan klager, onvoldoende toezicht en onvoldoende correctieve actie, onvoldoende bekend zijn met de patiënt en het niet waarborgen van complexe zorg. Klacht over second opinion en onvoldoende bekendheid met patiënt zijn gegrond. Verschillende rollen van verweerder: mediator, medebehandelaar, supervisor. In zijn rol van medebehandelaar had verweerder moeten verifiëren of een second opinion nog wel gewenst was. Verweerder heeft zich onvoldoende in het patiëntendossier verdiept. Voor het overige ongegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 20 mei 2026 op de klacht van:

[A],
klaagster,

en

[B],
klager,
beiden wonende in [C], 

hierna gezamenlijk te noemen: klagers,

tegen:

[D],
specialist ouderengeneeskunde
werkzaam in [C],
verweerder, hierna ook: de specialist ouderengeneeskunde gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, werkzaam 
in Eindhoven.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klagers zijn de echtgenote en zoon van de patiënt (geboren in 1932) die sinds augustus 2019 
in een woonzorgcentrum verbleef. Hij is daar in … 2021 overleden. Een collega van verweerder was de 
hoofdbehandelaar van patiënt. Verweerder is op twee momenten bij de zorg aan patiënt betrokken 
geweest. Naar aanleiding van zijn betrokkenheid verwijten klagers verweerder het weigeren mee te 
werken aan een second opinion, het onterecht en onder dwang opleggen van een maatregel aan klager, 
onvoldoende toezicht en onvoldoende correctieve actie, onvoldoende bekend zijn met de patiënt, 
onjuiste dossiervoering, onzorgvuldig handelen, het niet waarborgen van complexe zorg, 
ontoereikende zorg en een patroon van ontoereikend optreden en gebrek aan inzicht.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en legt verweerder de 
maatregel van waarschuwing op. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 8 juli 2024;
-  de usb-stick behorend bij het klaagschrift;

-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 september 2024;
-  de brief van 24 oktober 2024 met bijlagen, ontvangen van klagers op 25 oktober 2024;
-  het proces-verbaal van het op 18 december 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek;
-  de aanvullende bewijsstukken, ontvangen van klagers op 24 februari 2026;
-  de aanvullende documentatie, ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 12 maart 2026.

2.2   De zaak is op 10 november 2025 in raadkamer behandeld waarbij het college heeft besloten de 
zaak naar een openbare zitting te verwijzen. De klacht is vervolgens behandeld op de openbare 
zitting van 25 maart 2026. De partijen zijn verschenen. Verweerder werd bijgestaan door zijn 
gemachtigde. De partijen en de gemachtigde hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klagers 
hebben een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënt verbleef sinds 8 augustus 2019 tot aan zijn overlijden op … 2021 in een 
woonzorgcentrum. Verweerder is daar werkzaam als specialist ouderengeneeskunde tevens voorzitter 
van de vakgroep. Tot 1 maart 2021 was hij ook Hoofd Medische Dienst (HMD). Een collega van 
verweerder was de hoofdbehandelaar van patiënt (hierna: de hoofdbehandelaar).

3.2   Op 21 maart 2021 werden problemen met de slikfunctie van patiënt vastgesteld. In het dossier 
staat hierover vermeld (alle citaten voor zover van belang en letterlijk weergegeven): 
“Medicatie-inname lukt niet meer bij slechte slikfunctie en algehele zwakte. Verpleging geeft aan 
dat het hen niet lukt en dat ze de verantwoordelijkheid niet kunnen nemen om de medicatie te geven 
(i.v.m. verslikkingsgevaar). Vraag om stop op orale medicatie.”

3.3   De zorgcoördinator sprak hierop met klaagster en haar dochter, waarna de hoofdbehandelaar in 
het dossier noteerde: “ Zoco heeft met echtgenote (1e CP) en dochter uitgebreid gesproken waarbij 
er aan is gegeven dat in belang van patiënt er over moet gaan op comfortbeleid. Dit houdt oa in dat 
er geaccepteerd moet worden dat hij achteruit gaat en geen drinken/eten te geven als het 
verslikkingsgevaar te groot is. Daarnaast behandelen met als doel symptoombestrijding. Zowel 
echtgenote en dochter waren het hier mee eens.”

3.4  Vervolgens sprak de hoofdbehandelaar met klager: “Bij de mededeling tot stoppen
medicatie laat zoon gelijk weten het hier niet mee eens te zijn. Ook niet naar mijn uitleg (…). 
Daarbij ook aangegeven dat dhr. geen medicatie heeft waarbij bij stoppen dhr. niet acuut in 
levensgevaar is of zal overlijden. Hij wil een second opinion, wil van een ander arts horen dat de 
medicatie gestopt moeten worden. Aangegeven dat dit op zondag niet te realiseren is.
Aangeboden om collega erbij te roepen, hier voelde hij niets voor. Daarna aanbod gedaan voor 
(opnieuw) overleg met de geriater, hierbij zegt hij dat die toch naar mijn hand spreekt. Aangegeven 
dat ik dan geen verdere opties heb. Duidelijk aangegeven dat het medisch gezien onverantwoord is om 
de medicatie nu te geven en dat ik daarom de medicatie zal stoppen. Hierop liep zoon boos de kamer uit en zegt dat hij rond gaat bellen.”

3.5   De hoofdbehandelaar verzocht verweerder, vanuit diens rol als (voormalig) HMD, vervolgens om 
hulp en noteerde daarover in het dossier: ”Gezien de discussie met zoon en vraag/eis om een second 
opinion, waarbij ik ook het gevoel had vast te lopen en niet veilig voelde bij zoon, heb ik [naam 
verweerder] (hoofd medische dienst) om hulp gevraagd. Hij is naar de afdeling gekomen en heeft 
uitgebreid met zoon besproken. Het volgende is ook in overleg met dhr. zelf nu afgesproken;
-Alleen de noodzakelijke medicatie blijft op de medicijnlijst staan
-Ander medicatie worden gestopt (…)
-Medicatie wordt aangeboden maar als verpleging/verzorging ziet dat het slikken niet gaat wordt het 
niet gegeven.
-Als dhr. verzorgd wordt dan zal familie van de kamer afgaan.”

3.6   Verweerder noteerde na zijn gesprek met klager in het dossier als evaluatie:
“ zondagmiddag gesproken met zorgteam, (dd) arts, zoon [voorletter], echtgenote en dhr [naam 
patiënt]. Voor team en arts is er onwerkbare situatie ontstaan doordat zoon bepaalde eisen blijft 
stellen aan de behandeling en second opinion eist. Mijn inzet was er om collega bij te staan en 
oplossing te zoeken. In gesprek met zoon blijkt dat hij veel moeite heeft met het loslaten van zijn 
vader. Daarnaast in het verleden slechter ervaringen op eerdere zorgplek waardoor hij het niet als 
vanzelfsprekend aanneemt dat het beste voor zijn vader wordt gedaan. Uiteindelijk afgesproken dat 
hij bij zorg en behandelmomenten uit de kamer gaat. Daarnaast over het geven van medicijnen, min of 
meer zinvolle medicatie wordt na 1x niet lukken niet meteen gestaakt maar volgende keer weer 
aangeboden. Echtgenote gebeld, heeft ook moeite met het loslaten maar staat wel achter het beleid. 
Dhr gesproken en uitgelegd dat team blijft proberen hem eten en drinken en medicatie te geven maar 
als het niet (meer) lukt dat het dan ophoudt. Knikt dat hij het snapt en het er ook mee eens is.”

3.7   Daaronder noteerde verweerder: “Opgemerkt moet worden dat bovenstaande geen second opinion is 
maar rol van mediator om zorg voor dhr mogelijk te maken/ te houden.”

3.8   Diezelfde dag rapporteerde een senior verpleegkundige: “Rapportage namens [voornaam 
teammanager]:Vanmiddag op verzoek van zorg team en dienstdoende arts is hoofd medische dienst 
geweest om een gesprek te voeren met zoon. Situatie omtrent communicatie zoon, zorgteam, arts 
verliep moeizaam. Zelfs zodanig dat het beangstigend werd. (…). Als volgt afgesproken: Als zorg 
dhr. moet verzorgen zal zoon het appartement verlaten, na zorg moment zoon laten weten als hij in 
de buurt is dat hij weer binnen kan komen. Houd de zoon zich niet aan deze afspraak, kun je 
aangeven dat er vervolgstappen genomen zullen worden. Als de situatie er zich toe leent, mag je 
benoemen dat er dan een verbod op bezoek komt (…).”

3.9   Bij brief van 23 maart 2021 bevestigde de teammanager de gemaakte afspraken aan klager: “(…) 
Met betrekking tot zorg- en behandelmomenten aan uw vader [naam patiënt] is afgesproken dat u tijdens dat moment het appartement van uw vader verlaat. Wanneer u op dat moment wilt wachten tot de medewerkers klaar zijn met hun zorg, zullen zij u hierover na afloop informeren.”

3.10  Op 2 mei 2021 schreef de zorgcoördinator in het dossier dat het niet goed gaat met patiënt: 
“(…) controles zijn gedaan (…), deze zijn afwijkend. Ik heb contact opgenomen met het MZT, dhr gaat 
acuut achteruit. MZT neemt contact met de arts op en komen naar de
afdeling. Familie is gebeld en komen naar de afdeling toe.”

3.11  Uit notities van de verpleging van 3 en 4 mei 2021 volgt dat de gezondheid van patiënt 
achteruitgaat, dat hij niet alert is en dat er zorgen zijn. De verpleging vroeg beide dagen de 
dienstdoende arts om patiënt te beoordelen.

3.12  Op 4 mei 2021 noteerde een waarnemend basisarts in het dossier: “(…) Verpleging vraagt of er 
een mogelijkheid is dat er vandaag met familie een gesprek aangegaan wordt. Dit besproken met [naam 
verweerder] (hoofd medische dienst). Deze ziet nu geen reden voor een gesprek met familie gezien er 
geen sprake is van acute achteruitgang en geen verandering is t.o.v. dit weekend (…)”

3.13  De volgende keer dat verweerder bij de zorgverlening aan patiënt betrokken was, was op … 
2021. Als supervisor van de waarnemend basisarts noteerde hij om 13.53 uur in het dossier: “ (…) 
Familie vraag zeer veel inzet van arts terwijl dat medisch gezien niet echt nodig is. Basisarts 
ondersteunt in het begrenzen van beschikbaarheid. Vandaag dreigt fam dhr mee naar huis te nemen 
zonder dat we weten of dhr dat wil en waarbij we wel weten dat de intensieve benodigde zorg thuis 
niet geregeld is. Opnieuw supervisie basisarts, dhr moet met huidige indicatie afgestemde veilige 
zorg en behandeling krijgen. Dat kan nu thuis niet bovendien is het niet de wens van dhr, althans 
hij geeft dat niet meer aan. Wilde voorheen alleen naar huis als hij daar beter zou kunnen worden. 
(zie ook eerdere rap van mij) Daarna ook discussie over morfine bij lage saturatie, fam wil dat 
niet. De morfine hoort in dit geval bij goede palliatieve zorg (benauwdheid) en kan gewoon volgens 
afspraak gegeven worden. Plan: senior gesproken, morfine is gegeven Voor bijzonderheden kan ik 
gebeld worden ipv basisarts”

3.14  Later in de middag is patiënt overleden.

3.15  Op 2 september 2021 vond een gesprek plaats tussen klagers en verweerder over de ervaringen 
van klagers tijdens de periode van zorgverlening aan patiënt. Naar aanleiding van dat gesprek heeft 
verweerder overleg gehad met twee collega’s en met de medische dienst. Bij brief van 18 februari 
2022 stelde verweerder klaagster op de hoogte van de aandachtspunten die uit de besprekingen naar 
voren waren gekomen:
“ - Zorg, voor zover we dat al niet doen, dat waarnemende artsen snel op de hoogte kunnen zijn van 
het medisch beleid en benoem de wensen van de familie.
- Overweeg een consult van een geriater.

- Beoordeel klachten van familie op inhoud, niet op de vorm.
- Als wens van de cliënt niet geheel overeenkomt met wensen van familie, zorg dan dat
hierover duidelijkheid komt.”

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1  Klagers verwijten verweerder:
1) het zonder zwaarwegende redenen weigeren mee te werken aan een second opinion;
2) het onterecht en onder dwang opleggen van de maatregel;
3) onvoldoende toezicht en onvoldoende correctieve actie;
4) onvoldoende bekend met patiënt, onjuiste dossiervoering, onzorgvuldig handelen;
5) complexe zorg niet gewaarborgd en ontoereikende zorg;
6) een patroon van ontoereikend optreden en gebrek aan inzicht.

4.2   Verweerder heeft het college verzocht klagers niet-ontvankelijk te verklaren in de 
klachtonderdelen 1) en 5) en de klacht voor het overige ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Verweerder stelt zich op het standpunt dat klagers niet-ontvankelijk zijn in de 
klachtonderdelen 1) en 5). Wat klachtonderdeel 1) betreft, voert hij aan dat het regelen van een 
second opinion niet aan hem was, maar aan de hoofdbehandelaar. Hetgeen de hoofdbehandelaar aangaat, 
valt buiten deze procedure. Ten aanzien van klachtonderdeel 5) stelt verweerder dat klagers niet 
onderbouwen wat zij hem persoonlijk verwijten. Als voorzitter van de vakgroep draagt hij geen 
tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zaken die in de zorgverlening zijn misgegaan.

5.2   Het college oordeelt dat klagers in de klachtonderdelen 1) en 5) ontvankelijk zijn. Ten 
aanzien van klachtonderdeel 1) is daarvoor van belang dat verweerder bij de zorgverlening aan 
patiënt betrokken raakte op het moment de hoofdbehandelaar zich op
21 maart 2021 terugtrok. Wat tussen klager en verweerder die dag vervolgens besproken is, valt 
daarom binnen deze procedure. Ten aanzien van klachtonderdeel 5) ziet het college op voorhand geen 
reden klagers niet-ontvankelijk te verklaren, omdat klagers het recht hebben te klagen en zij de 
klacht bij de juiste instantie hebben ingediend. Het college zal deze klachtonderdelen daarom 
inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.3   De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47, eerste lid, onder a en b Wet BIG betreffen 
niet alleen handelen of nalaten in strijd met de zorg die een beroepsbeoefenaar behoort te 
betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen (de eerste tuchtnorm), maar ook 
ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt (de tweede tuchtnorm). De eerste tuchtnorm gaat over goede zorgverlening binnen een behandelrelatie. In dat geval wordt getoetst of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met 
de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Voor 
gedragingen die niet onder de eerste tuchtnorm vallen, geldt de tweede tuchtnorm waarbij het 
college toetst of de gedragingen in strijd zijn met wat een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. 
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor 
hun eigen handelen.

5.4   Het college dient de vraag te beantwoorden of hetgeen klagers verweerder verwijten onder de 
eerste of tweede tuchtnorm valt. Vervolgens moet worden beoordeeld of verweerder in strijd met die 
norm heeft gehandeld. Hiervoor is van belang vast te stellen in welke hoedanigheid verweerder bij 
de zorgverlening aan patiënt betrokken was.

De rol van verweerder
5.5  Verweerder is tweemaal bij de zorgverlening aan patiënt betrokken geweest: op
21 maart 2021 en op … 2021. Over de hoedanigheid waarin hij beide keren betrokken was, bestaat geen 
duidelijkheid. Verweerder wordt door andere zorgverleners ‘hoofd medische dienst’ genoemd. 
Verweerder stelt echter dat hij die functie sinds 1 maart 2021 niet meer had. Ook stelt hij dat hij 
nimmer de behandelaar van patiënt is geweest, maar slechts een bemiddelende rol (als mediator) 
heeft vervuld. Uit de rapportages in het medisch dossier volgt echter dat verweerder bij beide 
contactmomenten bemoeienis had met de (medicamenteuze) behandeling van patiënt. De eerste keer toen 
hij een bemiddelende rol vervulde nadat de hoofdbehandelaar zich had teruggetrokken en hij een deel 
van de medicatie van patiënt hervatte. De tweede keer in zijn hoedanigheid van supervisor van de 
dienstdoende basisarts waarbij hij zich als medebehandelaar opwierp. Op vragen van het college 
tijdens de zitting heeft verweerder erkend dat hij twee petten heeft opgehad: die van mediator én 
van specialist ouderengeneeskunde. Desgevraagd verklaarde verweerder dat hij niet formeel als een 
onafhankelijke mediator heeft gehandeld. Zijn rol was eerder die van een bemiddelende collega van 
de hoofdbehandelaar, die een moeizame relatie onderhield met klager. Vast staat dat verweerder 
tevens de beslissing nam om de medicatie van patiënt te hervatten. Hiermee werd verweerder 
feitelijk een (mede)behandelaar. Dat betekent dat het handelen van verweerder wordt getoetst aan de 
eerste tuchtnorm.

Klachtonderdeel 1) het weigeren mee te werken aan een second opinion
5.6   Als toelichting stelt klager dat hij op 21 maart 2021 de hoofdbehandelaar heeft verzocht een 
verwijzing voor een second opinion af te geven vanwege haar besluit tot stopzetting van de 
medicatie aan patiënt. Omdat de hoofdbehandelaar zich daardoor persoonlijk aangevallen voelde, 
heeft zij verweerder om hulp gevraagd. In het gesprek dat vervolgens tussen klager en verweerder 
plaatsvond, is gesproken over de medicatie en over het verzoek om een second opinion. Er zijn weliswaar afspraken gemaakt over een gedeeltelijke hervatting van de medicatie, maar met het verzoek om een second opinion heeft verweerder niets gedaan. Dat had hij wel moeten doen.

5.7   Verweerder stelt zich op het standpunt dat hem om hulp was gevraagd bij de vastgelopen 
communicatie tussen de hoofdbehandelaar en klager. Verweerder heeft op dat moment niet de 
behandeling van de patiënt overgenomen. Hij heeft zich gefocust op het weer mogelijk maken van de 
zorgverlening en behandeling van de patiënt. De afspraken die hij met klager heeft gemaakt, zijn in 
het dossier genoteerd. Verweerder is niet gevraagd een second opinion te regelen. Dat verzoek heeft 
klager aan de hoofdbehandelaar gedaan; verweerder had hierin geen rol. Omdat een second opinion op 
zondag niet mogelijk was, bood de hoofdbehandelaar aan klager aan hierover met de geriater te 
bellen. Dat wilde klager niet.

5.8   Dit klachtonderdeel is gegrond. Vast staat dat de hoofdbehandelaar besloot de medicatie aan 
patiënt stop te zetten vanwege verslikkingsgevaar. Naar aanleiding van het verzoek van klager om 
een second opinion over dit medicatiebesluit, stelde de hoofdbehandelaar aan klager voor om 
telefonisch te overleggen met de geriater van het ziekenhuis. Klager wees dat voorstel af. De 
hoofdbehandelaar verzocht verweerder vervolgens om hulp met het oog op vastgelopen communicatie 
tussen haar en klager. Zoals in alinea 5.5 al is overwogen, heeft verweerder na zijn gesprek met 
klager het besluit van de hoofdbehandelaar gewijzigd en een deel van de medicatie hervat. 
Verweerder noteerde in het dossier dat het bij de met klager gemaakte afspraken, niet om een second 
opinion ging.

5.9   Eveneens staat vast dat verweerder op de hoogte was van het verzoek van klager aan de 
hoofdbehandelaar om een second opinion. Hij was er ook van op de hoogte dat aan dit verzoek door de 
hoofdbehandelaar (nog) niet was voldaan. Dat verweerder het op dat moment niet als zijn taak zag 
alsnog zelf een second opinion te regelen, kan het college nog wel billijken. Niet alleen omdat 
verweerder ervan uitging dat dit verzoek bij de hoofdbehandelaar lag, maar ook omdat hij klager 
tegemoetgekomen was door een ander medicatiebesluit te nemen. Gelet echter op zijn besluit tot 
gedeeltelijke hervatting van de medicatie, had het op de weg van verweerder als medebehandelaar 
gelegen bij klager te verifiëren of een second opinion nog wel gewenst was. Dat verweerder dat niet 
heeft gedaan, kan hem tuchtrechtelijk worden aangerekend.

Klachtonderdeel 2) het onder dwang opleggen van een maatregel
5.10  Klagers doelen op de maatregel dat klager tijdens de zorg- en behandelmomenten niet meer bij 
zijn vader op de kamer aanwezig mocht zijn. Klagers stellen dat deze maatregel onterecht en niet 
proportioneel was. Er werd gedreigd met een algeheel bezoekverbod en andere maatregelen als klager 
zich niet zou onderwerpen.

5.11  Verweerder stelt dat er geen sprake was van een maatregel onder dwang. Verweerder heeft met 
klager afspraken gemaakt om niet meer aanwezig te zijn tijdens de zorgmomenten. Klager heeft met deze afspraken ingestemd.

5.12  Dit klachtonderdeel is ongegrond omdat het college niet kan vaststellen dat verweerder de 
betreffende maatregel heeft genomen. Uit de dossieraantekeningen volgt dat de aanleiding voor het 
nemen van de maatregel, de dwingende opstelling en bemoeienis van klager met de zorgverlening aan 
patiënt betrof. Er was een onwerkbare situatie voor het zorgteam ontstaan, waardoor de 
zorgverlening aan patiënt onder druk kwam te staan. Het gehele zorgteam wenste een maatregel tegen 
klager. Tijdens het gesprek met verweerder is deze maatregel besproken. Klager stemde ermee in om 
tijdens de zorgmomenten van zijn vader zich even terug te trekken. De maatregel is vervolgens door 
de teammanager aan klager bevestigd.

Klachtonderdeel 3) onvoldoende toezicht en onvoldoende correctieve actie
5.13  Klagers voeren aan dat het onvoldoende toezicht blijkt uit de vele incidenten die 
plaatsvonden met betrekking tot de medicatieverstrekking aan patiënt in de periode 2019 – 2021. 
Omdat de problemen met de medicatie al jaren duidelijk waren, stellen klagers dat daarmee tevens 
sprake is van onvoldoende correctieve stappen van verweerder. Klagers wijzen onder meer op de 
conclusies van een apotheekaudit. Ook na het overlijden van patiënt is volgens klagers sprake van 
onvoldoende correctieve actie. Op 2 september 2021 vond een gesprek plaats tussen verweerder en 
klagers over de ervaringen tijdens het verblijf van patiënt. Naar aanleiding van dit gesprek heeft 
verweerder een aantal aandachtspunten genoteerd waaruit volgens klagers volgt dat het verweerder 
aan voldoende inzicht ontbreekt in zijn eigen handelen en dat van zijn collega’s.

5.14  Verweerder stelt zich allereerst op het standpunt dat niet duidelijk is wat klagers met 
correctieve actie bedoelen en dat het handelen van zijn collega’s in deze procedure niet aan de 
orde is. Daarnaast stelt verweerder dat het niet zijn taak was om toe te zien op de 
medicatieverschaffing aan patiënt. Naar aanleiding van het evaluatiegesprek op 2 september 2021 
heeft verweerder conclusies getrokken en deze in een brief genoteerd. Die conclusies stemmen 
overeen met de jurisprudentie over de zorgverlening in het algemeen. Daarnaast betwist verweerder 
dat bij de gebeurtenissen met de medicatie van patiënt sprake was van een structurele tekortkoming. 
Hetgeen klagers als onderbouwing daarvoor stellen, is onvoldoende.

5.15  Ook dit klachtonderdeel is naar het oordeel van het college ongegrond. Klagers hebben 
onvoldoende onderbouwd in hoeverre verweerder hiervan een persoonlijk verwijt kan worden gemaakt. 
Kennelijk menen klagers dat verweerder vanuit zijn voormalige functie van HMD verantwoordelijk zou 
zijn voor (toezicht op) de medicatieverschaffing aan patiënt vanaf 2019. Als HMD was verweerder tot 
1 maart 2021 verantwoordelijk voor de inrichting van het medicatieverstrekkingsbeleid. Klager heeft 
evenwel niet gesteld dat dit beleid op dat moment onjuist was, zodat verweerder niet 
verantwoordelijk was voor eventuele onjuiste medicatieverstrekking aan patiënt. Verweerder had als 
HMD niet de taak om toezicht te houden op de medicatieverstrekking aan patiënt. Wat het 
medicatiebeleid van patiënt betreft, was verweerder uitsluitend betrokken bij de herstart van de medicatie op 21 maart 2021. 
Voor zover de klacht ziet op de periode vanaf 1 maart 2021 tot aan het overlijden van patiënt, kan 
het college niet vaststellen dat sprake zou zijn van onvoldoende toezicht of onvoldoende 
correctieve actie van verweerder met het oog op de medicatieverstrekking aan patiënt. Evenmin kan 
onvoldoende toezicht of onvoldoende correctieve actie van verweerder worden vastgesteld in de 
periode na het overlijden tot aan het evaluatiegesprek op 2 september 2021. Klagers hebben daartoe onvoldoende aangevoerd.

Ten overvloede herhaalt het college (zie alinea 5.3) dat verweerder alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. Al hetgeen klagers aanvoeren over het handelen van 
andere betrokken zorgverleners, kan verweerder niet worden verweten en is niet ter beoordeling in 
deze procedure.

Klachtonderdeel 4) onvoldoende bekend met patiënt, onjuiste dossiervoering, onzorgvuldig handelen
5.16  Klagers voeren aan dat de verpleging op 4 mei 2021 om een gesprek met de familie had 
gevraagd. De dienstdoende arts heeft dit met verweerder besproken. Verweerder heeft daarop gezegd 
dat er geen sprake was van een acute achteruitgang die aanleiding kon zijn voor een gesprek. 
Daarnaast was verweerder niet op de hoogte van de wens van patiënt om thuis te sterven. Ook heeft 
verweerder ten onrechte in het dossier vermeld dat er sprake was van ‘intensieve benodigde zorg’.

5.17  Verweerder erkent dat de situatie van patiënt achteruitging maar stelt dat er geen aanleiding 
was voor een gesprek met de familie. Verweerder gaf supervisie (op afstand) aan de dienstdoende 
basisarts. Er was al diverse malen gesproken over het medicatiebeleid; er was volgens hem geen 
reden om dat nog een keer te doen. Daarnaast stelt verweerder dat niet vaststond wat de wens van 
patiënt was met betrekking tot zijn levenseinde. Als de familie patiënt mee naar huis zou willen 
nemen, kon geen intensieve zorg worden geleverd. Dat had de huisarts van patiënt al eerder 
geconcludeerd.

5.18  Dit klachtonderdeel is gegrond. Naar het oordeel van het college heeft verweerder zich 
onvoldoende in het dossier verdiept. Als supervisor van de basisarts was verweerder (opnieuw) bij 
de zorgverlening aan patiënt betrokken. Zonder kennis te nemen van het dossier oordeelde verweerder 
dat een gesprek met de familie niet nodig was omdat er volgens hem geen sprake was van acute 
achteruitgang. Gelet op de dossiernotities van de verpleging waarin de zorgen over de achteruitgang 
van patiënt staan vermeld én het daaraan gekoppelde verzoek van de verpleging om een gesprek met de 
familie, is dit oordeel van verweerder onnavolgbaar. In zijn rol van supervisor, tevens 
medebehandelaar, had verweerder actie moeten ondernemen en een gesprek met de familie moeten 
arrangeren.

5.19  Daarnaast was verweerder er niet van op de hoogte dat patiënt in een eerder stadium had 
aangegeven thuis te willen sterven; verweerder negeerde de signalen van de familie dat dit wel het 
geval was. Patiënt zelf kon het echter op dat moment niet (meer)

aangeven. De beslissing om patiënt niet naar huis te laten gaan, baseerde verweerder op een eerder 
oordeel van de huisarts van patiënt. Deze had aangegeven dat thuis geen intensieve zorg geleverd 
kon worden. Verweerder heeft hiermee miskend dat het levenseinde van patiënt naderde en patiënt 
medisch gezien geen intensieve zorg meer nodig had. Het lag dan ook op de weg van verweerder, die 
zich in het dossier van patiënt expliciet opwierp als behandelaar door te vermelden dat hij gebeld 
moest worden in het geval van bijzonderheden, om een gesprek met de familie aan te gaan. Hierin kon 
in overleg met de familie onderzocht worden op welke wijze patiënt de laatste fase van zijn leven 
zou kunnen doorbrengen. Verweerder heeft klagers onthouden van hun visie hierop door een gesprek te 
weigeren.

Klachtonderdelen 5) complexe zorg niet gewaarborgd en ontoereikende zorg en 6) een patroon van 
ontoereikend optreden en gebrek aan inzicht
5.20  Deze klachtonderdelen zullen gezamenlijk worden behandeld, aangezien ze de zorgverlening aan 
patiënt in het algemeen betreffen.

5.21  Klagers verwijten verweerder dat hij de benodigde zorg voor patiënt in diens laatste dagen 
niet heeft gewaarborgd. Ook verwijten zij verweerder dat de verschafte zorg ontoereikend was. 
Klagers verwijzen naar diverse rapportages van zorgverleners in de periode september 2020 tot mei 
2021 en stellen dat verweerder op deze punten onvoldoende toezicht heeft gehouden en geen adequate 
correctieve actie heeft ondernomen (klachtonderdeel 6).

5.22  Verweerder voert ten aanzien van klachtonderdeel 5) aan dat patiënt in een levensfase was 
waarin hij niet naar huis kon zonder intensieve zorg. Die was thuis niet te regelen. Wat de 
zorgverlening in het algemeen betreft onderbouwen klagers niet welk verwijt ze verweerder 
persoonlijk maken. Verweerder heeft als voormalig HMD en voorzitter van de vakgroep geen 
tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid. Volgens verweerder bevat klachtonderdeel 6) een herhaling 
van de eerdere klachtonderdelen.

5.23  Het college heeft bij klachtonderdeel 4) reeds geoordeeld over de aan patiënt te verlenen 
zorg in zijn laatste levensfase zodat dit deel van klachtonderdeel 5) niet opnieuw hoeft te worden 
beoordeeld. Het college verwijst naar de overwegingen in de alinea’s 5.18 en
5.19. Het tweede deel van klachtonderdeel 5) en klachtonderdeel 6) is door klagers te algemeen 
geformuleerd om daarover een oordeel te kunnen geven. Bovendien ziet het college in klachtonderdeel 
6) niet meer dan een herhaling van de standpunten die reeds aan de orde zijn gekomen bij de andere 
klachtonderdelen. Nog afgezien van het feit dat klagers niet duidelijk maken op welke punten 
verweerder een persoonlijk verwijt te maken valt en deze klachtonderdelen bovendien onvoldoende 
onderbouwd zijn, zijn deze klachtonderdelen ongegrond.

Slotsom
5.24  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klachtonderdelen 1) en 4) gegrond zijn en de andere klachtonderdelen ongegrond.

Maatregel
5.25  Nu de klacht deels gegrond is, moet het college oordelen welke maatregel in deze 
omstandigheden passend is. Verweerder is, vanwege zijn ruime werkervaring, op verzoek van de 
hoofdbehandelaar bij de zorgverlening aan patiënt betrokken geraakt. Hoewel verweerder de intentie 
had om tijdens het gesprek van 21 maart 2021 slechts een bemiddelende rol te vervullen, is hij door 
het nemen van een medicatiebesluit medebehandelaar van patiënt geworden. Als zodanig was hij begin 
mei 2021 ook betrokken toen hij als supervisor van de dienstdoende basisarts optrad. Door de 
verschillende rollen die verweerder innam én de evident aanwezige onduidelijkheid onder de 
betrokken collega’s en zorgmedewerkers betreffende zijn functie, is bij klagers onduidelijkheid 
ontstaan. Verweerder heeft tijdens de zitting erkend dat sprake was van rolvermenging maar heeft 
verder weinig reflecterend vermogen vertoond. Om deze reden is het college van oordeel dat een 
waarschuwing geïndiceerd is. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid 
van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

Publicatie
5.26  In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin 
gelegen dat andere zorgverleners mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal 
plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klachtonderdelen 1) en 4) gegrond;
-  legt de specialist ouderengeneeskunde de maatregel op van waarschuwing;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
-  bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen 
of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter 
publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor 
Ouderengeneeskunde.

Deze beslissing is gegeven door Y.M. Vanwersch, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist,
S.B. Bokdam-Jansen, J.W.M. van Ameijde en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 20 mei 2026.