ECLI:NL:TGZRSHE:2026:90 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8742

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:90
Datum uitspraak:	13-05-2026
Datum publicatie:	13-05-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8742
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen GZ-psycholoog over onterechte overplaatsing van patiënte naar een gespecialiseerd zorgcentrum zonder instemming of overleg met familie. Artikel 21 Wet zorg en dwang. Toename gedragsproblematiek. Verblijf in kleinschalige woonvorm niet meer passend. Voortdurend en uitgebreid met de familie besproken. Besluit raad van bestuur. Voldoende valide argumenten voor overplaatsing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 13 mei 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
GZ-psycholoog,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: GZ-psycholoog,

gemachtigden: mr. M.M.A. Janssen en mr. S.E.M. Sturhoofd, werkzaam in Arnhem.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De echtgenote van klager (hierna: patiënte) leed aan Korsakov en verbleef in een 
kleinschalige woonvorm van een zorginstelling. Op enig moment is besloten dat patiënte werd 
overgeplaatst naar een meer gespecialiseerd zorgcentrum (hierna: expertisecentrum). Klager was het 
met deze overplaatsing niet eens. Hij verwijt de GZ-psycholoog dat patiënte, noch de familie, is 
betrokken bij of geïnformeerd over het besluit tot overplaatsing. De overplaatsing is in strijd met 
de gemaakte afspraken en de familie is voor het blok gezet. Er waren geen argumenten die een 
overplaatsing zouden rechtvaardigen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht, maar dat de 
klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de 
partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna 
licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 17 juli 2025;
- het verweerschrift, ontvangen op 30 september 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Vanwege alcoholproblematiek werd patiënte in 2018 opgenomen in een gespecialiseerd 
zorginstituut op het gebied van alcoholgerelateerde cognitieve stoornissen. Daar werd de diagnose 
Korsakov gesteld. Omdat de behandeling in het instituut onvoldoende effect had en patiënte 
achteruit ging, verhuisde zij op 4 februari 2020 naar een kleinschalige woonvorm bij een andere 
zorginstelling. Binnen deze woonvorm worden patiënten gestimuleerd om zo veel mogelijk zelfstandig 
te doen en leven zij zoveel mogelijk zoals thuis, waarbij 24 uur per dag zorg, begeleiding en 
behandeling wordt geboden. Een specialist ouderengeneeskunde was de regiebehandelaar van patiënte.

3.2   Op 4 november 2020 vond overleg met de familie van patiënte plaats over een aanvraag tot 
opname en verblijf in de zin van artikel 21 Wet zorg en dwang (WZD). Hierover noteerde de 
regiebehandelaar in het dossier (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd 
weergegeven):”(…) Ook uitleg RM en art 21. Familie wil graag zekerheid dat mw wel blijft op de 
huidige plek waar passende zorg geboden wordt. Wil graag contact met psycholoog over omgangsplan en 
benadering.”

3.3   Vanaf 25 januari 2021 verbleef patiënte in de zorginstelling op basis van artikel 21 WZD. In 
de periode daarna rapporteerde de verpleging en verzorging in het cliëntendossier dat patiënte veel 
begeleiding nodig heeft. Op 25 mei 2021 schreef de regiebehandelaar in het dossier dat een deel van 
het team patiënte niet passend vindt binnen de woonvorm.

3.4   De opvolger van de regiebehandelaar van patiënte, eveneens een specialist ouderengeneeskunde 
(hierna: de opvolgend regiebehandelaar), noteerde op 1 september 2021 in het dossier dat er sprake 
is van veranderend gedrag dat volgens de zorg bestaat uit meer ontremd, geagiteerd gedrag en dat 
patiënte sneller in conflict met medecliënten is.

3.5   In de periode daarna werd in het cliëntendossier melding gemaakt van verschillende 
incidenten. Patiënte had meerdere aanvaringen met medebewoners, waarbij patiënte nare opmerkingen 
maakte of anderen uitschold. Ze daagde zorgverleners uit door met haar handen in haar zij voor ze 
te gaan staan, steeds met ze in discussie te gaan of op andere wijze een dreigende of denigrerende 
houding tegen hen aan te nemen. Ook werd genoteerd dat het geïrriteerde en negatieve gedrag van 
patiënte toenam. Op 25 december 2022 reageerde patiënte zelfs zo fel en boos op een medebewoonster, 
die zij daarbij wilde duwen, dat de zorgverlener tussen patiënte en de medebewoonster in ging staan 
om verdere escalatie te voorkomen.

3.6   Op 11 januari 2023 vond een familiegesprek plaats, waarbij een zoon van patiënte, de 
opvolgend regiebehandelaar, een basisarts, een collega-psycholoog van verweerster (hierna: de 
collega-psycholoog) en een contactverzorgende aanwezig waren. In de voorbereiding op dit gesprek 
noteerde de collega-psycholoog in het dossier: “1. (…) Mw. zal niet aansluiten bij het gesprek 
i.v.m. onrust die het gesprek met zich mee kan brengen. Er wordt al langer getwijfeld of mw. 
passend is in huidig leefmilieu op de locatie. Mw. is erg passief en wordt door grootte van de 
afdeling soms over het hoofd gezien, daarnaast sprake van conflicten met medebewoners o.a. door 
gebrek ziekte-inzicht. Mw. lijkt meer behoefte te hebben aan kleinschaliger omgeving met minder 
prikkels en waarbij meer meebewogen wordt. Op [naam andere locatie] nu bedden vrij waar mw. 
mogelijk beter passend is. Zoon is van de overwegingen nog niet op de hoogte en twijfels staan niet 
vermeld in bhp. 2. conflicten: regelmatig conflict met medebewoonster. Hierdoor veel spanningen en 
vervelede situaties in de hk, waar ook andere bewoners last van hebben. Mw. zelf reageert erg kalm 
op gedrag van medebewoonster. Zorgen vanuit V&V dat conflict gaat escaleren, echter hier weinig 
aanwijzingen voor. (…)”

3.7   Na afloop van het familiegesprek noteerde de collega-psycholoog in het dossier: “(…) 
Vervolgens toekomst besproken en twijfels omtrent passende leefomgeving voor mw. toegelicht. 
Verwachtingen vanuit locatie die niet bij mw. passen of bij haar niveau van functioneren aansluiten 
waardoor vaker conflict. Daarnaast sprake van passiviteit en gebrek aan ziekte inzicht, waardoor ze 
uit zichzelf minder tot geen contact opzoekt met de medebewoners. Mogelijk zou kleinschaliger 
locatie in [plaatsnaam] beter aansluiten bij haar behoeftes. Kort de voordelen van andere locatie 
toegelicht. Benoemt dat het mogelijk is om een keer te gaan kijken bij [naam andere locatie]. Zoon 
staat open om hierover na te
denken.”

3.8   Het omgangsplan van 22 maart 2023 vermeldde dat patiënte zichzelf niet of nauwelijks 
verzorgde, waardoor er risico op verwaarlozing bestond.

3.9   Op 24 maart 2023 liet de zoon van patiënte weten niet akkoord te gaan met het overplaatsen 
van patiënte naar de voorgestelde kleinschalige locatie. In het familiegesprek van 10 april 2023 
herhaalde hij niet akkoord te zijn. Hij gaf daarbij aan dat de familie drie jaar geleden, toen 
patiënte in de huidige woonvorm kwam wonen, met elkaar had afgesproken dat dit de laatste keer was 
dat patiënte is verhuisd.

3.10  Op 19 april 2023 noteerde verweerster in het dossier:
“Analyse 0/1. Al vrijwel na opname is de vraag geweest of mevr mee zou kunnen in het actieve 
woonklimaat van [naam woonvorm]. Indruk bestaat ook dat mevr zich meer terugtrekt (…).
3. Uit gesprek met cv-er met broer van 1e cp en partner bestaat de indruk dat zij een andere kijk 
op functioneren van mevr en de benadering die zij nodig heeft , hebben dan het zorg-behandelteam. 
Conclusie: MDV huidig functioneren

Beleid: P/ in FG 2 juni huidig functioneren bespreken
psycholoog: stemmingsonderzoek en meetinstrument ter beoordeling gedrag”

3.11  Op 2 juni 2023 vond opnieuw een familiegesprek plaats, waarbij klager, de zonen van patiënte, 
de opvolgend regiebehandelaar, een basisarts, een collega-psycholoog en een contactverzorgende 
aanwezig waren. In dit gesprek kwam opnieuw ter sprake dat patiënte in de huidige woonvorm werd 
overvraagd en dat overplaatsing naar een kleinschaliger alternatief in het belang van patiënte was. 
De familie stond er echter op dat patiënte in de huidige woonvorm bleef.

3.12  Ook in de periode daarna vonden meerdere familiegesprekken plaats, waarin het zorgteam van 
patiënte aangaf dat overplaatsing aangewezen was. Vanwege de toegenomen gedragsproblematiek van 
patiënte werd een andere locatie voorgesteld. De familie volhardde in haar eis om patiënte te laten 
waar zij was en wees het aanbod om die andere locatie te gaan bezoeken af. Ook in het 
familiegesprek van 28 november 2024, waarbij verweerster aanwezig was, werd de noodzaak tot 
overplaatsing besproken en werd de familie een rondleiding in de beter passende locatie aangeboden, 
welk aanbod door de familie werd afgewezen. Verweerster noteerde onder meer in het dossier: “Hierop 
volgend hebben we geconstateerd dat we het niet eens zijn met elkaar voor wat betreft het 
overvragen van mevr in huidige setting en de overplaatsing. Familie reageerde fel in woorden en 
gebaren op besluit tot overplaatsing en gaven aan er alles aan te zullen doen om de overplaatsing 
te voorkomen. Wij hebben aangegeven intern te beraden wat de volgende stappen in dit traject zullen 
zijn.”

3.13  Omdat de situatie onhoudbaar werd, stuurde de raad van bestuur van de zorginstelling (hierna: 
raad van bestuur) op 15 januari 2025 een brief naar klager waarin de overplaatsing van patiënte op 
29 januari 2025 werd aangekondigd. Omdat klager het daar niet mee eens was, volgde daarna nog 
correspondentie tussen klager en de (gemachtigde van de) raad van bestuur.

3.14  Op 29 januari 2025 werd patiënte overgeplaatst.

4. De klacht en de reactie van de GZ-psycholoog
4.1  Klager verwijt verweerster dat:
a) de overplaatsing heeft plaatsgevonden zonder instemming van patiënte en zonder instemming of 
overleg van de familie;
b) er geen noodzaak was om tot onmiddellijke overplaatsing over te gaan;
c) de overplaatsing in strijd was met de gemaakte afspraken.

4.2   Verweerster heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus 
niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft verweerster het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Verweerster heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat het 
besluit tot overplaatsing geen besluit van verweerster was. Het besluit is op overkoepelend niveau 
genomen door de raad van bestuur. De verwijten kunnen verweerster niet worden aangerekend.

5.2   Het college komt tot het oordeel dat klager wel ontvankelijk is. Het college overweegt dat 
het besluit om patiënte op 29 januari 2025 over te plaatsen door de raad van bestuur is genomen. In 
zoverre kan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt van het besluit worden gemaakt. Het college 
begrijpt de klacht echter aldus, dat klager erover klaagt dat de onderbouwing van het besluit tot 
overplaatsing onder meer komt door de wijze waarop verweerster notities heeft gemaakt. Om die reden 
zal de klacht inhoudelijk worden behandeld.

De criteria voor de beoordeling
5.3   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende GZ-psycholoog. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.4  Het college oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdelen a) overplaatsing zonder instemming of overleg, b) geen noodzaak tot overplaatsing 
en c) overplaatsing is in strijd met gemaakte afspraken
5.5  Het college zal deze klachtonderdelen, gelet op hun samenhang, gezamenlijk bespreken.

5.6   Klager stelt dat de beslissing om patiënte over te plaatsen niet met patiënte zelf, noch met 
de familie is besproken, waardoor de familie niet de kans heeft gehad om haar zienswijze toe te 
lichten. De overplaatsing was bovendien in strijd met de afspraak dat patiënte tot aan haar 
overlijden in de woonvorm zou kunnen blijven. Volgens klager was er geen enkele noodzaak om tot 
onmiddellijke overplaatsing over te gaan.

5.7   Verweerster stelt zich op het standpunt dat in de aanloop naar het besluit tot overplaatsing, 
voortdurend en uitgebreid met de familie is gesproken. Klager en zijn zoons hebben hun zienswijze 
uitgebreid kunnen overbrengen. De overplaatsing was noodzakelijk en gerechtvaardigd. Tijdens de intake is geen toezegging gedaan dat patiënte tot aan haar overlijden in de woonvorm zou kunnen blijven. Een dergelijke toezegging kan bij een intake ook niet worden gedaan omdat het onduidelijk is hoe het ziektebeeld van patiënte zich verder zal ontwikkelen en welke zorg in de toekomst nodig zal zijn.

5.8   Het college stelt voorop dat sprake is van een duidelijk en zorgvuldig bijgehouden 
cliëntendossier, waardoor het beloop van de behandeling van patiënte goed te volgen is. Duidelijk 
is welke stappen zijn gezet vanaf het moment van de opname van patiënte tot aan haar overplaatsing. 
Het college stelt vast dat het zorgteam zich steeds heeft ingespannen om patiënte de juiste zorg te 
bieden. Ook van de twee keer dat verweerster bij de zorg betrokken was, zijn zorgvuldig 
aantekeningen gemaakt. Ook hebben zij steeds oog gehad voor de wens van de familie om patiënte niet 
te verplaatsen.

5.9   Vast staat dat de gedragsproblematiek van patiënte in de loop van de tijd toenam en patiënte 
zich steeds meer verzette tegen haar verzorging, waarbij ook risico op fysieke agressie bestond. 
Patiënte had intensieve zorg nodig en het werd voor het zorgteam steeds moeilijker om patiënte de 
juiste zorg te bieden. Meermaals is binnen het zorgteam besproken of patiënte nog wel paste binnen 
de woonvorm. Het zorgteam kwam tot de conclusie dat betere, passende zorg aan patiënte kon worden 
geboden in de andere, kleinschalige locatie. Diverse zorgverleners hebben meerdere keren met de 
familie over de optie van overplaatsing gesproken, omdat dit in het belang van patiënte was. Zo ook 
in het familiegesprek van 28 november 2024, waarbij verweerster aanwezig was. Het zorgteam heeft 
steeds aandacht voor het belang van de familie gehad en ook geprobeerd om het beleid voor patiënte 
op de afdeling waar zij toen nog verbleef, aan te passen aan hetgeen patiënte nodig had, in de hoop 
dat dit een gunstige invloed zou hebben op haar gedrag. Het zorgteam heeft haar beleid steeds 
gericht op het welzijn van patiënte. Toen er echter een onhoudbare situatie ontstond, waarbij de 
veiligheid van patiënte en haar medebewoners in het gedrang kwam, heeft de raad van bestuur 
ingegrepen in het belang van en vanwege het welzijn van de overige bewoners en de medewerkers. Zij 
heeft vervolgens de beslissing genomen om patiënte op 29 januari 2025 over te plaatsen.

5.10  Voor zover klager erover klaagt dat de beslissing om patiënte op 29 januari 2025 over te 
plaatsen niet met de familie is besproken en de familie onvoldoende kans heeft gehad hun zienswijze 
toe te lichten, wijst het college erop dat het zorgteam in een eerder stadium meerdere keren met de 
familie over de overplaatsing heeft gesproken. Ook in het gesprek van 28 november 2024, waarbij 
verweerster aanwezig was, is dit onderwerp besproken. De familie stond daar echter niet voor open 
en hield vast aan haar eis dat patiënte op dezelfde locatie zou blijven.

5.11  Het college is van oordeel dat er voldoende valide argumenten waren om patiënte over te 
plaatsen. Als gevolg van haar ziekte nam het probleemgedrag van patiënte toe, waardoor zij 
onhandelbaar werd. Het beleid dat het zorgteam volgde, was in het belang van patiënte. Meerdere keren is het beleid aangepast in de hoop dat aan patiënte de zorg kon worden geleverd die zij nodig had met inachtneming van ieders belang. Alle acties die door het zorgteam zijn ondernomen om patiënte in de woonvorm te kunnen laten blijven, zijn door de raad van bestuur in de overplaatsingsbrief genoemd. De veiligheid van patiënte, de medebewoners en de zorgverleners moest echter ook worden gewaarborgd. Het college kan het volgen dat er een moment is gekomen dat 
aan patiënte in deze woonvorm niet meer de juiste zorg kon worden geboden. De aangevoerde redenen 
die tot het besluit van de raad van bestuur tot overplaatsing hebben geleid, zijn dan ook 
navolgbaar. Dat verweerster hierin een rol heeft gespeeld die niet correct was, kan het college 
niet volgen. Zowel verweerster als de andere zorgverleners hebben met de familie van patiënte 
daarover gesproken en de ernst van de situatie toegelicht. Het zorgteam heeft ook terdege rekening 
gehouden met de wens van de familie en van klager. Dat uiteindelijk de raad van bestuur, op basis 
van al hetgeen omtrent de situatie is gerapporteerd, een besluit heeft genomen, kan bezwaarlijk aan 
verweerster worden tegen geworpen. Dat overigens patiënte zelf niet steeds is gekend in de ernst 
van de situatie, acht het college eveneens navolgbaar en komt het college in het licht van de 
gestelde feiten en omstandigheden ook niet onjuist voor.

5.12  Het college kan niet vaststellen dat er een toezegging zou zijn gedaan dat patiënte tot aan 
haar overlijden in de woonvorm zou kunnen blijven wonen. Nog daargelaten dat klager deze stelling 
niet of onvoldoende heeft onderbouwd, bestaat er simpelweg geen recht op een specifieke 
verblijfsplek in een zorginstelling. Een verblijfsplek is afhankelijk van de zorg die nodig is en 
volgt de ontwikkeling van het ziektebeeld.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht
kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 13 mei 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, Ch. Oele en M.J.E. Lemmens, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.