ECLI:NL:TGZRSHE:2026:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8201

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:7
Datum uitspraak:	12-01-2026
Datum publicatie:	12-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8201
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing. Klaagster is patiënt van de huisarts. Zij verwijt de huisarts dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld en dat zij klaagster ten onrechte niet naar het ziekenhuis heeft verwezen. De huisarts hoefde tijdens de huisvisite niet te vermoeden dat sprake was van een hersenbloeding en kan dan ook niet worden verweten dat zij die heeft gemist. Zij hoefde klaagster daarom niet naar het ziekenhuis te verwijzen. Wel had de huisarts de ernstig verhoogde bloeddruk als afzonderlijk probleem moeten onderkennen en daarop gericht beleid moeten voeren.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 12 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,
gemachtigde: [C], wonende in [B],

tegen

[D],
huisarts, werkzaam in [E],
verweerster, hierna: de huisarts,
gemachtigde: mr. H.M. van de Kerke, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klaagster heeft een klacht ingediend tegen de huisarts over de door de huisarts tijdens een 
huisvisite aan klaagster verleende zorg. Tijdens deze visite stelde de huisarts op basis van een 
anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose pneumonie (een longontsteking) in de rechterlong en 
schreef zij een antibioticum voor. De bloeddruk van klaagster werd tijdens dit consult gemeten op 
230/110. Twee dagen later is in het ziekenhuis vastgesteld dat klaagster een cerebellaire bloeding 
(een hersenbloeding) heeft doorgemaakt.

1.2   Klaagster verwijt de huisarts dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld en dat zij 
klaagster ten onrechte niet naar het ziekenhuis heeft verwezen. Het college oordeelt dat de 
huisarts tijdens de huisvisite niet hoefde te vermoeden dat sprake was van een hersenbloeding en 
dat zij klaagster daarom niet naar het ziekenhuis hoefde te verwijzen. Wel had de huisarts de 
ernstig verhoogde bloeddruk als afzonderlijk probleem moeten onderkennen en daarop gericht beleid 
moeten voeren. Aan de huisarts wordt de maatregel van waarschuwing opgelegd.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  Het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 24 februari 2025;
-  De brief van 31 maart 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van klaagster;
-  De brief van 3 april 2025, ontvangen van de gemachtigde van klaagster op 4 april 2025;
-  De brief van 9 april 2025 met de bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van klaagsterop 10 april 2025;
-  Het verweerschrift, ontvangen op 5 juni 2025;
-  De e-mail van de gemachtigde van klaagster van 19 juni 2025;
-  De e-mail van de gemachtigde van de huisarts van 15 juli 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 12 november 2025. De huisarts is verschenen. 
Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster en haar gemachtigde waren afwezig met bericht 
van verhindering. De huisarts en haar gemachtigde hebben hun standpunt mondeling, onder meer aan de 
hand van een pleitnota die aan het college is overhandigd, toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Op 11 februari 2023 heeft de echtgenoot van klaagster telefonisch contact opgenomen met de 
Huisartsenpost (hierna: de HAP), omdat klaagster de dag daarvoor niet goed was geworden en omdat 
haar gezondheidstoestand nog niet (voldoende) was verbeterd. De huisarts was op dat moment als 
dienstdoende visitearts werkzaam op de HAP.

3.2   Naar aanleiding van het telefonisch contact dat de triagiste met de echtgenoot van klaagster 
heeft gehad, heeft de triagiste een visite met urgentie U3 gepland. De huisarts heeft de visite 
afgelegd.

3.3   Bij aankomst bij klaagster thuis lag klaagster in bed. De huisarts heeft bij klaagster 
klinisch en neurologisch onderzoek gedaan. In dat kader heeft zij onder andere de bloeddruk van 
klaagster gemeten. Die was 230/110. Op basis van haar bevindingen heeft zij de diagnose 
longontsteking in de rechterlong gesteld, waarvoor zij klaagster een antibioticum heeft 
voorgeschreven.

3.4   Over de contacten die de triagiste en de huisarts met klaagster en/of haar echtgenoot hebben 
gehad, staat in het dossier onder ‘Deelcontact’ genoteerd (alle citaten voor zover van belang en 
letterlijk weergegeven):
“Episode      pneumonie re           ICPC          R81 Subjectief DA   Klacht/beloop: Echtgenoot 
belt; Gisteren galsteenaanval gehad, klachten
nu verdwenen. Kan nu niet meer uit bed, zakt door benen sinds gisterenochtend geen kracht in benen, 
praat ook vreemd onduidelijker volgens echtgenoot dit deed ze gisterenochtend ook al. Geen 
krachtsverlies in handen. Geen afhangende mondhoek, geen hoofdpijn. Hulpvraag: visite 
Voorgeschiedenis: zie lsp Medicatie: acenocoumarol Algemeen:
Subjectief HA   Klacht/beloop: Echtgenoot belt; Gisteren galsteenaanval gehad, klachten nu verdwenen. Kan nu niet meer uit bed, zakt door benen sinds gisterenochtend geen kracht in benen, 
praat ook vreemd onduidelijker volgens echtgenoot dit deed ze gisterenochtend ook al. Geen 
krachtsverlies in handen. Geen afhangende mondhoek, geen hoofdpijn. Hulpvraag: visite 
Voorgeschiedenis: zie lsp Medicatie: acenocoumarol Algemeen:sinds vrijdagochtend op toilet niet 
lekker en braken, geen diarree, gelig braaksel. heeft dit wel vaker , de gal, ook al is 
cholecystectomie gebeurd vele jaren geleden. geen buikpijn. zwak op de benen. heeft daar 1u gezeten 
tot partner thuiskwam die haar met bureaustoel naar bed reed. hele tijd op bed. nog meermaals 
braken. niet gegeten, nauwelijks gedronken tot nu. iets vertraagde spraak en zwak op de benen. 
heeft wel kracht. niet verkouden, nl mictie.geen medicatie genomen gisteren en vandaag. RR pillen 
en acenocoumarol ,
Objectief     T37,8 irreg cortonen, crepiteren re longveld, li gb, RR 230/110 , sat 93 proc, pols 
97/min, abdomen soepel, geen drukpijn, covid sneltest negatief, nl neurologisch onderzoek, barre 
neg. nl kracht, nl cran zn. glycemie 5,9
Evaluatie     pneumonie re ICPC (E-regel)  R81 - Pneumonie
Plan       amoxy 500 met extra controle ikv acenocoumarol. pcm 500. veel drinken en iets eten. rr 
medicatie toegediend. R/amoxicilline dispertablet 500mg -
20.0 ST [3D1T]’’.

3.5  Na 11 februari 2023 is de huisarts niet meer betrokken geweest bij de zorgverlening aan 
klaagster.

3.6   Op 13 februari 2023 is in het ziekenhuis door middel van een CT-scan vastgesteld dat 
klaagster een hersenbloeding heeft doorgemaakt.

3.7   Van 13 februari 2023 tot en met 27 februari 2023 is klaagster opgenomen geweest in het 
ziekenhuis. Tijdens deze opname was bij klaagster sprake van toenemende luchtwegklachten, waarvoor 
zij een breedspectrum antibioticum voorgeschreven heeft gekregen.

4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1  Klaagster verwijt de huisarts dat zij:
a) een onjuiste diagnose heeft gesteld;
b) klaagster ten onrechte niet naar het ziekenhuis heeft verwezen.

4.2   De huisarts heeft in het verweerschrift vermeld dat zij het – gelet op de aard en strekking 
van de klacht – niet passend acht om de ontvankelijkheid formeel te betwisten. De huisarts laat de 
beoordeling hiervan aan het oordeel van het tuchtcollege. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de huisarts het college verzocht de klacht 
ongegrond te verklaren.

4.3  Het college zal hierna eerst ingaan op de ontvankelijkheid van klaagster in haar klacht.

5. De overwegingen van het college
Is klaagster ontvankelijk in haar klacht?
5.1   Het college ziet zich allereerst voor de vraag gesteld of klaagster in haar klacht kan worden 
ontvangen. In artikel 65 lid 1 sub a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 
(Wet BIG) is bepaald dat een klacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Om 
als rechtstreeks belanghebbende te kunnen worden aangemerkt, dient sprake te zijn van een concreet 
eigen belang dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg. Het 
tuchtcollege heeft op 24 februari 2025 van de echtgenoot van klaagster een klaagschrift ontvangen. 
Blijkens de vermelding in het klaagschrift zou klaagster, gelet op haar gezondheidssituatie, zelf 
niet in staat zijn om een klacht in te dienen. Later heeft klaagster een machtigingsformulier 
ondertekend, waarin zij haar echtgenoot uitdrukkelijk machtigt om namens haar op te treden in deze 
tuchtzaak. Daarmee is voldoende vast komen te staan dat de klacht is ingediend namens klaagster als 
rechtstreeks belanghebbende. Klaagster is om die reden ontvankelijk in haar klacht. Het college zal 
de klacht verder inhoudelijk beoordelen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2   De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat 
een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk 
verwijt; beslissend is of de zorgverlener ten tijde van het handelen is gebleven binnen de grenzen 
van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Klachtonderdeel a) een onjuiste diagnose gesteld
5.3   Vast staat dat de huisarts bij klaagster op huisvisite is geweest. Op basis van anamnese en 
uitgebreid lichamelijk onderzoek heeft zij terecht de werkdiagnose longontsteking gesteld en 
hiervoor een antibioticum voorgeschreven. Tijdens de visite heeft de huisarts een bloeddruk gemeten 
van 230/110. De echtgenoot van klaagster heeft, zo is in het klaagschrift gesteld en dat is niet 
weersproken, tijdens de visite gezegd dat klaagster vreemd en onduidelijker sprak. Klaagster was 
blijkens de notitie in het dossier tijdens de visite zwak op de benen, maar zij had wel kracht in 
haar armen en benen. Zij had geen uitvalverschijnselen, geen hoofdpijn en geen afhangende mondhoek. 
De huisarts heeft wel genoteerd in het dossier dat sprake was van een iets vertraagde spraak, maar 
geen duidelijke spraakstoornis waargenomen; zij heeft ter zitting wel verklaard dat zij klaagster 
niet kende zodat zij niet goed kon beoordelen hoe klaagster gewoonlijk spreekt.

5.4   Het college stelt voorop dat niet iedere onjuiste of onvolledige diagnose een tuchtrechtelijk 
verwijt oplevert. Bepalend is of de huisarts op grond van de op dat moment beschikbare gegevens met 
de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener mag worden 
verwacht tot haar werkdiagnose kon komen. Naar het oordeel van het college hoefde de huisarts, 
gelet op het klinische / neurologische beeld ten tijde van de huisvisite, niet te vermoeden dat bij 
klaagster sprake was van een hersenbloeding. De huisarts kan dan ook niet worden verweten dat zij 
de hersenbloeding
- voor zover daarvan al sprake was tijdens de huisvisite - heeft gemist. In zoverre is 
klachtonderdeel a) ongegrond.

5.5   Wel stelt het college vast dat de huisarts een zeer hoge bloeddruk van 230/110 heeft gemeten. 
Een dergelijke bloeddruk is een ernstige afwijkende bevinding, die op zichzelf (en zeker in 
combinatie met klachten als eerdere misselijkheid en braken en de mededeling van de echtgenoot van 
klaagster dat sprake is van vreemde, onduidelijke spraak) nadere duiding en beleid vergt. Het feit 
dat klaagster al twee dagen geen bloeddrukverlagers meer had ingenomen, zoals in het dossier is 
genoteerd en waarop de huisarts ter zitting heeft gewezen, acht het college een onvoldoende 
plausibele verklaring voor deze hoge bloeddruk. Afgezien daarvan maakte de hoogte van de bloeddruk 
hoe dan ook het voeren van beleid hierop noodzakelijk. Het college stelt, op basis van de door de 
huisarts op dit punt gegeven toelichting, vast dat de huisarts deze bevinding niet als afzonderlijk 
probleem in haar diagnostiek heeft betrokken, maar deze in feite onder de noemer van de 
longontsteking heeft gebracht. Dat is echter niet goed te verenigen met het gebruikelijke beloop 
bij een longontsteking, waarbij eerder een (relatief) lage dan een sterk verhoogde bloeddruk wordt 
gezien. Naar het oordeel van het college is de gestelde diagnose in zoverre onvolledig en onjuist. 
In zoverre is klachtonderdeel a) gegrond.

Klachtonderdeel b) ten onrechte niet naar het ziekenhuis verwezen
5.6   Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel is van belang of de huisarts, gelet op de op het 
moment van de huisvisite beschikbare gegevens, gehouden was klaagster (met spoed) naar het 
ziekenhuis te verwijzen. Voor de longontsteking is zo’n verwijzing niet noodzakelijk. Uit het 
dossier en het verhandelde ter zitting volgt dat de huisarts bij klaagster een beeld passend bij 
een longontsteking heeft vastgesteld.

5.7   Het college stelt vast dat tijdens het consult geen duidelijke aanwijzingen bestonden voor de 
aanwezigheid van een acuut neurologisch beeld, dat op dat moment aanleiding had moeten zijn voor 
een onmiddellijke spoedverwijzing naar het ziekenhuis. De keuze voor behandeling in de eerste lijn 
acht het college daarom navolgbaar. Wel had de ernstig verhoogde bloeddruk moeten worden opgevolgd. 
Naast aandacht voor de longontsteking had de huisarts in haar beoordeling expliciet aandacht moeten 
hebben voor de gevaarlijk hoge bloeddruk en de daarbij horende risico’s op (acute) orgaanschade en 
had zij op dat punt een duidelijk beleid moeten inzetten. Dat de huisarts klaagster tijdens de 
huisvisite haar bloeddrukverlagers heeft laten innemen en haar heeft opgedragen die ook daarna te 
blijven gebruiken, acht het college niet voldoende. Een verwijzing naar het ziekenhuis was evenwel niet per 
se noodzakelijk. De bloeddruk had ook vanuit de thuissituatie kunnen worden
opgevolgd. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Slotsom
5.8  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) deels gegrond is en dat
klachtonderdeel b) ongegrond is.

Maatregel
5.9   Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, moet worden beoordeeld of aan de 
huisarts een maatregel moet worden opgelegd, en zo ja welke. Hiervoor is al geoordeeld dat de 
huisarts een onvolledige en in die zin onjuiste diagnose heeft gesteld door de verhoogde bloeddruk 
niet afzonderlijk in haar diagnostiek te betrekken. Het college weegt mee dat de huisarts tijdens 
het consult uitgebreid lichamelijk onderzoek heeft verricht en zeer zorgvuldig aan haar 
dossierplicht heeft voldaan, waardoor haar handelen goed toetsbaar is. Ook tijdens de zitting heeft 
de huisarts zich toetsbaar opgesteld en heeft zij blijk gegeven van reflectie op haar eigen 
handelen. Alles afwegend acht het college de maatregel van waarschuwing passend en toereikend.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klachtonderdeel a) deels gegrond;
-  legt de huisarts de maatregel op van waarschuwing;
-  verklaart klachtonderdeel b) ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.H.J. Lafghani, voorzitter, L.A.B.M. Wijntjens, lid-jurist,
B.L.J. Versteijnen, M. van Mesdag en B.C.A.M. van Casteren-van Gils, leden-beroepsgenoten, 
bijgestaan door D. van Grootveld, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 12 januari 2026.