Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2026:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8168
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2026:88 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 13-05-2026 |
| Datum publicatie: | 13-05-2026 |
| Zaaknummer(s): | H2025/8168 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Verweerster (psychiater) is in de periode van 13 maart 2020 tot en met 14 juli 2020, waarvan een gedeelte als regiebehandelaar, betrokken geweest bij de behandeling van klaagsters echtgenoot (hierna: patiënt). Patiënt is in maart 2021 overleden door suïcide. Klaagster maakt verweerster verschillende verwijten over de behandeling van patiënt. Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH
Beslissing in raadkamer van 13 mei 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
tegen:
[C],
psychiater,
destijds werkzaam in [D], verweerster,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam in Utrecht.
1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Verweerster is in de periode van 13 maart 2020 tot en met 14 juli 2020, waarvan
een gedeelte
als regiebehandelaar, betrokken geweest bij de behandeling van klaagsters echtgenoot
(hierna:
patiënt). Patiënt is in maart 2021 overleden door suïcide. Klaagster maakt verweerster
verschillende verwijten over de behandeling van patiënt.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’
betekent
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk
is dat de klacht
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is
gekomen.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 17 februari 2025;
- het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 11 juli 2025 en per post op 16 juli
2025;
- de e-mail van klaagster met bijlagen, ontvangen op 29 oktober 2025;
- de e-mail van 4 november 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;
- de e-mail van klaagster met bijlage, ontvangen op 4 november 2025;
- twee whatsapp-berichten van 19 januari 2021, overgelegd door klaagster op 11 november
2025;
- een tijdlijn van twee pagina’s, overgelegd door de gemachtigde van verweerster
op 11 november
2025;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 11 november 2025.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 5 december 2019 werd patiënt, die sinds 2007 met klaagster in [B] woonde,
door zijn .....
huisarts verwezen naar het psychotherapeutische centrum waaraan verweerster
verbonden is.
3.2 Op 4 februari 2020 vond een intake plaats. Deze intake werd afgenomen door een
collega van
verweerster (GZ-psycholoog). Nadere diagnostiek volgde diezelfde dag door een andere
collega. Op 11
februari 2020 zijn de resultaten van de intake besproken tijdens een overleg van
het
multidisciplinair team. In dit overleg kwam het multidisciplinair team tot het besluit
om
betrokkene te adviseren om een individuele therapeut te zoeken. Verder besloot het
multidisciplinair team om hem te gaan adviseren zijn ….. huisarts antidepressiva
te laten
voorschrijven uit de SSRI-groep. Verweerster was geen lid van dat team en ook niet
bij het overleg
betrokken. Na het overleg is geconcludeerd dat patiënt mogelijk in aanmerking kwam
voor zogenaamde
Dynamische Interpersoonlijke Therapie (DIT-behandeling).
3.3 Verweerster is vanaf 13 maart 2020 betrokken bij de behandeling van patiënt.
In het kader van
een toetsing van de indicatiestelling uitte verweerster twijfels over de geschiktheid
van patiënt
voor een DIT-behandeling. Verweerster vond ook een oriëntatiedag voorafgaand aan
de DIT-behandeling
raadzaam.
3.4 Na overleg van het multidisciplinair team op 19 maart 2020, waarin de twijfels
van
verweerster zijn besproken, is volhard in de conclusie dat patiënt voor een DIT-behandeling
in
aanmerking komt. Patiënt is voor die behandeling door een collega van verweerster
[GZ-psycholoog]
aangemeld, na een gesprek tussen hen op 20 maart 2020. Aan patiënt is in dat gesprek
het advies
gecommuniceerd dat in het multidisciplinair overleg was geformuleerd: om een individuele
therapeut
te zoeken en door zijn ….. huisarts antidepressiva te laten
voorschrijven.
3.5 Op 9 april 2020 werd aan verweerster per e-mail bericht dat patiënt op de wachtlijst
was
geplaatst. Vanaf die datum was verweerster regiebehandelaar.
3.6 Op 22 juni 2020 bleek dat patiënt abusievelijk niet op de wachtlijst was geplaatst.
Op 24
juni 2020 heeft verweerster vruchteloos telefonisch contact gezocht met patiënt.
Zij heeft patiënt
daarna een e-mailbericht gestuurd met de vraag om op 30 juni 2020 telefonisch contact
te hebben.
Tijdens dat gesprek op 30 juni 2020 hebben verweerster en patiënt onder meer de
lengte van de
wachtlijst - op dat moment meer dan een jaar - besproken, de noodzaak tot het bijwonen
van de
oriëntatiedag, de invulling van het voor-, hoofd-, en na- traject van de DIT-behandeling
en de mogelijke beperkingen vanwege reisafstand omdat patiënt in [B] woonde.
3.7 Tijdens het overleg van het multidisciplinair team van 13 juli 2020 werd besloten
om patiënt
ter overbrugging van de periode voorafgaand aan de DIT-behandeling maandelijkse
overbruggingscontacten aan te bieden. Op 14 juli 2020 heeft verweerster haar rol
als
regiebehandelaar overgedragen aan een collega [klinisch psycholoog en psychotherapeut].
Daarna is
zij niet meer bij de behandeling van patiënt betrokken geweest. Het eerste overbruggingscontact
vond plaats op 29 juli 2020 met een collega van verweerster.
3.8 De oriëntatiedag vond uiteindelijk plaats op 29 september 2020. De DIT-behandeling
zou starten
in april 2021.
3.9 Patiënt is in maart 2021 overleden door suïcide.
4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1 Klaagster verwijt verweerster dat zij:
a) geen zorg heeft gedragen voor de overdracht naar de verwijzer (huisarts). De
verwijzer heeft
geen ontvangstbewijs van de aanmelding gekregen, er is nooit contact geweest over
de bevindingen
van het intakegesprek, de gestelde diagnose, en (de start van) de behandeling. Er
is überhaupt
nooit contact gezocht met de huisarts;
b) na het intakegesprek van 20 maart 2020 maanden geen contact heeft opgenomen met
patiënt, terwijl
zijn situatie als onhoudbaar werd geïndiceerd, er sprake was van een doodswens en
dringend hulp
noodzakelijk werd geacht en ondanks dat er afspraken waren gemaakt in het adviesgesprek
voor het
vervolgtraject;
c) geen zorg heeft gedragen om patiënt (tijdig) op de wachtlijst te plaatsen, geen
zorg heeft
gedragen voor het uitvoeren van alle acties uit de intakefase en de situatie van
patiënt niet
persoonlijk heeft gevolgd, gecontroleerd of heeft gemonitord, waardoor de behandeling
van patiënt
lang op zich heeft laten wachten;
d) de medicatie van patiënt niet persoonlijk heeft gevolgd, gecontroleerd of gemonitord,
waardoor
zij de medicatie hierdoor niet goed heeft bijgesteld;
e) geen contact heeft opgenomen met de huisarts voor adequate informatie-uitwisseling
over de
medicatie van patiënt.
4.2 Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
5.1 Het college merkt als eerste op dat het zich realiseert dat het overlijden
van patiënt een
zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed
heeft gehad en
nog altijd heeft op haar leven. Het college heeft daar oog voor. Dat neemt niet weg,
zoals klaagster met haar klaagschrift in feite ook voor ogen heeft, dat het college
op een zakelijke manier moet beoordelen of verweerster de zorg heeft verleend die
van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk
handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de verweerster
geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter
anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Klachtonderdeel a), d) en e) geen zorg dragen voor correcte overdracht naar en
contacten/informatie-uitwisseling met de huisarts (over intake, diagnose, behandeling
en medicatie)
en het volgen, controleren en monitoren van patiënt
5.2 Vanwege de samenhang zal het college de klachtonderdelen a), d) en e) gezamenlijk
bespreken.
Het college komt tot het oordeel dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn en licht
dat hieronder
toe.
5.3 Verweerster kan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt over de gang van
zaken in de
periode vóór 13 maart 2020. Uit het dossier blijkt namelijk, zoals ook in het verweerschrift
is
toegelicht, dat verweerster voor die datum niet betrokken was bij de behandeling
van patiënt.
Klaagster heeft weliswaar gesteld dat in het medisch dossier met
‘psychiater I’ verweerster wordt bedoeld, maar dat is niet vast komen te staan.
Verweerster had
kortom geen rol bij de intake, de vaststelling van de diagnose, het voorstel voor
een
DIT-behandeling, het overleg van het multidisciplinair team op 11 februari 2020
of de adviezen van
het multidisciplinair team een individuele therapeut te zoeken en door de …. huisarts
medicatie te
laten voorschrijven. Dat brengt mee dat verweerster ook niet de taak had na te gaan
of patiënt de
gegeven adviezen tijdig, volledig en correct had opgevolgd. De
taak om te zorgen voor correcte overdracht en informatie-uitwisseling met de …..
huisarts en de
taak aan die huisarts een terugkoppeling te geven rustte evenmin op verweerster,
maar op de collega
die op dat moment bij de behandeling van patiënt betrokken was en de intake had
verricht.
5.4 Over de gang van zaken ná 13 maart 2020 kan verweerster evenmin een tuchtrechtelijk
verwijt
worden gemaakt. Verweerster had na die datum namelijk evenmin een rol bij het overleg
van het
multidisciplinair team op 19 maart 2020, de adviezen die vanuit dat overleg opnieuw
aan patiënt
zijn gegeven en de vraag of patiënt de gegeven adviezen tijdig, volledig en correct
had opgevolgd.
Patiënt bevond zich nog in de wachttijd voorafgaand aan de DIT-behandeling en er
had nog geen
oriëntatiedag plaatsgevonden.
Klachtonderdeel b) en c) gebrek aan contact met patiënt en het niet (tijdig) plaatsen
van patiënt
op de wachtlijst, het zorgdragen voor het uitvoeren van alle acties uit de intakefase
en het
volgen, controleren of monitoren van patiënt
5.5 Vanwege de samenhang zal het college de klachtonderdelen b) en c) gezamenlijk
bespreken. Het
college komt tot het oordeel dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn en
licht dat hieronder toe.
5.6 Dat verweerster na de intake en het gesprek op 20 maart 2020, tussen patiënt
en verweersters
collega [GZ-psycholoog], geen contact met patiënt heeft opgenomen is correct, maar
daarvan kan
verweerster geen verwijt worden gemaakt. Zulke contacten waren op dat moment geen
onderdeel van de
behandeling.
5.7 Verweerster kan van het abusievelijk niet plaatsen van patiënt op de wachtlijst
voor een
DIT-behandeling evenmin een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. De taak om patiënt
op de
wachtlijst te plaatsen rustte namelijk op een collega van verweerster en verweerster
mocht er,
gelet op de e-mail van 9 april 2020, op vertrouwen dat plaatsing op de wachtlijst
tijdig en correct
had plaatsgevonden. Toen bleek dat patiënt niet op de wachtlijst was geplaatst,
heeft verweerster
direct contact gezocht met patiënt en adequaat actie ondernomen. Dat leidde er uiteindelijk
toe dat
patiënt alsnog op de wachtlijst werd geplaatst, maandelijkse overbruggingscontacten
werden
aangeboden en een oriëntatiedag
werd gepland.
Slotsom
5.8 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht kennelijk ongegrond is.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart de klacht kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door R.A. Steenbergen, voorzitter, K.P. Grootens en
L.A.J. Stouthamer-Verschuren, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door G.J. Stoepker,
secretaris, en
op 13 mei 2026 uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-
van Meerwijk.