Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSHE:2026:71 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8427
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSHE:2026:71 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 22-04-2026 |
| Datum publicatie: | 22-04-2026 |
| Zaaknummer(s): | H2025/8427 |
| Onderwerp: | Onzorgvuldige dossiervorming |
| Beslissingen: | Niet-ontvankelijk |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen orthopedisch chirurg kennelijk niet-ontvankelijk (ne bis in idem). Klaagster klaagt over hetzelfde feitencomplex als waarover het college in 2024 al onherroepelijk heeft beslist (ontbreken van gegevens in het medisch dossier). |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH
Beslissing in raadkamer van 22 april 2026 op de klacht van:
[A],
wonende in [B],
klaagster,
tegen
[C],
orthopedisch chirurg,
werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de orthopedisch chirurg, gemachtigde: mr. S.J. Muntinga,
werkzaam in
Utrecht.
1. De zaak in het kort
1.1 Klaagster is in 2022 bij de orthopedisch chirurg geweest. Klaagster verwijt
de orthopedisch
chirurg dat hij is afgeweken van de kwaliteitsstandaard Basisgegevens zorg (BgZ).
Zij stelt dat de
orthopedisch chirurg ten onrechte heeft volstaan met het inscannen van een brief
in haar medisch
dossier in plaats van het opnemen van de relevante gegevens. De orthopedisch chirurg
is van mening
dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht, omdat het college in een eerdere
tuchtprocedure
tegen hem (H2022/4425) al een onherroepelijke uitspraak heeft gedaan over (onder
meer) de
volledigheid van het medisch dossier van
klaagster.
1.2 Het college is van oordeel dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk is in haar
klacht.
‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen
en dat
duidelijk is dat klaagster niet in haar klacht kan worden ontvangen. Hierna licht
het college toe
hoe het tot deze beslissing is gekomen.
2. De procedure
2.1 De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen op 24 april 2025;
- het verweerschrift, ontvangen op 30 juli 2025;
- de brief van 16 september 2025 van de secretaris aan klaagster;
- de brief van 17 september 2025, ontvangen van klaagster;
- de reactie van de orthopedisch chirurg op de brief van klaagster, ontvangen op 13
oktober 2025.
2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris
van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.
2.3 Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college
de zaak
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig
waren.
3. De feiten
3.1 De orthopedisch chirurg heeft klaagster op verwijzing door haar huisarts op
18 februari 2022 op de polikliniek gezien in verband met klachten aan de linkerknie
en de wens om
een Totale Knie Prothese (TKP) te laten plaatsen. De orthopedisch chirurg heeft
daarna een MRI
laten maken en hij heeft de uitslag daarvan op 4 april 2022 met klaagster besproken.
De
orthopedisch chirurg zag geen aanleiding tot “een gewrichtsvervangende ingreep”
(alle citaten
worden letterlijk weergegeven). De orthopedisch chirurg heeft de huisarts van klaagster
schriftelijk op de hoogte gesteld van zijn bevindingen op
18 februari 2022 en op 4 april 2022. In de brieven aan de huisarts zijn bij “Overige
problemen”
onder meer “longembolie” (2005) en “autonome dysreflectie” (2018) vermeld.
3.2 De orthopedisch chirurg heeft klaagster na een schriftelijk verzoek daartoe
in september 2022
nog een brace voorgeschreven. Verder is hij niet meer bij de behandeling van klaagster
betrokken
geweest.
3.3 Na april 2022 heeft klaagster zich meerdere keren (en bij verschillende instanties)
beklaagd
over de zorgverlening door de orthopedisch chirurg. Ook heeft zij zich erover beklaagd
dat
essentiële gegevens in haar medisch dossier zouden ontbreken.
3.4 Met betrekking tot de volgens klaagster in het medisch dossier ontbrekende gegevens,
heeft de
voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis namens verweerder aan klaagster
op 8 februari
2023 onder meer het volgende bericht:
“Wij hebben contact gehad met [verweerder] en betrokkene heeft ingestemd om de aanvulling,
zoals
door u opgenomen in uw e-mails, op te nemen in uw patiëntdossier. Dit betreft uitsluitend
de
volgende tekst:
- Trombosegevoelig: 2x eerder trombose gehad na immobilisatie;
- acute massale longembolie in 2005 waarvoor opname in het [naam ziekenhuis];
- kijkoperatie in 2010 bij de [naam ziekenhuis] met kopie operatieverslag/brief
voor het
beschreven letsel;
- CAVE: NSAID’s;
- ziekte van Crohn (diagnose 2018, [naam ziekenhuis];
Wij zullen dan deze brief laten inscannen in uw patiëntdossier.”
Klaagster heeft aanvankelijk ingestemd met het toevoegen van de brief aan haar medisch
dossier. Op
enig moment nadien is de betreffende brief op verzoek van klaagster weer uit haar
medisch dossier
verwijderd.
3.5 Klaagster heeft bij dit tuchtcollege op 20 april 2023 een klacht ingediend (zaaknummer
H2022/4425) over de door de orthopedisch chirurg verleende zorg, bestaande uit zeven
klachtonderdelen. In het zevende klachtonderdeel verweet klaagster de orthopedisch
chirurg dat hij:
“g) informatie uit het medisch dossier van klaagster heeft verwijderd over haar
medische
voorgeschiedenis (trombose, longembolie, autonome dysfunctie).”
3.6 Het college heeft de klacht van klaagster bij beslissing van 21 februari 2024
in alle
onderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Met betrekking tot klachtonderdeel g)
heeft het college
overwogen:
“Ontbrkende medische voorgeschiedenis – klachtonderdeel g)
5.10 Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond, alleen al omdat uit de brieven
van de
orthopedisch chirurg aan de huisarts blijkt dat de door klaagster genoemde medische
gegevens wel in
het medisch dossier zijn opgenomen.”
3.7 Klaagster heeft van de beslissing van het college hoger beroep ingesteld bij
het Centraal
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG), maar dat beroep heeft zij na de mondelinge
behandeling
ingetrokken. Daarmee is de beslissing van het college onherroepelijk geworden.
4. De klacht en de reactie van de orthopedisch chirurg
4.1 Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij is afgeweken van de kwaliteitsstandaard
Basisgegevens zorg (BgZ). Klaagster stelt dat verweerder haar gegevens had moeten
opnemen in de BgZ
in plaats van te volstaan met het inscannen van een brief.
4.2 De orthopedisch chirurg heeft het college verzocht klaagster niet-ontvankelijk
te verklaren
en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht
wel
inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de orthopedisch chirurg het college verzocht
de klacht ongegrond
te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1 Het college moet allereerst beoordelen of klaagster in haar klacht kan worden
ontvangen. De
orthopedisch chirurg heeft aangevoerd dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht,
omdat het
college in de eerdere tuchtprocedure tegen verweerder (H2022/4425) al een onherroepelijke
uitspraak
heeft gedaan (onder meer) over de volledigheid van het medisch dossier van klaagster.
Klaagster
klaagt nu opnieuw over hetzelfde feitencomplex. Zij is van mening dat de minimale
gegevens in het dossier niet volledig zijn. Dat ze de klacht nu iets anders formuleert
doet daar niet aan af. Het is klaagster steeds (ook) te doen geweest om de inhoud van
haar medisch dossier, aldus de orthopedisch chirurg.
5.2 Klaagster heeft aangevoerd dat haar eerdere klacht zéér ver afwijkt van haar
huidige klacht.
De eerdere klacht ging over klaagsters knieklachten. Het gaat nu om nalatig handelen
door de
orthopedisch chirurg inzake het borgen van de veiligheid van zorg betreffende de
door klaagster op
2 juli 2025 ondergane operatie, waardoor klaagster morfine is toegediend met desastreuze
gevolgen.
De huidige klacht gaat erom dat de orthopedisch chirurg geweigerd heeft, althans
nalatig is geweest
om medische gegevens die voor klaagster van levensbelang zijn, toe te voegen aan
haar medisch
dossier en door te geven aan een ander ziekenhuis. Het gaat om de allergie voor
oxycodon, aldus
klaagster.
5.3 Op grond van artikel 51 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG)
kan niemand nogmaals worden berecht ter zake van enig in artikel 47 lid 1 van die
wet bedoeld
handelen of nalaten, waarover een onherroepelijk geworden tuchtrechtelijke eindbeslissing
is
genomen. Dit is het zogenoemde “ne bis in idem” beginsel. Volgens klaagster is artikel
51 van de
Wet BIG niet van toepassing omdat de huidige klacht ziet op ander handelen en nalaten
dan het
handelen en nalaten waarop haar eerdere klacht betrekking had. Het college volgt
klaagster hierin
niet en overweegt in dat kader het volgende.
5.4 De kern van de door klaagster op 24 april 2025 ingediende klacht is gelijk aan
hetgeen
klaagster de orthopedisch chirurg verweet in klachtonderdeel g) in de eerdere tuchtprocedure.
De
klacht komt ook nu erop neer dat klaagster meent dat haar medisch dossier niet compleet
is en dat
de orthopedisch chirurg daarvoor verantwoordelijk is. Weliswaar stelt zij in de
nieuwe klacht dat
haar dossier niet voldoet aan (de minimale dossiereisen) van de BgZ en heeft zij
de huidige klacht
anders en uitgebreider toegelicht, maar dat neemt niet weg dat de klacht ziet op
hetzelfde
feitencomplex en op hetzelfde (gestelde) nalaten als de eerdere klacht. In de kern
gaat de klacht
opnieuw over het ontbreken van gegevens in het medisch dossier, door toedoen van
de orthopedisch
chirurg, waarover het college op 21 februari 2024 al onherroepelijk heeft beslist.
Er zijn geen
nieuwe feiten en/of omstandigheden naar voren gekomen die een behandeling van deze
nieuwe klacht
rechtvaardigen. Voor zover klaagster in haar toelichting op de nieuwe klacht heeft
gesteld dat de
orthopedisch chirurg op een of meer tijdstippen vanaf/na 2023 en in 2025 nalatig
is geweest
(gebleven) om informatie aan het dossier toe te voegen dan wel aan derden te verstrekken,
leidt dat
evenmin tot een andere beoordeling. De orthopedisch chirurg is immers na april 2022
niet meer
inhoudelijk bij de behandeling van klaagster betrokken geweest. De verzoeken van
klaagster aan de
orthopedisch chirurg om informatie toe te voegen aan het dossier dan wel aan derden
te verstrekken,
kunnen daarom slechts betrekking hebben op de vermeende incompleetheid van het medisch
dossier per
april 2022 en daarover is, zoals gezegd, al onherroepelijk geoordeeld.
5.5 Het college verwijst voor een vergelijking met deze zaak naar de uitspraken van
het
CTG van 12 maart 2020, ECLI:NL:TGZCTG:2020:103 en 19 juli 2023,
ECLI:NL:TGZCTG:2023:121. Hieruit volgt dat in zaken zoals deze geen plaats is voor
een
nieuwe beoordeling van de klacht.
5.6 De conclusie van het voorgaande is dat klaagster kennelijk niet-ontvankelijk
is in haar
klacht. Dit brengt mee dat het college niet toekomt aan een inhoudelijke beoordeling
van de klacht.
5.7 Het college overweegt ten overvloede dat sprake kan zijn van misbruik van het
tuchtrecht als
sprake is van een situatie, waarin het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid
onaanvaardbaar is dat een klager vraagt om een oordeel over zijn klacht. Die situatie
zou zich
kunnen voordoen in het geval een klager opnieuw een volgende klacht indient tegen
een verweerder op
grond van hetzelfde feitencomplex.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klaagster kennelijk niet-ontvankelijk in haar klacht.
Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, L.H. Bouwman en B. Lamme,
leden-beroepsgenoten, bijgestaan door N.A.M. Sinjorgo, secretaris, en in het openbaar
uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 22 april 2026.