ECLI:NL:TGZRSHE:2026:85 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7701

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:85
Datum uitspraak:	06-05-2026
Datum publicatie:	06-05-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7701
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De ouders van een patiënte die door suïcide overleed, dienden een klacht in tegen haar psychiater, tevens geneesheer-directeur. Zij verwijten hem onder meer dat hij geen gedwongen opname heeft geregeld, geen medicatie heeft verstrekt bij ontslag, het medisch dossier niet heeft gedeeld en het overlijden niet heeft gemeld als calamiteit. Het tuchtcollege oordeelt dat de klacht ongegrond is. Het ingezette en door de psychiater, gedurende de paar dagen dat hij behandelaar was, voortgezette behandelbeleid (gericht op meer autonomie) was volgens de professionele normen en gezien de voorgeschiedenis van de patiënte verdedigbaar. De psychiater was niet betrokken bij het verstrekken van het medisch dossier en de medicatie bij ontslag. Hij was als geneesheer-directeur niet verantwoordelijk voor het melden van een calamiteit. Daarnaast was er geen sprake van fouten in de zorg die een melding verplicht maakten.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 6 mei 2026 op de klacht van:

[A] en [B],
beiden wonende te [C],
klagers,
gemachtigde: mr. E.A.E.G.J. Libosan, werkzaam in Den Haag,

tegen:

[D],
psychiater,
werkzaam in [E],
verweerder,
gemachtigde: mr. D. Schut-Wolfs, werkzaam in Amsterdam.

1. De zaak in het kort
1.1  Klagers klagen over de zorg die verweerder heeft verleend aan hun dochter.
De dochter (verder te noemen patiënte) is in 2024 overleden door suïcide. Zij verwijten 
verweerder dat hij aan de rechtbank heeft geadviseerd een verzoek tot gedwongen opname af te wijzen 
en heeft nagelaten haar medicijnen te verstrekken bij haar ontslag op de afdeling. Voorts klagen 
zij erover dat hij heeft geweigerd haar medisch dossier aan klagers af te staan en dat hij het 
overlijden van de dochter niet als calamiteit bij de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft gemeld.

1.2  Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
1. het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 8 oktober 2024;
2. de aanvulling op klachtonderdeel twee van het klaagschrift, ontvangen op 9 oktober 2024;
3. de brief van 18 november 2024 van de secretaris aan de gemachtigde van klagers;
4. het verweerschrift met bijlagen, per e-mail ontvangen op 13 december 2024 en per post ontvangen 
    op 18 december 2024; van bijlage 1 heeft, met toepassing van artikel 67 lid 3 Wet BIG, alleen de 
    gemachtigde van klagers kennis kunnen nemen en niet klagers zelf;
5. de brieven van 23 december 2024 van de secretaris aan de gemachtigde van klagers en aan de 
    gemachtigde van verweerder;
6. de brief van 24 december 2024 van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op 30 december 2024;
7. de brief van 7 januari 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
8. de brief van 27 januari 2025 met bijlagen van de secretaris aan gemachtigde van verweerder;
9. de aanvulling op het verweerschrift met bijlagen, ontvangen per e-mail op 3 februari 2025 en per 
    post op 6 februari 2025;
10. de brief van 21 februari 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
11. de aanvulling op het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 6 maart 2025; van de bijlagen 9 
      en 10 heeft, met toepassing van artikel 67 lid 3 Wet BIG, alleen de gemachtigde van klagers kennis 
      kunnen nemen en niet klagers zelf;
12. de brief van 21 maart 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van klagers;
13. de brief van 27 maart 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van klagers;
14. de brief van 4 april 2025 van de gemachtigde van klagers, ontvangen op 7 april 2025;
15. de brief van 27 februari 2026 met bijlagen van de gemachtigde van verweerder, ontvangen op
      2  maart 2026.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 maart 2026. Klagers en verweerder zijn 
verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. De partijen en hun gemachtigden hebben hun 
standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden en klagers hebben een pleitnotitie voorgelezen en 
aan het college en de andere partij overhandigd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Patiënte werd sinds 2020 behandeld vanwege chronische suïcidaliteit op basis van een ernstige 
persoonlijkheidsstoornis. Verweerder is als psychiater en als geneesheer-directeur werkzaam bij de 
instelling waar patiënte opgenomen is geweest. Patiënte is sinds 2020 24 keer opgenomen geweest met 
een totale opnameduur van 607 dagen, waarvan zeventien opnames op de HIC-afdelingen (High & 
Intensive Care).

3.2.  Patiënte werd behandeld door het team AMBIT. Dat is een ambulant team, gespecialiseerd in 
vastgelopen en ontwrichte behandelrelaties. Het team bestaat uit psychologen, een psychiater en 
casemanagers. Verweerder is als psychiater werkzaam op de kliniek, maar maakte geen deel uit van 
dit team. Als geneesheer-directeur is hij wel op momenten betrokken geweest. In februari 2024 heeft 
AMBIT een autonomie-bevorderend beleid ingezet, gebaseerd op het daarvoor bestaande protocol. Dit 
beleid is ook in het zorgplan van klaagster vastgelegd.

3.3.  Bij uitspraak van 10 mei 2024 heeft de Rechtbank ….. een verzoek van de officier van justitie 
tot verlenging van een op 4 mei 2024 opgelegde crisismaatregel voor klaagster afgewezen. Voor zover 
thans van belang is het volgende overwogen [alle citaten letterlijk weergegeven]:
(…)
De beoordeling
Betrokkene is chronisch suïcidaal. Recent heeft ze langs het spoor en op de snelweg gelopen, heeft 
ze handalcohol gedronken, het wapen van een politieagent afgepakt en meerdere keren van de 
spoedeisende hulp gevlucht. Tevens heeft ze zichzelf in brand gestoken. Ter zitting is echter 
gebleken dat een opname niet helpend is voor betrokkene. Door een opname ontstaat er enkel verzet 
en problematisch gedrag. Hierdoor is een opname niet doelmatig.
Gelet op bovenstaande blijkt dat niet is voldaan aan de wettelijke criteria voor het verlenen van 
zorg in een gedwongen kader. De rechtbank zal het verzoek dan ook afwijzen. (…).

3.4   Bij uitspraak van 29 juli 2024 heeft de Rechtbank ….. een verzoek van de officier van 
justitie tot verlenging van een aan klaagster op 24 juli 2024 opgelegde crisismaatregel wederom 
afgewezen. Daarbij is, voor zover thans van belang, het volgende overwogen:
(…)
De beoordeling
Bij betrokkene is er sprake van een ernstig verhoogd suïciderisico. Betrokkene heeft zich recent 
meermaals geprobeerd zichzelf te stranguleren en voor auto's te springen. In het verleden heeft 
betrokkene ook meerdere suïcidepogingen ondernomen. Ter zitting hebben de zorgprofessionals echter 
gepleit voor het niet voortzetten van de crisismaatregel. Volgens hen is een langere klinische 
opname niet doelmatig. Betrokkene is in het (recente) verleden meermaals opgenomen geweest met een 
crisismaatregel, hetgeen nooit tot een succesvolle behandeling heeft geleid. Ook geeft ze bij de 
zorgmedewerkers zelf aan dat ze niet opgenomen wil zijn. Volgens de behandelaars werkt een gesloten 
klinische opname juist contraproductief.
De advocaat bepleit wel een langdurige klinische opname om van daaruit traumabehandeling mogelijk 
te maken. Nu de betrokken zorgverleners van opvatting zijn dat er in de ambulante setting enige 
vooruitgang wordt geboekt, die in een klinische setting
weer teniet zal worden gedaan, is de rechtbank van oordeel dat gedwongen zorg, inbegrepen een 
opname in een accommodatie, thans niet doelmatig is.
Gelet op bovenstaande blijkt dat niet is voldaan aan de wettelijke criteria voor het verlenen van 
zorg in een gedwongen kader. De rechtbank zal het verzoek dan ook afwijzen. (…).

3.5.  Op 10 augustus 2024 is patiënte opgenomen op de HIC waar verweerder als psychiater werkzaam 
was. Op 14 augustus 2024 is patiënte ontslagen. Verweerder was op 12, 13 en 14 augustus de 
behandelend psychiater van de dochter samen met een ambulant regie-behandelaar van AMBIT.

3.6   Op 15 en 16 augustus 2024 heeft patiënte nog een gesprek gehad met twee verschillende 
medewerkers van de instelling. Op .... 2024 is zij op 24-jarige leeftijd door suïcide overleden.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Verweerder wordt verweten dat hij:
1)   patiënte de zorg heeft onthouden die patiënte behoefde en die haar veiligheid zou hebben 
gegarandeerd, namelijk een gedwongen opname. Verweerder wist of hoorde te weten van het verhoogde 
suïciderisico. Verweerder heeft dit risico ten onrechte beoordeeld als aanvaardbaar en heeft ten 
onrechte een autonomie bevorderend beleid ingezet en patiënte niet gedwongen laten opnemen. 
Verweerder heeft ten onrechte de ouders niet bij dit autonomie bevorderend beleid betrokken en geen 
second opinion gevraagd, terwijl verweerder wist dat patiënte geen verblijfplek had en het 
autonomie bevorderend beleid conflicteerde met de adviezen van de GGZ en de politie.

2)   ten onrechte heeft gemeend dat het medisch dossier van patiënte niet kan worden overgelegd aan 
klagers. Dit dossier had moeten worden overgelegd aan klagers, omdat er sprake is van 
waarheidsvinding over het gevoerde beleid, het vermoeden van meerdere ernstige fouten, dat het 
doorbreken van het beroepsgeheim rechtvaardigt. Het medisch dossier had ook aan klagers moeten 
worden overgelegd, omdat de aanvraag is gedaan door de gemachtigde van klagers;

3)   en/of de medewerkers van de instelling de dag voorafgaand aan het overlijden van patiënte, 
haar heeft heengezonden en haar de noodzakelijke medicatie heeft onthouden. Ook heeft de 
crisisdienst geweigerd om patiënte de noodzakelijke hulp te verlenen en de veiligheid van patiënte 
te garanderen, terwijl deze dienst wist of hoorde te weten dat er sprake was van een verhoogd 
suïciderisico;

4)   geen melding heeft gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) na het overlijden 
van patiënte.

4.2   Verweerder heeft het college verzocht klagers niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht dus 
niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat 
beoordelen, heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3   Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het tuchtcollege merkt allereerst op dat het zeer verdrietig is dat patiënte is overleden. 
Het college realiseert zich dat het overlijden van patiënte een enorme impact heeft gehad op het 
leven van klagers en hun gezin en dat dit nog altijd doorwerkt. Het college heeft daar oog voor, 
maar zal op een zakelijke manier moeten beoordelen of klagers kunnen worden ontvangen in de klacht. 
Ook zal, als klagers kunnen worden ontvangen in hun klacht, op een zakelijke manier moeten worden beoordeeld of verweerder de zorg heeft verleend 
die van hem mocht worden verwacht.

De ontvankelijkheid
5.2   Verweerder heeft primair aangevoerd dat klagers niet-ontvankelijk verklaard moeten worden in 
de klacht omdat zij niet de wil van patiënte vertegenwoordigen. Patiënte heeft volgens verweerder 
tijdens haar behandeling uitdrukkelijk de wens geuit dat haar ouders niet bij de behandeling 
mochten worden betrokken. Verweerder heeft ter onderbouwing van die stelling verwezen naar 
(passages uit) het medisch dossier.

5.3   Klagers zijn van mening dat zij moeilijk op deze stelling kunnen reageren, omdat zij geen 
kennis hebben kunnen nemen van de stukken waarop verweerder zich baseert. Zij achten dit in strijd 
met het beginsel van hoor en wederhoor. Daarnaast stellen zij dat hun dochter, als gevolg van haar 
geestelijke gesteldheid, wisselend was in de wens contact te onderhouden met haar ouders, de 
instelling, hulpverleners, politie en advocaat maar dat beide ouders zeer betrokken waren bij de 
dochter en dat vader waakte over haar veiligheid. Nog de avond voor haar sterfdag heeft zij vader 
gebeld en is deze naar haar toegegaan met de benodigde medicijnen en op de dag van haar overlijden 
heeft zij vader nog gebeld en gezegd: “ik kan niet meer”.

5.4  Het college overweegt als volgt.
Met betrekking tot de stelling dat er sprake zou zijn van handelen in strijd met het beginsel van 
hoor en wederhoor omdat artikel 67 lid 3 Wet BIG is toegepast, oordeelt het college als volgt. 
Hoewel uitgangspunt van artikel 6 EVRM is dat men kennis kan nemen van alle processtukken, is dit 
uitgangspunt niet een ongebreideld uitgangspunt. Door de wetgever kunnen op dit uitgangpunt 
beperkingen worden aangebracht in het belang van de openbare orde en de goede zeden. Artikel 67 lid 
3 Wet BIG is een door de wetgever in de wet verankerde bepaling die ziet op de bescherming van de 
persoonlijke levenssfeer van derden. Het is vaste jurisprudentie dat ook een overledene in het 
licht van dit artikel als derde wordt beschouwd en recht heeft op die bescherming. Door de wetgever 
is ook voorzien in een mogelijkheid om wel van de stukken kennis te kunnen nemen, namelijk door de 
professionele gemachtigde advocaat of een arts. Daarmee is het recht op hoor en wederhoor voldoende 
geborgd. Klagers hebben ook een professionele gemachtigde en deze is in de gelegenheid gesteld de 
stukken in te zien. Voor zover klagers met de toepassing van artikel 67 lid 3 Wet BIG onvoldoende 
hebben kunnen reageren, kan het college dit dan ook niet volgen. De professionele gemachtigde is 
bekend met de stukken en het recht van hoor en wederhoor is niet geschonden.

5.5   Voor wat betreft het verweer dat klagers niet-ontvankelijk zijn in hun klacht omdat klagers 
niet de wil van patiënte zouden vertegenwoordigen, oordeelt het college als volgt. In artikel 65 
lid 1 sub a Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is vastgelegd dat een 
klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Bij een rechtstreeks 
belanghebbende dient in de eerste plaats te worden gedacht aan de patiënt van een zorgverlener. In de situatie dat de patiënt zelf niet meer in staat is een klacht in te dienen vanwege overlijden, kan een naaste betrekking als rechtstreeks 
belanghebbende worden aangemerkt. Uitgangspunt is dat bij een door een nabestaande ingediende 
klacht, de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden 
kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de 
wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. De door verweerder daartoe aangevoerde 
omstandigheden leveren die gerede twijfel niet op en wel om de volgende redenen.

5.6   De vraag of patiënte de ouders al dan niet bij de behandeling wilde betrekken, is een andere 
dan de vraag of klagers de veronderstelde wil van de patiënte vertegenwoordigen bij een klacht over 
haar behandeling. Er zijn geen aanwijzingen dat zij de kwaliteit van de zorg niet zou hebben willen 
laten toetsen. Daar komt bij dat klagers als ouders wel een regelmatig contact hadden met patiënte, 
dat in het dossier van patiënte ook is opgenomen dat de behandelaren contact hadden met de vader 
van patiënte over de behandeling, ook gedurende de behandelperiodes, en dat patiënte door klagers 
werd opgevangen als dat nodig was. Het college acht de ouders daarom ontvankelijk in deze klacht en 
komt tot een inhoudelijke beoordeling.

De criteria voor de beoordeling
5.7  De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden op het moment van handelen. Ook geldt het uitgangspunt dat een zorgverlener alleen 
verantwoordelijk is voor zijn eigen handelen. Verder is de toets niet of de psychiater met de 
kennis en wetenschap van achteraf anders had moeten handelen. Het gaat erom of de psychiater op 
basis van wat hij ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd wist of had moeten weten, 
heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater mag worden 
verwacht.

De rol van verweerder als psychiater en geneesheer-directeur.
5.8   Het is het college niet helemaal duidelijk geworden in welke hoedanigheid verweerder wordt 
aangesproken door klagers. Ook verweerder heeft daarover een opmerking gemaakt. Vast staat wel dat 
verweerder naast behandelend psychiater ook geneesheer-directeur is. Om mogelijke verwarring te 
voorkomen, is het college van oordeel dat op heldere wijze de verschillende rollen moeten worden 
benaderd. De geneesheer-directeur is namelijk verantwoordelijk voor het medisch beleid en de 
borging van patiënten rechten, maar treedt niet op als individuele behandelaar. De regie over en 
verantwoordelijkheid voor het persoonlijke behandelplan liggen bij de behandelend arts of 
regiebehandelaar. Juist is wel dat verweerder gedurende enkele dagen de rol van behandelaar 
vervulde. Op dat moment vervulde hij echter niet de rol van geneesheer-directeur. Verweerder is 
nimmer de regiebehandelaar van patiënte geweest. In de klachtonderdelen zal een onderscheid worden gemaakt
tussen de rol van verweerder als behandelaar en als geneesheer-directeur.

Klachtonderdeel 1) verweerder heeft patiënte de zorg onthouden die zij behoefde en die haar 
veiligheid zou hebben gegarandeerd
5.9   Volgens klagers heeft verweerder ten onrechte een autonomie bevorderend beleid ingezet. Zij 
menen dat patiënte gedwongen had moeten worden opgenomen. Verweerder heeft de rechtbank echter 
geadviseerd dat dit niet doelmatig was en het suïciderisico als aanvaardbaar beoordeeld, waarna de 
rechtbank het verzoek tot gedwongen opname heeft afgewezen. Tevens heeft verweerder de behandeling 
gestaakt door de dochter op
14 augustus 2024 naar huis te sturen, terwijl zij geen vaste verblijfplek had en hij aldus een 
situatie heeft veroorzaakt die met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid, dramatisch zou 
aflopen.

5.10  Verweerder voert het volgende verweer. Patiënte werd begeleid door team AMBIT van de 
instelling waar ook verweerder werkzaam is. Verweerder maakte geen onderdeel uit van het team. Het 
is ook het team geweest dat in februari 2024 heeft besloten tot een autonomie bevorderend beleid. 
Verweerder heeft dit beleid, als geneesheer-directeur van de instelling, getoetst en aangegeven dat 
hij dit beleid ondersteunde.
Dat team AMBIT de keuze heeft gemaakt voor een autonomie bevorderend beleid was volgens verweerder 
logisch na jaren van diverse opnames en inzet van verplichte zorg die patiënte als traumatiserend 
had ervaren. Ook eerder was al sprake van meerdere suïcidepogingen, een brandstichting en agressie. 
Ook in de ambulante setting waren er dagelijks of wekelijks incidenten van suïcidaal en onaangepast 
gedrag. Patiënte heeft in totaal 17 keer een crisismaatregel opgelegd gekregen. Het team wilde dit 
gedrag doorbreken en heeft daarom in februari 2024 gekozen voor de inzet van autonomie bevorderend 
beleid. Dit is ook met patiënte besproken en in het zorgplan vastgelegd. Autonomie bevorderend 
beleid is een richtlijnconforme behandelingsstrategie voor patiënten met chronische suïcidaliteit, 
waarbij in multidisciplinair verband bewust wordt gekozen om dwang, beheersmaatregelen en herhaalde 
crisisopnames te beperken, omdat deze interventies eerder aantoonbaar hebben bijgedragen aan 
escalatie en traumatisering. Het beleid is gericht op het doorbreken van vastgelopen patronen, het 
vergroten van de eigen regie en het op gang brengen van een intrinsieke hulpvraag, met als 
uiteindelijk doel het behoud van leven en perspectief.

5.11  Het college overweegt als volgt. Vaststaat dat verweerder alleen op 12, 13 en 14 augustus 
2024 als behandelaar betrokken was bij de behandeling van patiënte. Verder heeft hij uitsluitend 
als geneesheer-directeur de behandeling van patiënte gemonitord. Omdat het in het tuchtrecht gaat 
over een persoonlijk verwijt, kan verweerder alleen een verwijt worden gemaakt over de behandeling 
op de dagen dat hij daadwerkelijk behandelaar was. Gelet op de onderbouwing van de klacht door 
klagers verwijten zij verweerder – zo begrijpt het college – dat verweerder enerzijds niet akkoord 
had mogen gaan met het autonomie bevorderend beleid en anderzijds dat verweerder dit beleid als behandelaar had moeten aanpassen op 14 augustus 2024.

5.12  Voor zover het betreft het accorderen van het autonomie bevorderend beleid oordeelt het 
college dat de rol van verweerder als geneesheer-directeur niet verder gaat dan dat hij enkel 
beoordeelt of het voorstel tot behandeling navolgbaar is. Het college stelt vast dat patiënte 
blijkens het dossier een structureel patroon van agressief en suïcidaal gedrag vertoonde. De vele 
interventies creëerden zelden meer veiligheid, maar leidden, integendeel, tot meer destructief 
gedrag. Bovendien bezorgden de nodige interventies patiënte trauma’s, hetgeen een mogelijke 
verbetering eveneens in de weg stond. In het licht van deze feiten en omstandigheden is het naar 
het oordeel van het college navolgbaar dat team AMBIT begin 2024 heeft besloten om een ander beleid 
in te zetten. Dit is ook in overeenstemming met het voor de GGzE geldende “Protocol Autonomie 
bevorderend beleid bij chronische suïcidaliteit”. Het beleid is zorgvuldig neergezet en uitgevoerd. 
De rol van ieder van de behandelaren en zorgmedewerkers was duidelijk en het beleid werd elke vijf 
weken gemonitord door middel van een gesprek tussen team AMBIT en verweerder als 
geneesheer-directeur. Verweerder heeft het beleid daarbij in april 2024 ook nog door een collega 
geneesheer-directeur laten toetsen en deze collega achtte het beleid passend. Naar het oordeel van 
het college heeft verweerder dan ook niet anders kunnen doen dan concluderen dat het beleid 
navolgbaar was. In zoverre is dit klachtonderdeel ongegrond.

5.13  Verweerder was op 12, 13 en 14 augustus 2024 betrokken als behandelaar. Klagers hebben 
kennelijk bedoeld te stellen dat verweerder op dat moment had moeten twijfelen aan het ingezette 
beleid. Dit kan het college niet volgen, gelet op hetgeen hiervoor is opgemerkt over de wijze 
waarop het beleid tot stand is gekomen. Verweerder hoefde dus ook geen vraagtekens te zetten bij 
het ingezette beleid. Er hebben zich op dat moment ook geen voorvallen voorgedaan die noopten tot 
heroverweging van het ingezette beleid. Naar het oordeel van het college is dit klachtonderdeel 
daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 2) het medisch dossier is niet aan ouders vertrekt
5.14  Klagers klagen erover dat verweerder, althans de instelling, heeft geweigerd het medisch 
dossier aan klagers te verstrekken. Dit terwijl evident sprake was van specifieke omstandigheden 
die het vrijgeven van het dossier rechtvaardigden, namelijk waarheidsvinding met betrekking tot het 
gevoerde beleid.

5.15  Verweerder voert als verweer dat verstrekking de verantwoordelijkheid is van de vaste 
regiebehandelaar van patiënte. Verweerder was niet de regiebehandelaar. Verweerder heeft wel, op 
verzoek van de regiebehandelaar, geadviseerd.
Verweerder is overigens van oordeel dat de regiebehandelaar terecht het medisch dossier niet ter 
hand heeft gesteld aan de nabestaanden. Patiënte had daarvoor bij leven geen toestemming gegeven, 
zodat de inhoud onder het medisch beroepsgeheim valt. Volgens verweerder is er geen sprake van een 
specifieke omstandigheid die doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigt. Er is geen sprake van een zwaarwegend belang als bedoeld in artikel 7:458a eerste lid aanhef en onder c van het Burgerlijk Wetboek.

5.16  Het college overweegt als volgt. Niet verweerder maar de regiebehandelaar is verantwoordelijk 
voor het al dan niet vrijgeven van een medisch dossier. In dit geval heeft de regiebehandelaar van 
patiënte beslist dat het dossier niet aan klagers werd verstrekt. Verweerder kan geen verwijt 
worden gemaakt dat hij het medisch dossier niet aan klagers of aan de gemachtigde heeft overgelegd. 
Dat de regiebehandelaar hierover vooraf advies heeft ingewonnen bij verweerder in zijn hoedanigheid 
van geneesheer-directeur, maakt dat niet anders. De regiebehandelaar dient daarin een eigen 
afweging te maken. In zoverre treft verweerder geen persoonlijk verwijt en heeft verweerder ook 
niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.17  Dat het dossier niet aan klagers of aan de gemachtigde is verstrekt, acht het college 
overigens juist. Op grond van artikel 7:458 eerste lid aanhef en onder c BW wordt een afschrift van 
een dossier van een overleden patiënt verstrekt aan eenieder die een zwaarwegend belang heeft en 
aannemelijk maakt dat dit belang mogelijk wordt geschaad en dat inzage in of afschrift van gegevens 
uit het dossier noodzakelijk is voor de behartiging van dit belang. Het enkele door klagers 
aangevoerde belang van waarheidsvinding en het vermoeden dat er meerdere ernstige medische fouten 
met betrekking tot het gevoerde beleid zijn gemaakt, volstaat niet. Op zijn minst moet dat 
vermoeden dan voldoende onderbouwd zijn. Concrete aanwijzingen daartoe hebben klagers niet gesteld 
en ook het college heeft daar in het dossier geen aanwijzingen voor gevonden. Dat het medisch 
dossier niet aan de gemachtigde is verstrekt, kan het college ook goed volgen. Klagers hebben 
kennelijk bedoeld te stellen dat de gemachtigde als belangenbehartiger en geheimhouder van patiënte 
altijd een recht op inzage zou hebben, maar dat blijkt niet uit artikel 7:458 BW noch uit de 
jurisprudentie op dit punt. Voor het inzagerecht en het recht op afschrift voor de advocaat 
dezelfde regels als die voor de nabestaanden. De arts mag de inzage dus weigeren ter bescherming 
van de belangen van de overledene. Op welke grond de gemachtigde van een overleden patiënte wel 
inzage zou moeten krijgen, is door klagers en de gemachtigde ook verder niet onderbouwd. Dit 
klachtonderdeel is ook daarom al ongegrond.

Klachtonderdeel 3) verweerder en/of de medewerkers van de instelling, heeft/hebben de dochter 
heengezonden en haar de noodzakelijke medicatie onthouden terwijl men wist dat er een hoog 
suïciderisico was
5.18  Volgens klagers hadden verweerder en/of de instelling patiënte niet naar huis mogen sturen en 
hadden ze haar medicatie moeten meegeven.

5.19  Verweerder merkt op dat patiënte vrijwillig op de HIC verbleef en dat het ontslag heeft 
plaatsgevonden in overleg met patiënte, de ambulant regiebehandelaar en verweerder. Bij de 
(ambulante) medicatie na het verlaten van de afdeling was hij niet betrokken. Daarvoor was het team 
AMBIT verantwoordelijk.

5.20  Het college overweegt als volgt.
Hiervoor heeft het college al geoordeeld het navolgbaar en daarmee niet verwijtbaar te achten dat 
verweerder het autonomie bevorderend beleid in de dagen 12, 13 en 14 augustus 2024 heeft 
voortgezet. Het ontslag op 14 augustus 2024 is daarmee in overeenstemming.
Bij de verstrekking van de medicatie bij het verlaten van de afdeling was verweerder, naar hij 
onbetwist heeft gesteld, niet betrokken, zodat hem alleen al daarom daarvan geen verwijt kan worden 
gemaakt. Overigens is het volgens verweerder vast protocol dat een patiënt, wanneer deze wordt 
opgenomen, zijn van huis meegenomen medicatie inlevert. Deze medicatie wordt bewaard en patiënten 
krijgen de door de behandelaars op de afdeling voorgeschreven medicatie toegediend. Wanneer een 
patiënt de instelling verlaat, ontvangt hij of zij de meegebrachte medicatie retour. Dit is door 
klagers niet betwist. Onbetwist is ook dat bij patiënte op dezelfde wijze is gehandeld. Toen zij de 
instelling verliet, heeft zij haar van huis meegenomen medicatie geretourneerd gekregen. Ook 
onbetwist is dat patiënte de volgende dag een afspraak had met een ambulant zorgverlener die haar 
nieuwe medicatie kon voorschrijven. Daarmee was een voldoende geborgd vangnet voor patiënte 
gecreëerd.
Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Klachtonderdeel 4) het nalaten van het melden van de calamiteit bij de inspectie
5.21  Klagers stellen dat verweerder als geneesheer-directeur de suïcide als calamiteit aan de 
inspectie had moeten melden.

5.22  Verweerder heeft het verweer gevoerd dat er geen sprake was van een calamiteit waarvoor een 
melding nodig was. Er was geen sprake van verplichte zorg en/of een vrijheidsbenemende maatregel, 
waarvoor een verplichte melding geldt. Daar komt bij dat het melden van een calamiteit niet aan 
verweerder is, maar aan de instelling. Er heeft een intern onderzoek plaatsgevonden door de 
commissie suïcidescreening, waarbij niet verweerder maar een collega geneesheer-directeur was 
betrokken om de onafhankelijkheid te waarborgen. Die commissie heeft geen tekortkoming in de zorg 
geconstateerd.

5.23  Het college overweegt als volgt. Het bestuur van een zorginstelling, dat is de raad van 
bestuur en niet de geneesheer-directeur, dient een calamiteit te melden bij de inspectie. 
Verweerder kan daarvan dus geen verwijt worden gemaakt.

5.24  Ten overvloede overweegt het college als volgt. Een suïcide is niet in alle gevallen een 
calamiteit waarvoor een meldingsplicht geldt. Als sprake is van een suïcide die het gevolg is van 
een tekortkoming in de zorg (bijv. het niet volgen van de richtlijnen), is wel sprake van een 
melding plichtige calamiteit op grond van artikel 11 WkkGZ. Als sprake is van verplichte zorg of 
een vrijheidsbeperkende maatregel, geldt eveneens dat een suïcide moet worden gemeld bij de 
inspectie. Van verplichte zorg of een vrijheidsbeperkende maatregel was geen sprake. Dan blijft 
over de vraag of sprake was van een suïcide die het gevolg was van een tekortkoming in de zorg. Een 
interne commissie van de instelling waar verweerder werkt, heeft onderzocht of sprake was van een 
tekortkoming in de zorg. Deze commissie heeft geoordeeld dat geen sprake was van een calamiteit die 
gemeld zou moeten worden. Uiteindelijk is de suïcide niettemin door een derde gemeld bij de inspectie. De inspectie 
heeft daarop uitleg aan de instelling gevraagd. Die uitleg was voor de inspectie voldoende, zodat 
er voor de inspectie geen reden was om een nader onderzoek in te stellen. Daarmee staat voldoende 
vast dat geen sprake was van een melding plichtige calamiteit.
Verweerder treft dus hoe dan ook geen verwijt. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Slotsom
5.25  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond,

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
I.M.E.A. van Eldonk, lid-jurist, K.P. Grootens, T.A. Wouters en H.J. Kolthof,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken 
op 6 mei 2026.