ECLI:NL:TGZRSHE:2026:79 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8363

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:79
Datum uitspraak:	29-04-2026
Datum publicatie:	29-04-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8363
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegrond klacht tegen psychiater. Klager verwijt de psychiater hem onvoldoende te hebben voorgelicht over bijwerkingen van diverse medicijnen en het gebruik van medicijnen niet goed te hebben afgebouwd. Dat klager wel voldoende is voorgelicht blijkt uit het geheel van contacten en het medisch dossier. De medicatie is daarnaast voldoende afgebouwd.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 29 april 2026 op de klacht van:

[A],
verblijvende in [B],
klager,
gemachtigde: mr. J.B.G. Gelissen, werkzaam in Sittard,

tegen

[C],
psychiater,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. P.H.N. Keuning, werkzaam in Amsterdam.

1.   De zaak in het kort
1.1   Klager verwijt de psychiater dat hij hem onvoldoende heeft voorgelicht over bijwerkingen van 
diverse medicijnen die hij klager achtereenvolgens heeft voorgeschreven. Daarnaast zou de 
psychiater het gebruik van medicijnen niet goed hebben afgebouwd.

1.2   De psychiater is van mening dat hij de voorlichting steeds goed heeft gegeven. Volgens de 
psychiater is op zorgvuldige wijze afgebouwd.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft 
gehandeld en de klacht daarmee ongegrond is. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  Het dossier bestaat uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 8 april 2025;
-  het verweerschrift, ontvangen op 6 juni 2025;
-  het medisch dossier, ontvangen van de gemachtigde van verweerder op 6 augustus 2025;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 19 augustus 2025;
-  het aanvullend proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 19 augustus 2025.

2.2   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 4 maart 2026. Namens klager was zijn 
gemachtigde aanwezig. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder 
en de gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben een 
pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

3. De feiten
3.1   Klager is strafrechtelijk veroordeeld en daarbij is TBS opgelegd. De TBS-behandeling is 
aanvankelijk gestart in een andere kliniek. Klager is in april 2024 overgeplaatst naar de 
instelling waar de psychiater werkzaam is (hierna: de instelling).

3.2   Het verblijf van klager in de instelling verliep met enige regelmaat moeizaam en kenmerkte 
zich door diverse incidenten. Aan klager werd op 2 mei 2024 een crisismaatregel in het kader van de 
Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) afgegeven.

3.3   In de instelling waar klager verbleef, voordat hij naar de instelling werd overgeplaatst, was 
hij gediagnostiseerd met een bipolaire stoornis.

3.4  Nadien is klager in de instelling gediagnostiseerd met een persoonlijkheidsstoornis.

3.5   Op 16 april 2024 heeft de psychiater klager voor het eerst gesproken. Na overleg met klager 
is hij gestart met diazepam en olanzapine. De periode hierna was sprake van een toenemende 
weigering van klager om zijn medicatie in te nemen. De dosering is verlaagd. De gemeten dalspiegel 
wees niet op een te traag metabolisme voor dit medicijn.

3.6   Vanwege de door klager aangegeven problemen met opstaan en opstarten in de ochtend is 
besloten te stoppen met olanzapine, en is vanaf 5 juni 2024 haloperidol (merknaam Haldol) 
voorgeschreven.

3.7   Op 8 juli 2024 heeft klager aan een collega van verweerder, hierna de ANIOS, depressieve 
klachten gemeld. Klager was zelf gestopt met haloperidol.

3.8   Op 19 juli 2024 heeft de psychiater een consult gehad met klager. Besloten werd om te stoppen 
met promethazine. In plaats van haloperidol werd aan klager levomepromazine (merknaam Nozinan) 
éénmaal daags 25 mg voorgeschreven. Geconcludeerd werd dat dit medicijn de slaap beter ondersteunt.
In het medisch dossier van klager is hierover het volgende genoteerd (alle citaten worden 
overgenomen inclusief eventuele taal- en/of typefouten):
16.26 uur “Decursus Client slaapt momenteel niet goed. Hij ligt lang wakker voor hij inslaapt en 
heeft ’s ochtends het gevoel dat hij maar weinig geslapen heeft. (…) R/ Nozinan 25 mg tablet 
0-0-0–1 stuks’ START 24-07-2024 00:00” en de aantekening van de GGZ-agoog die dag om 17.39 uur: 
“Betr. Komt terug van blok. Geeft aan een gesprek te hebben gehad met PSA en er open voor te staan 
om ‘in ieder geval’ de nozinan te gaan proberen die binnenkort wordt voorgeschreven.” In het medisch dossier is geen aantekening gemaakt van voorlichting die aan klager is gegeven over mogelijke bijwerkingen van dit medicijn.

3.9  Op 24 juli 2024 is gestart met de nieuwe medicatie.

3.10  Op 25 juli 2024 is om 08.21 uur door de sociotherapie in het dossier van klager genoteerd: 
“Betr. Is op 24-07 gestart met nozinan. Goed blijven monitoren. Sinds het stoppen van hadol lukt 
het betr. Beter op te staan in de ochtend”.

3.11  Op 26 juli 2024 is het effect van de nieuwe medicatie met klager besproken. Door de 
psychiater wordt hierover om 14.00 uur in het medisch dossier van klager genoteerd: “Client heeft 
twee nachten goed geslapen met Nozinan. Op zich is dit nog te kort voor een goede evaluatie maar de 
voortekenen zijn gunstig.”

3.12  Op 25 november 2024 heeft de psychiater met de ANIOS besproken dat onderzocht zou worden of 
de levomepromazine verlaagd zou kunnen worden naar 1 maal
12,5 mg per dag, met als doel de ochtendstart van klager te vergemakkelijken.
Op 3 december 2024 ging klager akkoord met deze aanpassing. Op 11 december 2024 nam klager de 
oorspronkelijke dosis (25 mg), omdat hij te onrustig was. Klager heeft dit besproken met de ANIOS. 
De psychiater was hierbij niet aanwezig.

3.13  Op 12 december 2024 is door een collega van de psychiater de overstap naar mirtazapine met 
klager besproken. De collega heeft hierover om 12.15 uur genoteerd: ‘Optie Mirtazipine besproken 
met pt. Pt wil dit proberen maar stelt zich skeptisch op. Aangegeven dat pt wel geduld nodig heeft 
aangezien het enkele weken duurt voordat het optimale effect is bereikt. Pt geeft aan dat hij 
weinig verwachtingen heeft van het middel, maar het een kans gaat geven.” Dezelfde dag schrijft de 
psychiater om 13:42 uur: “Client heeft wel 25 mg Nozinan nodig om te slapen. Verder serotonerg 
middel voor stemmingswisselingen.
R/Nozinan 25 mg tablet (…) STOP

3.14  Op 14 december 2024 is klager gestopt met levomepromazine en overgestapt op mirtazapine. Het 
voorschrijven van mirtazapine is gebeurd met het oog op de stemmingsklachten en omdat deze 
medicatie ook de slaap ondersteunt. Vrij snel daarna is aan klager ook, in opbouwende dosis, 
quetiapine voorgeschreven. Op 23 december 2024 is de nieuwe medicatie met klager geëvalueerd. 
Klager gaf aan niet makkelijk in te slapen, maar wel goed door te slapen. Er werden geen 
bijwerkingen genoteerd.

3.15  Op 7 en 8 januari 2025 heeft de ANIOS met klager over de medicatie gesproken en toonde klager 
zich tevreden.

3.16  Op 16 januari 2025 is door een collega van de psychiater om 15.00 uur genoteerd:
“Beleid/ 16-01-2025 START quetiapine 25 mg 0-0-0-1. Maandag 20-01-2025 evaluatie.

3.17  Op 20 januari 2025 is de dosering quetiapine op verzoek van klager verhoogd tot 100 mg daags.

3.18  Op 31 januari 2025 om 17.19 uur is door de psychiater in het dossier genoteerd: “Sinds 
omstreeks 2019 heeft hij een depot gekregen van een antipsychoticum, waartegen een klacht zou 
lopen. Cliënt is nu tevreden over zijn huidige medicatie, zelfs meer nog dan destijds over de 
combinatie olanzapine en fluoxetine. Hij zou wel 50 mg quetiapine als ZN erbij willen voor als hij 
niet in slaap kan komen.”

3.19  Nadien zijn nog diverse aanpassingen in de medicatie van klager doorgevoerd.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1  Klager verwijt verweerder dat verweerder en degenen die onder zijn verantwoordelijkheid 
werkten:
a) klager niet goed hebben geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen van het stopzetten van 
Nozinan en de overstap naar mirtazapine. Er is geen sprake van informed consent met betrekking tot 
het wisselen van de medicatie;
b) hebben nagelaten de Nozinan geleidelijk af te bouwen;
c) klager niet hebben voorgehouden wat de bijwerkingen van quetiapine, al dan niet in combinatie 
met mirtazapine, zouden kunnen zijn.

4.2  De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1 De criteria voor de beoordeling
De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden.
De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen.
Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een 
tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op het 
verwijtbaar handelen van anderen die bij de behandeling betrokken waren, in dit geval de ANIOS die 
een eigen verantwoordelijkheid heeft, kan klager niet ontvangen worden in zijn klacht.

Klachtonderdeel a) onvoldoende informatie gegeven over bijwerkingen bij afbouw van Nozinan en 
overstap naar mirtazapine; er is geen sprake van informed consent met betrekking tot het wisselen 
van de medicatie, en

klachtonderdeel c) onvoldoende voorlichting gegeven over bijwerkingen van quetiapine, al dan niet 
in combinatie met mirtazapine.
5.2   De klachtonderdelen a) en c) lenen zich voor een gezamenlijke bespreking. Ter onderbouwing 
van deze klachtonderdelen heeft klager het volgende aangevoerd.
Klager heeft al langere tijd slaapproblemen. In dat kader heeft hij door de psychiater het 
slaapmiddel levomepromazine 25 mg daags voorgeschreven gekregen.
Klager kampte door het gebruik van dit middel echter met bijwerkingen, onder andere dat hij ’s 
ochtends niet of nauwelijks uit bed kwam. Ook ondervond klager depressieve klachten ten gevolge van 
het medicijn. De psychiater heeft de dosis gehalveerd maar daardoor kon klager weer niet goed 
slapen. Daarom kreeg klager mirtazapine voorgeschreven. Vervolgens kon klager nog steeds niet goed 
slapen en was hij snel geïrriteerd.

5.3  Pas toen klager quetiapine voorgeschreven kreeg, kon hij weer beter slapen.
Klager heeft opgezocht op internet dat het niet kunnen slapen en de irritatie het gevolg zou kunnen 
zijn van het niet afbouwen van levomepromazine en de overstap naar mirtazapine in de eerste 4 tot 6 
weken. Daarbij zouden onder meer angst, opgefokt raken, onrust en vijandigheden naar derden en de 
gebruiker zelf, als bijwerkingen kunnen optreden. Deze mogelijke bijwerkingen zijn volgens klager 
niet aan hem gemeld. Klager is van mening dat hij door de psychiater onvoldoende geïnformeerd is 
over de mogelijke bijwerkingen van het stopzetten van levomepromazine, de overstap naar mirtazapine 
en de bijwerkingen van quetiapine, al dan niet in combinatie met mirtazapine.

5.4  De psychiater is van mening dat klager lege artis en met een uitstekend resultaat
- ook medicamenteus - is behandeld. Van nadelige bijwerkingen door de voorgeschreven medicatie is 
niet gebleken. Klager is bij de start van elk medicament gewezen op eventuele bijwerkingen. Klager 
is door de psychiater gewezen op de effecten van het wegvallen van het slaapbevorderende effect bij 
het staken van levomepromazine. In overleg met klager is besloten om te starten met mirtazapine, 
enerzijds gericht op substitutie van de levomepromazine aangezien mirtazapine eveneens 
slaapondersteunend werkt, en anderzijds gericht op zijn depressieve klachten. Althans, dit was voor 
klager reden om deze voorgestelde behandeling aan te vangen. Klager heeft steeds ingestemd met de 
voorgestelde behandelingen.

5.5   Dat er een verband is tussen de door klager genoemde medicatiewijzigingen en het gedrag van 
klager wordt door de psychiater weersproken. Het beschreven gedrag maakt immers ook onderdeel uit 
van de persoonlijkheidsstoornis die bij klager is vastgesteld.
Er wordt binnen de instelling gewerkt met een gepersonaliseerd signaleringsplan met daarin 
welomschreven, door de kliniek te observeren, als ook door de patiënt zelf aan te geven, klachten 
en risicogedrag. In dit signaleringsplan wordt ook genoteerd welke interventies plaatsvinden. 
Hieronder vallen tevens de eventuele bijwerkingen van medicatie.
Dit systeem is gedurende de hele opname van klager, en dus ook ten tijde van de bekritiseerde 
medicatiewisselingen, gehanteerd. Op de afdeling wordt desgevraagd ruim informatie verstrekt over 
potentiële bijwerkingen van de voorgeschreven medicatie. Dit is ook een vast thema in de gesprekken met het sociotherapeutisch team. Bovendien heeft de ANIOS uitvoerig stil gestaan bij de werkingen en de bijwerkingen van de aan klager voorgestelde en uiteindelijk voorgeschreven medicatie.

5.6   Met betrekking tot het klachtonderdeel dat klager niet is voorgehouden wat de bijwerkingen 
van quetiapine, al dan niet in combinatie met mirtazapine, kunnen zijn, geeft de psychiater aan dat 
klager quetiapine reeds vanuit de gevangenis kende. Hij vroeg zelfs bij herhaling om hogere 
doseringen. De bijwerkingen van het middel zijn met klager besproken, waaronder vooral de metabole 
bijwerkingen. Deze bijwerkingen waren ook reeds op
16 januari 2025 door de ANIOS met klager besproken.

5.7   Het college overweegt als volgt. Vast staat dat de op 19 juli 2024 voorgeschreven medicatie 
door de psychiater op 3 december 2024 is gehalveerd. Het ging toen om het middel levomepromazine. 
Op 14 december 2024 is in overleg met klager gestopt met het voorschrijven van levomepromazine. De 
psychiater heeft op 14 december 2024 het middel mirtazapine aan klager voorgeschreven. Klager heeft 
met zowel het starten van de levomepromazine, het stoppen ervan als ook de overstap naar 
mirtazapine ingestemd.

5.8   Uit de vaststaande feiten en omstandigheden alsmede hetgeen in het medisch dossier zowel door 
de psychiater als door de andere medewerkers van het behandelteam is opgenomen, kan naar het 
oordeel van het college worden opgemaakt dat klager op correcte wijze is geïnformeerd met 
betrekking tot het gebruik van medicatie en over mogelijke bijwerkingen. Klager is door het 
behandelteam ook steeds op zorgvuldige wijze gemonitord en waar nodig hebben aanpassingen in het 
medicatiegebruik plaatsgevonden. Dat het niet steeds de psychiater is geweest die klager heeft 
geïnformeerd en heeft gemonitord, laat onverlet dat klager op voldoende wijze is geïnformeerd. Met 
betrekking tot de klacht dat klager niet zou zijn gewezen op de bijwerkingen van quetiapine stelt 
het college vast dat klager bekend was met het middel omdat hij het eerder al gebruikt had.

5.9   Hoewel in het medisch dossier niet woordelijk is weergegeven wat aan klager is meegedeeld, 
doet dat niet af aan de zorgvuldige handelwijze met betrekking tot het voorschrijven van de 
medicatie zoals deze wel uit het medisch dossier blijkt. Uit het dossier maakt het college op dat 
er systematisch en frequent monitoring van de behandeling heeft plaatsgevonden. Hoewel met 
betrekking tot de farmacotherapeutische behandeling de dossiervoering door de psychiater op punten 
scherper had gekund, oordeelt het college dat het niet opnemen van een letterlijke weergave van het 
besprokene in het medisch dossier, geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert.

5.10  Het college overweegt ten overvloede nog het volgende.
Voor zover klager met de klacht heeft bedoeld dat ook de ANIOS hem niet goed geïnformeerd heeft 
over de mogelijke bijwerkingen van het stopzetten van de levomepromazine, de overstap naar 
mirtazapine en dat klager niet is voorgehouden wat de bijwerkingen zijn van quetiapine, al dan niet 
in combinatie met mirtazapine, verwijst het college een onder 5.1 is overwogen. Overigens heeft het college geen reden om aan te nemen dat de ANIOS onzorgvuldig gehandeld heeft nu zowel uit het verweer als uit dossier is gebleken dat 
de supervisie van de psychiater, alsmede de samenwerking tussen de psychiater en de ANIOS goed 
georganiseerd en geborgd waren.

Klachtonderdeel b) onvoldoende geleidelijke afbouw van Nozinan
5.11  Klager verwijt de psychiater dat hij niet in overweging heeft genomen om de levomepromazine 
geleidelijk af te bouwen en de gevolgen voor klager daarvan te monitoren. Hij zou dan minder last 
hebben gehad van de bijwerkingen van het stopzetten van deze medicatie en de overstap naar 
mirtazapine. Ook hadden de bijwerkingen in een eerder stadium naar voren kunnen komen en had naar 
aanleiding daarvan gericht gehandeld kunnen worden.

5.12  De psychiater heeft bevestigd dat klager sinds de opname te kennen heeft gegeven slecht te 
slapen. Hierop heeft hij op 19 juli 2024 aan klager levomepromazine 25 mg daags voorgeschreven. 
Klager sliep hierdoor beter. Het probleem was echter dat hij ’s morgens nog erg moe was en moeilijk 
uit bed kwam. Om die reden is de dosis gehalveerd naar 12,5 mg daags, maar toen ging klager weer 
slechter slapen. Omdat de beide doseringen niet het gewenste resultaat lieten zien, is besloten 
over te stappen naar mirtazapine. Enkele dagen later is daar quetiapine bijgevoegd. De psychiater 
meldt dat er geen reden was om levomepromazine bij een gebruik van 25 mg af te bouwen. Zeker omdat 
gelijktijdig met mirtazapine als alternatief werd gestart.

5.13  Het college komt tot het oordeel dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is. Daartoe overweegt 
het college het volgende. Op 19 juli 2024 heeft de psychiater levomepromazine 25 mg aan klager 
voorgeschreven omdat hij niet goed sliep. In een poging om klager
’s ochtends meer te activeren, werd op 3 december 2024 de dosis levomepromazine gehalveerd (van 25 
mg naar 12,5 mg daags). Klager ging hiermee expliciet akkoord.
Het college stelt vast dat levomepromazine ook in de oorspronkelijk voorgeschreven dosering – 25 mg 
– zonder afbouw mocht worden gestaakt. De dosering bij klager is niettemin verlaagd tot 12,5 mg. 
Dit was dus al een vorm van vertraagde afbouw. Was er bij een dosering van 25 mg geen reden af te 
bouwen, dan was dat bij een dosering van 12,5 mg zeker niet het geval. Naar het oordeel van het 
college heeft de psychiater zorgvuldig gehandeld.

Slotsom
5.14     Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter,
W.G.H. Corté, lid-jurist, R.J.M. Lardinois, K.P. Grootens, en H.J. Kolthof, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door I.F. Schouwink, secretaris, en in het openbaar uitgesproken
op 29 april 2026.