Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2026:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8167
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2026:87 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 13-05-2026 |
| Datum publicatie: | 13-05-2026 |
| Zaaknummer(s): | H2025/8167 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Niet-ontvankelijk |
| Inhoudsindicatie: | Verweerder is als geneesheer-directeur verbonden aan het psychotherapeutische centrum waar patiënt werd behandeld. Patiënt is op 8 maart 2021 overleden door suïcide. Klaagster is nabestaande en maakt verweerder verschillende verwijten over de behandeling van patiënt en de gang van zaken na de suïcide. Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk kennelijk niet-ontvankelijk en gedeeltelijk kennelijk ongegrond is. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH
Beslissing in raadkamer van 13 mei 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
tegen:
[C],
psychiater,
destijds werkzaam in [D], verweerder,
gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam in Utrecht.
1. Waar gaat de zaak over?
1.1 Verweerder is als geneesheer-directeur verbonden aan het psychotherapeutische
centrum waar
klaagsters echtgenoot (hierna: patiënt) werd behandeld. Patiënt is op 8 maart 2021
overleden door
suïcide. Klaagster maakt verweerder verschillende verwijten over de behandeling
van patiënt en de
gang van zaken na de suïcide.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk kennelijk niet-ontvankelijk
en
gedeeltelijk kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is
om nog vragen aan
de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan worden
verklaard. Hierna
licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 17 februari 2025;
- de brief van 10 april 2025 van klaagster, ontvangen op 15 april 2025;
- de USB-stick en de transscriptie, ontvangen op 15 april 2025;
- de brief van 17 april 2025 van de secretaris aan klaagster;
- het verweerschrift, ontvangen op 27 juni 2025;
- de stukken van klaagster, ontvangen op 29 oktober 2025;
- de e-mail van 4 november 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
- de stukken van klaagster, ontvangen op 4 november 2025;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 11 november 2025.
2.2 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
3. Wat is er gebeurd?
3.1 Op 5 december 2019 werd patiënt, die sinds 2007 met klaagster in [B] woonde,
door zijn
huisarts verwezen naar het psychotherapeutische centrum waarvan verweerder geneesheer-directeur
is.
De zorg vond plaats in een vrijwillig kader.
3.2 Patiënt is op 8 maart 2021 overleden door suïcide. Verweerder is daarvan op
diezelfde dag op
de hoogte gebracht.
3.3 Verweerder heeft (in zijn rol van geneesheer-directeur) aan de klinisch
psycholoog/psychotherapeut/zorgmanager en aan de regiebehandelaar van patiënt opdracht
gegeven een
eerste bespreking in te plannen voor de leden van de commissie die de gebeurtenissen
ging
onderzoeken en evalueren. Op 23 maart 2021 kwamen de leden van deze commissie voor
het eerst bij
elkaar. Ook verweerder was lid van deze commissie. Afgesproken werd dat er door
middel van meerdere
onderzoeksinterviews een analyse zou worden gedaan van de feitelijke gang van zaken.
Aan de hand
daarvan zouden eventuele verbeterpunten voor de werkwijze van het centrum zichtbaar
worden.
3.4 Nadat op 18 mei 2021 met klaagster was gesproken, had de commissie op
25 mei 2021 een vervolgoverleg. Tijdens dat overleg werd duidelijk dat aan patiënt
was verzocht een
crisisplan op te stellen, maar dat dit niet was geëffectueerd. Ook kwam de vraag
op of er voldoende
werkafspraken waren gemaakt voor de mogelijke situatie dat betrokkene tijdens de
behandelfase
instabiel zou worden in [B] met zijn behandelaren op afstand in Nederland. De commissie
overwoog of
er mogelijk sprake was van een calamiteit. Verweerder heeft de Raad van Bestuur
van het
psychotherapeutische centrum geadviseerd zekerheidshalve een melding te doen bij
de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd. Die melding is gedaan op 4 juni 2021. De Raad van Bestuur
heeft daarna
een calamiteitenonderzoekscommissie opdracht gegeven een calamiteitenrapport op
te stellen.
Verweerder was voorzitter van die calamiteitencommissie. De calamiteitencommissie
heeft gesproken
met klaagster; verweerder was daarbij aanwezig. Op 22 september 2021 is het calamiteitenrapport
afgerond en is het door de Raad van Bestuur verzonden aan de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd.
4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1 Klaagster verwijt verweerder dat hij:
a) op 4 maart 2021, toen er sprake was van een crisis (hoog suïcidaal gedrag) van
patiënt klaagster
en/of de huisarts van patiënt niet heeft geïnformeerd over het verhoogde risico
op suïcidaliteit;
b) nadat hij op de hoogte was gebracht van dreiging van suïcide bij de patiënt op
4 maart 2021,
geen of onvoldoende onderzoek heeft gedaan (dan wel laten doen) en niet heeft ingegrepen
(dan wel
acties heeft uitgezet tot ingrijpen) na duidelijke suïcide signalen;
c) geen transparantie en openheid heeft geboden, door geen uitleg te geven over
wat er is gebeurd
in de periode rondom de suïcide van patiënt en hoe dit heeft kunnen gebeuren;
d) klaagster niet heeft geïnformeerd over de aard en toedracht van het incident
en de
calamiteitenmelding;
e) de suïcide van de patiënt niet in het gesprek met klaagster heeft gereconstrueerd,
waardoor
klaagster zich geen beeld heeft kunnen vormen van de achtergronden van de suïcide
van de patiënt en
klaagster de mogelijkheid om met het gebeurde in het reine te komen, niet heeft
benut;
f) niet tijdig melding heeft gedaan van de calamiteit bij de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd;
g) de calamiteitenrapportage:
- niet tijdig heeft opgesteld;
- onvoldoende zorgvuldig heeft opgesteld;
- heeft voorzien van foutieve data, aannames, tegenstrijdigheden, feitelijke onjuistheden
en
onjuist conclusies;
h) onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn taak om veiligheidsrisico's te signaleren
en tijdig
zorg te dragen voor en/of bij te dragen aan gepaste verbetermaatregelen ter voorkoming
van
(onnodige) incidenten en/of calamiteiten;
i) klaagster geen volledige inzage heeft verstrekt in de voor handen zijnde logging-gegevens
(aangeleverd door Nedap ICT-leverancier) van 6 april 2023 en loggings heeft verwijderd;
j) de uitspraken van klaagster uit hun verband heeft getrokken en de gedachten van
klaagster heeft
bestempeld tot feiten;
k) medische dossiers, zorgplannen, medische documenten en loggings heeft gemanipuleerd;
l) rapportages (inclusief de meest essentiële rapportage van 4 maart 2021 van 15:30
uur) uit het
medisch dossier heeft verwijderd, een rapportage verkeerd heeft weergegeven, rapportages
heeft
aangepast en bijgevoegd;
m) klaagster als nabestaande geen nazorg heeft aangeboden;
n) in de communicatie richting klaagster als nabestaande tekort is geschoten, geen
enkele empathie
heeft getoond en klaagster onheus heeft bejegend.
4.2 Verweerder heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk te verklaren
en de klacht
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk
beoordeelt, heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
5.1 Het college merkt als eerste op dat het zich realiseert dat het overlijden
van patiënt een
zeer verdrietige en ingrijpende gebeurtenis is voor klaagster, die een grote invloed
heeft gehad en
nog altijd heeft op haar leven. Het college heeft daar oog voor. Dat neemt niet
weg, zoals
klaagster met haar klaagschrift in feite ook voor ogen heeft, dat het college de
klacht van
klaagster op een zakelijke manier moeten beoordelen. Het college bespreekt hierna
eerst de
ontvankelijkheid van de klacht.
Ontvankelijkheid
5.2 Verweerder heeft naar voren gebracht dat klaagster niet-ontvankelijk is in
de klacht. In de
eerste plaats omdat hij niet betrokken is geweest bij de behandeling van patiënt.
In de tweede
plaats omdat verweerders betrokkenheid bij de evaluatiecommissie en/of de calamiteitencommissie
niet valt te beschouwen als een handeling op het gebied van de geneeskunst.
5.3 Het college komt tot het oordeel dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk is
in
klachtonderdelen c) tot en met n). Deze klachtonderdelen zien in de kern op de betrokkenheid
van
verweerder bij en zijn handelen in de evaluatiecommissie en/of de calamiteitencommissie.
Het
college volgt verweerder in zijn standpunt en overweegt dat verweerders handelen
niet onder de
eerste tuchtnorm valt. Tussen patiënt en verweerder bestond immers geen behandelrelatie.
Verweerders handelen en betrokkenheid vallen naar het oordeel van het college ook
niet onder de
tweede tuchtnorm, omdat deze betrokkenheid en dit handelen onvoldoende weerslag
hebben op de
individuele gezondheidszorg. Een onderzoek door een evaluatiecommissie en/of calamiteitencommissie
is bedoeld om de algemene kwaliteit van de zorg binnen de zorginstelling te verbeteren
en te leren
van een calamiteit of incident. Betrokkenheid bij en handelen binnen zulke commissies
kan daarom
niet worden beoordeeld binnen een tuchtrechtelijk kader. Het college verwijst in
dit kader naar de
uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 3 november 2025,
ECLI:NL:TGZCTG:2025:181. Het college zal klachtonderdelen c) tot en met n) gelet
op het voorgaande
dus niet inhoudelijk bespreken en beslissen dat klaagster in zoverre niet-ontvankelijk
is.
5.4 Het voorgaande geldt niet voor klachtonderdelen a) en b). Deze klachtonderdelen
zien immers
niet op de betrokkenheid van verweerder bij of diens handelen in de evaluatiecommissie
en/of de
calamiteitencommissie, maar op het door klaagster gestelde handelen of nalaten van
verweerder in
ander verband.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.5 De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling
wordt
rekening gehouden met de voor verweerder geldende beroepsnormen en andere professionele
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
5.6 Vanwege de samenhang zal het college de klachtonderdelen a) en b) gezamenlijk
bespreken. Het
college komt tot het oordeel dat deze klachtonderdelen ongegrond zijn. Verweerder
heeft namelijk
niet persoonlijk tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, omdat uit het dossier volgt
dat hij niet
betrokken was bij de behandeling van patiënt of de verslaglegging daarvan. Daarmee
strookt dat
verweerder eerst op 8 maart 2021, na de suïcide van patiënt, over patiënt (en diens
overlijden)
heeft vernomen. De klachtonderdelen
zijn ongegrond.
Slotsom
5.7 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet-ontvankelijk is in klachtonderdelen
c)
tot en met n). De klacht is voor het overige kennelijk ongegrond.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk in klachtonderdelen c) tot en
met n);
- verklaart de klacht voor het overige kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door R.A. Steenbergen, voorzitter, K.P. Grootens en
L.A.J. Stouthamer-Verschuren, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door G.J. Stoepker,
secretaris, en
op 13 mei 2026 uitgesproken door, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-
van Meerwijk.