ECLI:NL:TGZRSHE:2026:91 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8511

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:91
Datum uitspraak:	20-05-2026
Datum publicatie:	20-05-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8511
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen specialist ouderengeneeskunde. Nabestaanden klagen over de spoedoverplaatsing van patiënt naar een andere woonzorglocatie, het niet tijdig en onvoldoende informeren van de familie en over het medicatiebeleid. Dementie in combinatie met zeer ernstig probleemgedrag. Noodsituatie en het waarborgen van veiligheid van patiënt, medebewoners en zorgverleners. Meerdere keren met familie gesproken over overplaatsing in het belang van patiënt. Familie stond daar niet voor open. Geen aanknopingspunt voor onzorgvuldig medicatiebeleid .

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 20 mei 2026 op de klacht van:

[A],
klager,

en

[B],
klaagster,
beiden wonende in [C],

hierna gezamenlijk te noemen: klagers,
gemachtigde: mr. A.B. Noordhof, werkzaam in Eindhoven,

tegen:

[D],
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam in [C],
verweerster, hierna ook: de specialist ouderengeneeskunde,
gemachtigden: mr. L.A.P. Arends en mr. S.E.M. Sturhoofd, werkzaam in Arnhem.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Vanwege dementie in combinatie met probleemgedrag was patiënt (geboren in 1942) sinds 
augustus 2024 opgenomen in een beschermde woongroep van een woonzorgcentrum. De specialist 
ouderengeneeskunde was de regiebehandelaar van patiënt. Vanwege onrust, problematisch gedrag en 
diverse escalaties is patiënt na een ernstig incident eind oktober 2024 met spoed overgeplaatst 
naar een expertisecentrum in een andere plaats (hierna: expertisecentrum). De zoon en dochter van 
patiënt (klagers) waren het met deze overplaatsing niet eens. Begin november 2024 is patiënt 
teruggeplaatst naar het woonzorgcentrum. Vrij snel daarna is patiënt achteruit gegaan, waarna hij 
begin december 2024 overleed. Klagers maken de specialist ouderengeneeskunde verwijten met 
betrekking tot de overplaatsing van patiënt naar het expertisecentrum, het niet tijdig en 
onvoldoende informeren van klagers en het medicatiebeleid.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de specialist ouderengeneeskunde niet tuchtrechtelijk 
verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 20 mei 2025;

-  het verweerschrift, ontvangen op 15 juli 2025;
-  aanvullende stukken, ontvangen van klagers op 15 juli 2025;
-  de repliek, ontvangen op 4 september 2025;
-  de dupliek, ontvangen op 6 oktober 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 maart 2026. De partijen zijn verschenen. 
Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten 
mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben een pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de 
andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Op basis van een rechterlijke machtiging werd patiënt op 20 augustus 2024 opgenomen in een 
woonzorgcentrum met verschillende locaties, beschermde woongroepen en expertises. Drie jaar eerder 
was zijn echtgenote daar opgenomen. Patiënt en zijn echtgenote verbleven ieder op een andere 
locatie, maar wel dicht bij elkaar.

3.2   In het medicatieprofiel was onder meer opgenomen dat patiënt zo nodig een dosis oxazepam van 
5 mg (maximaal 3 maal daags) en quetiapine van 12,5 mg (twee maal daags) kreeg. Dit vanwege de 
sterke wil van patiënt en het gegeven dat hij verbaal en fysiek agressief kon worden als hij 
tegenwerking ervaarde.

3.3   In de eerste twee dagen van de opname van patiënt rapporteerde de verpleging en verzorging 
(hierna VV-rapportage) dat patiënt erg onrustig was. Hij eiste veel aandacht van de zorgverleners. 
Hij greep elke kans aan om te ontsnappen met als doel zijn echtgenote in de andere locatie te 
kunnen bezoeken. Hij was steeds op zoek naar een uitgang, trok aan deuren of maakte gebruik van 
deurcodes, welke hij onthield, waardoor hij naar buiten kon. Soms ging hij via een balkon naar 
beneden of klom over een hek en liep dan hard weg als zorgverleners hem terug naar de afdeling 
wilden brengen. Om het wegloopgedrag te doen afnemen, werd tijdens het multidisciplinair overleg 
(MDO) van 22 augustus 2024 besloten patiënt over te plaatsen naar een afdeling op dezelfde locatie 
als waar zijn echtgenote verbleef. Hoewel patiënt daardoor minder vaak wegliep, ging hij vaker met 
zijn echtgenote op pad.

3.4   Op 1 september 2024 startte verweerster als regiebehandelaar van patiënt. Diezelfde dag 
startte een arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde (hierna: AIOS), van wie verweerster 
de supervisor was.

3.5   Door zijn ziektebeeld was de gemoedstoestand van patiënt erg wisselend. Op het ene moment was 
hij vrolijk en vriendelijk aanwezig op de afdeling en op het andere moment kon hij agressief 
reageren, zowel verbaal als fysiek.
Zowel in de decursus als in de VV-rapportages wordt in september 2024 melding gemaakt van 
verschillende incidenten. Zo liep patiënt regelmatig weg en nam dan soms zijn echtgenote aan de arm 
mee, waarbij de echtgenote viel en gewond raakte. Ook wordt genoteerd dat patiënt luidruchtig en 
boos was, veel vloekte en schreeuwde tegen zijn echtgenote, de medebewoners en de zorgverleners. Of 
dat hij met een zwaar voorwerp een medebewoner wilde slaan. Het kwam voor dat patiënt de 
schuifdeuren met de hand openschoof, naar buiten liep en zonder te kijken de straat overstak. Ook 
wordt beschreven dat patiënt zijn echtgenote in haar rolstoel had klem gezet tussen de deur, zodat 
hij kon ontsnappen. Op het moment dat de zorgverleners de echtgenote daar wilden weghalen, werden 
de zorgverleners door patiënt gestompt, getrapt, geschopt en geslagen. Eveneens wordt vermeld dat 
patiënt tegen ramen en deuren sloeg en de brandblusser leegspoot.

3.6   Op 1 oktober 2024 vond overleg met klagers plaats over de vervolgstappen naar aanleiding van 
de onhoudbare situatie. Verweerster, de AIOS en nog een derde arts waren bij dit gesprek aanwezig. 
Er werden twee opties besproken: 1) overplaatsing van patiënt naar een kleinschalige gesloten 
afdeling elders en hem daar instellen, stabiliseren en vervolgens terugplaatsen; 2) patiënt op 
huidige locatie laten en meer sederen. In de decursus staat hierbij vermeld (alle citaten voor 
zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “Besproken dat wij ook niet weten wat de beste 
optie is, familie heeft de voorkeur Dhr hier te houden.(…) Accepteren en overzien de gevolgen als 
Dhr hier blijft en wordt ingezet op hogere dosering medicatie met sufheid als gevolg.”

3.7   De medicatie van patiënt (zoals vermeld in alinea 3.2) werd opgehoogd. De quetiapine werd 
vervangen door haloperidol. Gestart werd met trazodon. Daarnaast werd ook zopiclon en dormicum 
voorgeschreven. Het effect van de medicatie werd gemonitord, vastgelegd en geëvalueerd. Zo nodig 
vonden aanpassingen plaats.

3.8   Patiënt bleef onrustig en vertoonde nog steeds problematisch en agressief gedrag jegens 
zorgverleners en medebewoners. Er vonden regelmatig escalaties plaats waarbij patiënt zijn 
echtgenote betrok, door de rolstoel waarin zij zat tegen personen of meubilair te duwen. Met de 
familie vond overleg plaats over vermindering van sederende medicatie.

3.9   Omdat de ZZP5 indicatie van patiënt niet meer toereikend was voor het gedrag dat hij 
vertoonde, vroeg de specialist ouderengeneeskunde op 14 oktober 2024 een ZZP VV7 indicatie aan. 
Daarnaast consulteerde zij op 15 oktober 2024 het Expertisecentrum voor Dementie met Zeer Ernstig 
Probleemgedrag (D-ZEP).

3.10  In overleg met klaagster werd besloten om te minderen met de sederende middelen, vanwege het 
geringe effect. Ook werd besloten om voor patiënt zowel een beveiliger overdag als ‘s nachts in te zetten, om de risico’s op weglopen te verkleinen.

3.11  Op 25 oktober 2024 vond een escalatie plaats waarbij patiënt in gevecht raakte met de bewaker 
en zich agressief gedroeg ten opzichte van zorgverleners en medebewoners. Zorgverleners moesten 
tussen patiënt en andere medebewoners in gaan staan om te voorkomen dat hij hen aanviel. Patiënt 
dreigde tevens dat hij hen dood zou slaan. In de VV-rapportages staat beschreven dat de 
medebewoners van de huiskamer naar een andere afdeling werden verplaatst, het Ambulant 
Verpleegtechnisch Team (AVT) werd gebeld en via een 112 melding, ook de politie.

3.12  De AIOS noteerde daarover in de decursus: “Wanneer ik V&V terug bel voor beleid is de 
situatie volledig geëscaleerd. Dhr is in continu gevecht met de bewaker (geschreeuw hoorbaar op de 
achtergrond). Slaat medebewoners/bewaker met placemats en zijn erg bang. Situatie absoluut niet 
hanteerbaar. Lijkt niet mogelijk om contact te krijgen met Dhr. Verdekt medicatie is geen optie.”

3.13  Bij afwezigheid van verweerster overlegde de AIOS met een dienstdoende specialist 
ouderengeneeskunde. Daarna volgde overleg met onder meer de AVT/oproepdienst voor een 
spoedoverplaatsing van patiënt naar een andere afdeling, en met de crisisdienst GGZ. Op dat moment 
kon een overplaatsing echter niet geregeld worden. De AIOS belde die avond de familie van patiënt, 
waarover in het dossier staat vermeld: “1e CP gebeld; helaas niet te bereiken. Derhalve 2e CP; zoon 
gebeld. Ingelicht over wat er is voorgevallen. Had al een vermoeden aan het begin van de avond, had 
al wel gelezen in het dossier. Maar was niet gebeld dus dacht dat het hanteerbaar was. (…) Tevens 
gesproken over het feit dat we vanavond/vannacht een overplaatsing hebben geprobeerd te regelen, 
dat het nu gaat met de medicijnen die we i.m. hebben gespoten hun vader rustig is, maar dat we 
morgen wel verder gaan kijken en die kans zeer groot is dat alsnog de overplaatsing gaat 
plaatsvinden. (…) daar zijn wel meer faciliteiten om het veilig te houden. Weet dit uit eerdere 
gesprekken waar ook al kort is gesproken overplaatsing. Vindt het fijn dat we alsnog hebben 
gebeld.”

3.14  De volgende ochtend, op 26 oktober 2024, besloot de dienstdoende specialist 
ouderengeneeskunde alsnog tot onmiddellijke overplaatsing van patiënt en regelde een ambulance voor 
het vervoer. In de VV-rapportage staat hierover: “Dhr. is met ambulance overgeplaatst naar 
[expertisecentrum], onder begeleiding van collega. Dhr. ging op eigen initiatief mee Familie gebeld 
maar die konden niets betekenen (…) Eerste cp is op de hoogte.”

3.15  Op 28 oktober 2024 werd genoteerd dat het met patiënt best redelijk ging na de overplaatsing. 
Diezelfde dag had de AIOS een gesprek met beide klagers. Hierover noteerde zij in het dossier: “(…) 
Daarnaast geven zij aan dat hij nu niet op de juiste plek zit. (…) Aangegeven dat de plek waar hij 
nu zit, inderdaad niet de beste plek is. Echter hebben we dit weekend gekozen voor overplaatsing 
naar [expertisecentrum] gezien daar meer ruimte is voor 1 op 1 zorg en zo nodig een 
interventieteam, maar dat het geen PG afdeling is. Zoon had van mij telefonisch begrepen dat ik had beloofd dat hun vader weer naar [beschermde woongroep] zou komen. Deze belofte heb ik niet gaan. Dit is de insteek wel en wij als behandel en zorgteam zien dit ook het liefste dat hij samen kan zijn met zijn vrouw. Echter moet dit wel veilig zijn en 
moet hij ook goed ingesteld zijn op medicijnen. Kinderen hopen dat dit zo snel mogelijk is.”

3.16  Over het telefoongesprek dat verweerster op 31 oktober 2024 met klaagster had, noteerde zij: 
“(…) Is ook geschrokken van sedatie. Ik heb uitgelegd dat ik ook hier ga proberen medicatie af te 
bouwen. Uitgelegd dat doel idd op termijn terug naar [beschermde woongroep] is, maar dat we eerst 
stabiliteit willen in gedrag, minimaal 6 weken-2 maanden. (…) 4/11 komt d-zep [plaatsnaam] icc, 
wellicht is overplaatsing d-zep noodzakelijk bij
hernieuwde agressie?”

3.17  In het familiegesprek van 1 november 2024 sprak verweerster uitgebreid met klagers over hun 
onvrede ten aanzien van de overplaatsing. Verweerster gaf daarnaast uitleg aan klagers over haar 
doel om patiënt over te plaatsen naar een Psychogeriatrie Plus groep (PG+) waar intensieve zorg 
voor mensen met dementie en ernstig onbegrepen gedrag wordt geboden. Op 4 november 2024 vond de 
D-ZEP consultatie plaats. Besproken werd dat patiënt de beste kans zou hebben bij een opname op 
D-ZEP en dat overplaatsing binnen
1 tot 2 weken zou kunnen plaatsvinden. Na deze consultatie vond opnieuw een familiegesprek plaats 
waarover verweerster noteerde: “(…) D-zep [plaatsnaam] zou hem willen opnemen, daar heeft hij beste 
kans op genezing en afbouw medicatie, maar dat is relatief: 6-8 mnd verblijf in [plaatsnaam], bij 
een gemiddelde levensverwachting van 1,5 jaar. Andere keuze is terug naar [beschermde woongroep], 
maar kans dat hij daar gaat overlijden tgv sedatie is erg groot. Kans dat medicatie kan worden 
afgebouwd is klein (…). fam wil pertinent dat hij terugkomt naar [beschermde woongroep], ondanks 
risico op korte levensverwachting, en blijft hopen dat we toch medicatie kunnen afbouwen.”

3.18  Na de weigering van klagers om patiënt op D-ZEP te laten opnemen, besloot verweerster op 7 
november 2024 dat patiënt de volgende dag zou worden teruggeplaatst naar de beschermde woongroep. 
Ze noteerde in het dossier:”(…) familie kiest bewust níet voor d-zep / pg+ (…), maar voor evt meer 
sedatie als dat nodig is op locatie beschermde woongroep] om de rust te bewaren, met evt overlijden 
tot gevolg zelfs.”

3.19  In eerste instantie leek de terugplaatsing voor patiënt goed te gaan en noteerde verweerster 
op 11 november 2024 in het dossier: “gaat best goed: goed gestemd wel in loop vd avond meer onrust 
ook s’nachts soms onrust, omdat hij gedesorienteerd kan zijn door de slaapmedicatie (…). PLAN: (…) 
afbouw quetiapine in ochtend: nog 1dd 12,5mg an dit kan effect geven va woe”. De quetiapine werd 
afgebouwd.

3.20  Enkele dagen later ging patiënt hard achteruit. Op 14 november 2024 kreeg hij hoge koorts bij 
een urineweginfectie. Met de familie werd afgesproken patiënt niet in het ziekenhuis op te laten 
nemen. Patiënt ging steeds verder achteruit. Vanaf 21 november 2024 wilde hij zijn medicatie niet meer. De medicatie werd daarom vanaf 22 november 2024 afgebouwd en/of verminderd. In verband met pijn schreef verweerster een fentanylpleister voor. Verweerster schreef midazolam voor vanwege de heftige onrust van patiënt.

3.21  In de nacht van 3 op 4 december 2024 overleed patiënt. De forensisch arts die de schouw 
verrichtte, constateerde een natuurlijk overlijden.

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1  Klagers maken – zoals tijdens de mondelinge behandeling desgevraagd is bevestigd - de 
specialist ouderengeneeskunde verwijten over:
a) de overplaatsing van patiënt naar een andere zorglocatie;
b) het medicatiebeleid;
c) de betrokkenheid en informatie aan klagers, zijnde de contactpersonen van patiënt.

4.2  De specialist ouderengeneeskunde heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1   De vraag is of de specialist ouderengeneeskunde de zorg heeft verleend die van haar verwacht 
mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist 
ouderengeneeskunde. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende 
beroepsnormen en andere professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdelen a) overplaatsing en c) betrokkenheid en informatie aan klagers
5.2  Het college zal deze klachtonderdelen, gelet op hun samenhang, gezamenlijk bespreken.

5.3   Klagers stellen dat de beslissing om patiënt op 26 oktober 2024 met spoed over te plaatsen, 
zonder (voldoende) overleg en zonder toestemming van klagers is genomen. Zij zijn pas achteraf 
geïnformeerd over deze ingrijpende keuze die grote gevolgen heeft gehad voor het welbevinden en de 
gezondheid van patiënt. Het expertisecentrum was niet de meest geschikte plek voor patiënt en dat 
heeft verweerster ook toegegeven. Het is klagers nog steeds niet duidelijk waarom tot een 
spoedoverplaatsing besloten is. Klagers hebben meteen aangegeven het met de overplaatsing niet eens 
te zijn. De overplaatsing was niet geïndiceerd en heeft patiënt meer kwaad dan goed gedaan. De 
onvrede van klagers is uitvoerig met verweerster besproken. Op uitdrukkelijk verzoek van klagers 
heeft verweerster patiënt vervolgens teruggeplaatst naar de beschermde woongroep.

5.4   Verweerster betwist dat klagers niet betrokken zijn geweest bij het besluit tot 
overplaatsing, dan wel dat ze niet tijdig en goed over de overplaatsing zouden zijn geïnformeerd. 
In de periode dat patiënt bij de zorginstelling in zorg was, is verweerster meerdere keren met 
klagers in gesprek gegaan over andere opties in plaats van de beschermde woongroep. Uit die 
gesprekken was gebleken dat klagers daarvoor niet openstonden, zelfs als dat zou betekenen dat 
patiënt meer sedatie zou moeten krijgen. Klagers wilden dat patiënt hoe dan ook op dezelfde locatie 
als zijn echtgenote bleef. Op de avond van 25 oktober 2024, toen de situatie met patiënt dermate 
escaleerde dat besloten werd 112 te bellen, heeft de AIOS eerst – tevergeefs - geprobeerd klaagster 
(eerste contactpersoon) telefonisch te bereiken. Vervolgens heeft zij telefonisch contact met 
klager (tweede contactpersoon) opgenomen. Klager is ingelicht over de overplaatsing en gaf aan dat 
hij dit al vermoedde omdat hij het dossier gelezen had. Op het moment van de daadwerkelijke 
overplaatsing, in de ochtend van 26 oktober 2024, is klaagster telefonisch op de hoogte gesteld.

5.5   Het college stelt voorop dat sprake is van een duidelijk en zorgvuldig bijgehouden dossier, 
waardoor het beloop van de behandeling van patiënt goed te volgen is. Duidelijk is welke stappen 
zijn gezet vanaf het moment van de opname van patiënt tot aan zijn overlijden. Het college stelt 
vast dat verweerster en het behandelteam zich continu hebben ingespannen om patiënt de juiste zorg 
te bieden. Patiënt vertoonde ernstig probleemgedrag en had complexe zorg nodig. Verschillende malen 
is het beleid evenals het medicatiebeleid voor patiënt aangepast in de hoop dat dit een gunstige 
invloed zou hebben op zijn welzijn en zijn gedrag zou verbeteren. Verweerster heeft daarbij steeds 
geprobeerd het doel van de familie, om de ouders bij elkaar te houden, niet uit het oog te 
verliezen.

5.6   Niet alleen had het gedrag van patiënt zijn weerslag op de medebewoners, maar ook zijn 
echtgenote kwam in onveilige situaties terecht als patiënt met haar op stap ging. Gelet op ernstige 
escalatie in de avond van 25 oktober 2024, waarbij patiënt niet te handhaven was en de veiligheid 
van cliënten en zorgverleners in het gedrang kwam, was er sprake van een noodsituatie. De 
veiligheid van de patiënt zelf, de overige cliënten op de afdeling en die van de zorgverleners 
moest worden gewaarborgd. De juiste zorg voor patiënt kon niet meer in de beschermde woongroep 
worden geboden. Een spoedoverplaatsing was geïndiceerd.

5.7   De AIOS heeft in overleg met de op dat moment dienstdoende specialist ouderengeneeskunde 
(niet verweerster) - tevergeefs - geprobeerd om patiënt diezelfde avond nog over te plaatsen. De 
AIOS heeft daarna klager telefonisch geïnformeerd over de escalatie, over de poging tot 
overplaatsing en over het voornemen patiënt de volgende dag over te plaatsen (zie alinea 3.13). 
Klager was derhalve op de hoogte van de noodzaak om patiënt over te plaatsen en klaagster is de 
volgende ochtend gebeld toen de ambulance klaar stond om patiënt over te plaatsen. Klaagster heeft 
toen laten weten, hetgeen zij tijdens de zitting nogmaals bevestigde, dat zij niet met de ambulance 
wenste mee te gaan.
Dat klagers niet eerder op die avond zijn geïnformeerd, is inherent aan het gegeven dat sprake was 
van een noodsituatie, waarbij de veiligheid voor patiënt en anderen voorop stond.

5.8   Het college overweegt dat verweerster geen dienst had op 25 en 26 oktober 2024 en derhalve 
niet bij het besluit tot overplaatsing betrokken was. In dat opzicht kan verweerster geen 
tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Voor zover klagers ook hebben bedoeld erover te klagen dat 
zij in de aanloop naar de overplaatsing onvoldoende door verweerster zouden zijn betrokken of 
geïnformeerd, wijst het college erop dat verweerster in een eerder stadium meerdere keren, en in 
elk geval op 1 oktober 2024, in het belang van patiënt met klagers over de optie van een 
overplaatsing heeft gesproken. Klagers stonden daar echter niet voor open en hielden vast aan hun 
eis dat patiënt en zijn echtgenote op dezelfde locatie zouden verblijven. Deze klachtonderdelen 
zijn ongegrond.

Klachtonderdeel b) het medicatiebeleid
5.9   Klagers stellen dat sprake is van nalatigheid in het medicatiebeheer. De aan patiënt 
voorgeschreven medicatie was al aanzienlijk en na het incident van 25 oktober 2024 heeft 
verweerster de sederende medicatie van patiënt nog eens verhoogd. Het was duidelijk dat deze 
verhoging geen (merkbaar) effect op patiënt had. Desondanks is hiermee doorgegaan waardoor patiënt 
op 22 november 2024 totaal versuft was en hard achteruit ging. Het was onzorgvuldig om het 
ingezette medicatiebeleid door te zetten, waarbij zeer hoge doseringen zijn toegepast. Omdat 
klagers de indruk hadden dat patiënt was platgespoten, hebben zij bij verweerster aangedrongen op 
afbouw van de medicatie.

5.10  Verweerster betwist nalatig te zijn geweest in het medicatiebeheer. Gezien de combinatie van 
dementie en gedragsproblemen was het weliswaar lastig om een passend medicatiebeleid voor patiënt 
op te stellen, te meer daar hij aspecifiek op medicatie leek te reageren. Verweerster heeft om die 
reden farmacogenetisch onderzoek laten doen bij patiënt. Gedurende het hele traject heeft 
verweerster samen met het behandelteam zorgvuldige afwegingen gemaakt over het medicatiebeleid. 
Deze afwegingen zijn multidisciplinair en in overleg met de familie gemaakt. Er is steeds gezocht 
naar een goed evenwicht tussen enerzijds het voorkomen van escalatie en het risico op vallen en 
sedatie anderzijds. Het beleid werd mede bepaald door de opstelling van de familie. Als patiënt 
naar een specialistische afdeling had kunnen gaan, zoals D-ZEP of PG+, was het medicatiebeleid 
anders geweest. De familie stemde echter niet in met een overplaatsing naar een gespecialiseerde 
afdeling.

5.11  Ook dit klachtonderdeel is ongegrond. Het college kan niet vaststellen dat het 
medicatiebeleid onzorgvuldig was. Het dossier biedt daarvoor geen enkel aanknopingspunt. Uit het 
dossier volgt dat verweerster de medicatie stap voor stap gaf en dat het effect ervan werd 
gemonitord, vastgelegd en geëvalueerd. Zo nodig paste verweerster de medicatie aan. Na de 
overplaatsing van patiënt op 26 oktober 2024 is olanzapine gegeven en leek patiënt rustiger te 
worden. Mede gelet op de grote hoeveelheid medicatie van patiënt vond op
4 november 2024 een D-ZEP consultatie plaats. De consultatie leidde tot het advies aan verweerster 
om patiënt over te plaatsen naar een gespecialiseerde D-ZEP afdeling. Ondanks dit advies, weigerden klagers een dergelijke opname en eisten zij dat patiënt werd teruggeplaatst naar de beschermde woongroep. Verweerster heeft klagers uitdrukkelijk voorgehouden dat in het geval van terugplaatsing, patiënt fors zou worden gesedeerd. Klagers stemden daarmee in. Verweerster heeft vervolgens gehoor gegeven aan het verzoek van klagers om de medicatie af te bouwen. In het licht van de gestelde feiten en omstandigheden is het college van oordeel dat verweerster geen 
tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Dat de situatie van patiënt vervolgens ernstig verslechterde 
en hij overleed, leidt niet tot een ander oordeel.

Slotsom
5.12  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door Y.M. Vanwersch, voorzitter, W.G.H. Corté, lid-jurist,
S.B. Bokdam-Jansen, J.W.M. van Ameijde en A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 20 mei 2026.