ECLI:NL:TGZRSHE:2026:89 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8739

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:89
Datum uitspraak:	13-05-2026
Datum publicatie:	13-05-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8739
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen specialist ouderengeneeskunde over onterechte overplaatsing van patiënte naar een gespecialiseerd zorgcentrum zonder instemming of overleg met familie. Artikel 21 Wet zorg en dwang. Toename gedragsproblematiek. Verblijf in kleinschalige woonvorm niet meer passend. Voortdurend en uitgebreid met de familie besproken. Besluit raad van bestuur. Voldoende valide argumenten voor overplaatsing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 13 mei 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen:

[C],
specialist ouderengeneeskunde,
werkzaam in [D],
verweerster, hierna ook: specialist ouderengeneeskunde,
gemachtigden: mr. M.M.A. Janssen en mr. S.E.M. Sturhoofd, werkzaam in Arnhem.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   De echtgenote van klager (hierna: patiënte) leed aan Korsakov en verbleef in een 
kleinschalige woonvorm van een zorginstelling. Op enig moment is besloten dat patiënte werd 
overgeplaatst naar een meer gespecialiseerd zorgcentrum (hierna: expertisecentrum). Klager was het 
met deze overplaatsing niet eens. Hij verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat patiënte, noch 
de familie, is betrokken bij of geïnformeerd over het besluit tot overplaatsing. De overplaatsing 
is in strijd met de gemaakte afspraken en de familie is voor het blok gezet. Er waren geen 
argumenten die een overplaatsing zouden
rechtvaardigen.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht, maar dat de 
klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de 
partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden verklaard. Hierna 
licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 17 juli 2025;
- het verweerschrift, ontvangen op 30 september 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Vanwege alcoholproblematiek werd patiënte in 2018 opgenomen in een gespecialiseerd 
zorginstituut op het gebied van alcoholgerelateerde cognitieve stoornissen. Daar werd de diagnose 
Korsakov gesteld. Omdat de behandeling in het instituut onvoldoende effect had en patiënte 
achteruit ging, verhuisde zij op 4 februari 2020 naar een kleinschalige woonvorm bij een andere 
zorginstelling. Binnen deze woonvorm worden patiënten gestimuleerd om zo veel mogelijk zelfstandig 
te doen en leven zij zoveel mogelijk zoals thuis, waarbij 24 uur per dag zorg, begeleiding en 
behandeling wordt geboden. Een collega van verweerster was de regiebehandelaar van patiënte.

3.2   Op 4 november 2020 vond overleg met de familie van patiënte plaats over een aanvraag tot 
opname en verblijf in de zin van artikel 21 Wet zorg en dwang (WZD). Hierover noteerde de 
regiebehandelaar in het dossier (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd 
weergegeven):”(…) Ook uitleg RM en art 21. Familie wil graag zekerheid dat mw wel blijft op de 
huidige plek waar passende zorg geboden wordt. Wil graag contact met psycholoog over omgangsplan en 
benadering.”

3.3   Vanaf 25 januari 2021 verbleef patiënte in de zorginstelling op basis van artikel 21 van de 
WZD. In de periode daarna rapporteerde de verpleging en verzorging in het cliëntendossier dat 
patiënte veel begeleiding nodig heeft. Op 25 mei 2021 schreef de regiebehandelaar in het dossier 
dat een deel van het team patiënte niet passend vindt binnen de woonvorm.

3.4   Verweerster, die al sinds april 2021 bij betreffende zorginstelling werkzaam was, werd vanaf 
26 augustus 2021 de regiebehandelaar van patiënte. Op 1 september 2021 noteerde zij in het dossier 
dat er sprake is van veranderend gedrag dat volgens de zorg bestaat uit meer ontremd, geagiteerd 
gedrag en dat patiënte sneller in conflict met medecliënten is.

3.5   In de periode daarna werd in het cliëntendossier melding gemaakt van verschillende 
incidenten. Patiënte had meerdere aanvaringen met medebewoners, waarbij patiënte nare opmerkingen 
maakte of anderen uitschold. Ze daagde zorgverleners uit door met haar handen in haar zij voor ze 
te gaan staan, steeds met ze in discussie te gaan of op andere wijze een dreigende of denigrerende 
houding tegen hen aan te nemen. Ook werd genoteerd dat het geïrriteerde en negatieve gedrag van 
patiënte toenam. Op 25 december 2022 reageerde patiënte zelfs zo fel en boos op een medebewoonster, 
die zij daarbij wilde duwen, dat de zorgverlener tussen patiënte en de medebewoonster in ging staan 
om verdere escalatie te voorkomen.

3.6   Op 11 januari 2023 vond een familiegesprek plaats, waarbij een zoon van patiënte, 
verweerster, een basisarts, een psycholoog en een contactverzorgende aanwezig waren. In de 
voorbereiding op dit gesprek noteerde de psycholoog in het dossier: “1. (…) Mw. zal niet aansluiten 
bij het gesprek i.v.m. onrust die het gesprek met zich mee kan brengen. Er wordt al langer 
getwijfeld of mw. passend is in huidig leefmilieu op de locatie. Mw. is erg passief en wordt door 
grootte van de afdeling soms over het hoofd gezien, daarnaast sprake van conflicten met 
medebewoners o.a. door gebrek ziekte-inzicht. Mw. lijkt meer behoefte te hebben aan kleinschaliger 
omgeving met minder prikkels en waarbij meer meebewogen wordt. Op [naam andere locatie] nu bedden 
vrij waar mw. mogelijk beter passend is. Zoon is van de overwegingen nog niet op de hoogte en 
twijfels staan niet vermeld in bhp. 2. conflicten: regelmatig conflict met medebewoonster. Hierdoor 
veel spanningen en vervelede situaties in de hk, waar ook andere bewoners last van hebben. Mw. zelf 
reageert erg kalm op gedrag van medebewoonster. Zorgen vanuit V&V dat conflict gaat escaleren, 
echter hier weinig aanwijzingen voor. (…)”

3.7   Na afloop van het familiegesprek noteerde de psycholoog in het dossier: “(…) Vervolgens 
toekomst besproken en twijfels omtrent passende leefomgeving voor mw. toegelicht. Verwachtingen 
vanuit locatie die niet bij mw. passen of bij haar niveau van functioneren aansluiten waardoor 
vaker conflict. Daarnaast sprake van passiviteit en gebrek aan ziekte inzicht, waardoor ze uit 
zichzelf minder tot geen contact opzoekt met de medebewoners. Mogelijk zou kleinschaliger locatie 
in [plaatsnaam] beter aansluiten bij haar behoeftes. Kort de voordelen van andere locatie 
toegelicht. Benoemt dat het mogelijk is om een keer te gaan kijken bij [naam andere locatie]. Zoon 
staat open om hierover na te
denken.”

3.8   Het omgangsplan van 22 maart 2023 vermeldde dat patiënte zichzelf niet of nauwelijks 
verzorgde, waardoor er risico op verwaarlozing bestond.

3.9   Op 24 maart 2023 liet de zoon van patiënte weten niet akkoord te gaan met het overplaatsen 
van patiënte naar de voorgestelde kleinschalige locatie. In het familiegesprek van 10 april 2023 
herhaalde hij niet akkoord te zijn. Hij gaf daarbij aan dat de familie drie jaar geleden, toen 
patiënte in de huidige woonvorm kwam wonen, met elkaar had afgesproken dat dit de laatste keer was 
dat patiënte is verhuisd.

3.10  Op 2 juni 2023 vond opnieuw een familiegesprek plaats, waarbij klager, de zonen van patiënte, 
verweerster, een basisarts, een psycholoog en een contactverzorgende aanwezig waren. In dit gesprek 
kwam opnieuw ter sprake dat patiënte in de huidige woonvorm werd overvraagd en dat overplaatsing 
naar een kleinschaliger alternatief in het belang van patiënte was. De familie stond er echter op 
dat patiënte in de huidige woonvorm bleef.

3.11  Ook in de periode daarna vonden meerdere familiegesprekken plaats, waarin het zorgteam van 
patiënte aangaf dat overplaatsing aangewezen was. Vanwege de toegenomen gedragsproblematiek van 
patiënte, werd een andere locatie voorgesteld. De familie volhardde in haar eis om patiënte te 
laten waar zij was en wees het aanbod om die andere locatie te gaan bezoeken af. Ook in het 
familiegesprek van 28 november 2024 werd de noodzaak tot overplaatsing besproken en werd de familie 
een rondleiding in de beter passende locatie aangeboden, welk aanbod door de familie werd 
afgewezen. De GZ-psycholoog noteerde daarover in het dossier: “Hierop volgend hebben we geconstateerd dat we het 
niet eens zijn met elkaar voor wat betreft het overvragen van mevr in huidige setting en de 
overplaatsing. Familie reageerde fel in woorden en gebaren op besluit tot overplaatsing en gaven 
aan er alles aan te zullen doen om de overplaatsing te voorkomen. Wij hebben aangegeven intern te 
beraden wat de volgende stappen in dit traject zullen zijn.”

3.12  Omdat de situatie onhoudbaar werd, stuurde de raad van bestuur van de zorginstelling (hierna: 
raad van bestuur) op 15 januari 2025 een brief naar klager waarin de overplaatsing van patiënte op 
29 januari 2025 werd aangekondigd. Omdat klager het daar niet mee eens was, volgde daarna nog 
correspondentie tussen klager en de (gemachtigde van de) raad van bestuur.

3.13  Op 29 januari 2025 werd patiënte overgeplaatst.

4. De klacht en de reactie van de specialist ouderengeneeskunde
4.1  Klager verwijt verweerster dat:
a) de overplaatsing heeft plaatsgevonden zonder instemming van patiënte en zonder instemming of 
overleg van de familie;
b) er geen noodzaak was om tot onmiddellijke overplaatsing over te gaan;
c) de overplaatsing in strijd was met de gemaakte afspraken.

4.2   Verweerster heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus 
niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft verweerster het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Verweerster heeft naar voren gebracht dat klager niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat het 
besluit tot overplaatsing geen besluit van verweerster was. Het besluit is op overkoepelend niveau 
genomen door de raad van bestuur. De verwijten kunnen verweerster niet worden aangerekend.

5.2   Het college komt tot het oordeel dat klager wel ontvankelijk is. Het college overweegt dat 
het besluit om patiënte op 29 januari 2025 over te plaatsen door de raad van bestuur is genomen. In 
zoverre kan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt van het besluit worden gemaakt. Het college 
begrijpt de klacht echter aldus, dat klager erover klaagt dat de onderbouwing van het besluit tot 
overplaatsing van verweerster afkomstig is. Het college stelt vast dat dit inderdaad het geval is. 
Om die reden zal de klacht inhoudelijk worden behandeld.

De criteria voor de beoordeling
5.3   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende specialist ouderengeneeskunde. Bij de 
beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.4  Het college oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Klachtonderdelen a) overplaatsing zonder instemming of overleg, b) geen noodzaak tot overplaatsing 
en c) overplaatsing is in strijd met gemaakte afspraken
5.5  Het college zal deze klachtonderdelen, gelet op hun samenhang, gezamenlijk bespreken.

5.6   Klager stelt dat de beslissing om patiënte over te plaatsen niet met patiënte zelf noch met 
de familie is besproken, waardoor de familie niet de kans heeft gehad om haar zienswijze toe te 
lichten. De overplaatsing was bovendien in strijd met de afspraak dat patiënte tot aan haar 
overlijden in de woonvorm zou kunnen blijven. Volgens klager was er geen enkele noodzaak om tot 
onmiddellijke overplaatsing over te gaan.

5.7   Verweerster stelt zich op het standpunt dat in de aanloop naar het besluit tot overplaatsing, 
voortdurend en uitgebreid met de familie is gesproken. Klager en zijn zoons hebben hun zienswijze 
uitgebreid kunnen overbrengen. De overplaatsing was noodzakelijk en gerechtvaardigd. Tijdens de 
intake is geen toezegging gedaan dat patiënte tot aan haar overlijden in de woonvorm zou kunnen 
blijven. Een dergelijke toezegging kan bij een intake ook niet worden gedaan omdat het onduidelijk 
is hoe het ziektebeeld van patiënte zich verder zal ontwikkelen en welke zorg in de toekomst nodig 
zal zijn.

5.8   Het college stelt voorop dat sprake is van een duidelijk en zorgvuldig bijgehouden 
cliëntendossier, waardoor het beloop van de behandeling van patiënte goed te volgen is. Duidelijk 
is welke stappen zijn gezet vanaf het moment van de opname van patiënte tot aan haar overplaatsing. Het college stelt vast dat verweerster en het zorgteam zich steeds hebben 
ingespannen om patiënte de juiste zorg te bieden. Ook hebben zij steeds oog gehad voor de wens van 
de familie om patiënte niet over te plaatsen.

5.9   Vast staat dat de gedragsproblematiek van patiënte in de loop van de tijd toenam en patiënte 
zich steeds meer verzette tegen haar verzorging, waarbij ook risico op fysieke agressie bestond. 
Patiënte had intensieve zorg nodig en het werd voor het zorgteam steeds moeilijker om patiënte de 
juiste zorg te bieden. Meermaals is binnen het multidisciplinair team besproken of patiënte nog wel 
paste binnen de woonvorm. Het team kwam tot de conclusie dat betere, passende zorg aan patiënte kon 
worden geboden in de andere, kleinschalige locatie. Verweerster heeft meerdere keren met de familie 
over de optie van overplaatsing gesproken omdat dit in het belang van patiënte was. Verweerster 
heeft steeds aandacht voor het belang van de familie gehad en ook geprobeerd om het beleid voor 
patiënte op de afdeling waar zij toen nog verbleef, aan te passen aan hetgeen patiënte nodig had, 
in de hoop dat dit een gunstige invloed zou hebben op haar gedrag. Verweerster heeft haar beleid 
steeds gericht op het welzijn van patiënte. Toen er echter een onhoudbare situatie ontstond, 
waarbij de veiligheid van patiënte en haar medebewoners in het gedrang kwam, heeft de raad van 
bestuur ingegrepen in het belang van en vanwege het welzijn van de overige bewoners en de 
medewerkers. Zij heeft vervolgens de beslissing genomen om patiënte op 29 januari 2025 over te 
plaatsen.

5.10  Voor zover klager erover klaagt dat de beslissing om patiënte op 29 januari 2025 over te 
plaatsen niet met de familie is besproken en de familie onvoldoende kans heeft gehad hun zienswijze 
toe te lichten, wijst het college erop dat verweerster in een eerder stadium meerdere keren met de 
familie over de overplaatsing heeft gesproken. De familie stond daar echter niet voor open en hield 
vast aan haar eis dat patiënte op dezelfde locatie zou blijven.

5.11  Het college is van oordeel dat er voldoende valide argumenten waren om patiënte over te 
plaatsen. Als gevolg van haar ziekte nam het probleemgedrag van patiënte toe, waardoor zij 
onhandelbaar werd. Het beleid dat verweerster volgde, was in het belang van patiënte. Meerdere 
keren heeft zij het beleid aangepast in de hoop dat aan patiënte de zorg kon worden geleverd die 
zij nodig had met inachtneming van ieders belang. Alle acties die door het zorgteam zijn ondernomen 
om patiënte in de woonvorm te kunnen laten blijven, zijn door de raad van bestuur in de 
overplaatsingsbrief genoemd. De veiligheid van patiënte, de medebewoners en de zorgverleners moest 
echter ook worden gewaarborgd. Het college kan het volgen dat er een moment is gekomen dat aan 
patiënte in deze woonvorm niet meer de juiste zorg kon worden geboden. De aangevoerde redenen die 
tot het besluit van de raad van bestuur tot overplaatsing hebben geleid, zijn dan ook navolgbaar. 
Dat verweerster hierin een rol heeft gespeeld die niet correct was, kan het college niet volgen. 
Zowel verweerster als de andere leden van het multidisciplinaire team hebben meerdere keren met de 
familie van patiënte gesproken en de ernst van de situatie toegelicht. Zij hebben ook terdege rekening gehouden met de wens van de familie en van klager. Dat uiteindelijk de raad van bestuur, 
op basis van al hetgeen omtrent de situatie is gerapporteerd, een besluit heeft genomen, kan 
bezwaarlijk aan verweerster worden tegen geworpen. Dat overigens patiënte zelf niet steeds is 
gekend in de ernst van de situatie, acht het college eveneens navolgbaar en komt het college in het 
licht van de gestelde feiten en het stadium van haar ziekte ook
niet onjuist voor.

5.12  Het college kan niet vaststellen dat er een toezegging zou zijn gedaan dat patiënte tot aan 
haar overlijden in de woonvorm zou kunnen blijven wonen. Nog daargelaten dat klager deze stelling 
niet of onvoldoende heeft onderbouwd, bestaat er simpelweg geen recht op een specifieke 
verblijfsplek in een zorginstelling. Een verblijfsplek is afhankelijk van de zorg die nodig is en 
volgt de ontwikkeling van het ziektebeeld.

Slotsom
5.13  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht
kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 13 mei 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, J.W.M van Ameijde en S.B. Bokdam-Jansen, leden-
beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.