ECLI:NL:TGZRSHE:2026:64 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7807

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:64
Datum uitspraak:	01-04-2026
Datum publicatie:	01-04-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7807
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klager klaagt tegen een tandarts over declaraties die de tandarts heeft gestuurd terwijl een all-in prijs was afgesproken, de behandeling zelf en de communicatie. Het college oordeelt dat de tandarts onvoldoende duidelijk heeft gecommuniceerd over extra kosten buiten de afgesproken all-in prijs, waardoor één factuur onterecht was. Daarnaast zijn de implantaten niet correct (te ondiep) geplaatst, wat in dit geval medisch onzorgvuldig is. De overige klachten zijn ongegrond. De tandarts krijgt mede omdat hij er geen blijk van heeft gegeven dat hij anders had moeten handelen, een berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 1 april 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
tandarts, werkzaam in [B],
verweerder,
gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek, werkzaam in Utrecht.

1. De zaak in het kort
1.1   Klager heeft zich tot verweerder gewend voor het plaatsen van drie implantaten. De 
behandeling is voordat de definitieve kronen zijn geplaatst, geëindigd. Klager klaagt in de kern 
over twee declaraties die verweerder heeft gestuurd, de communicatie en de
behandeling.

1.2  Het college komt tot het oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht en acht de
klacht gedeeltelijk gegrond. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  Het verloop van de procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 13 november 2024;
-  de brief van 7 januari 2025 van de secretaris aan klager;
-  het aanvullend klaagschrift met bijlage, ontvangen op 17 januari 2025;
-  de brief van klager met bijlagen, ontvangen op 4 februari 2025;
-  de USB-stick, ontvangen van klager op 4 februari 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 2 april 2025;
-  de USB-stick behorend bij het verweerschrift, ontvangen per e-mail op 28 maart 2025 en per post 
   op 2 april 2025;
-  de USB-stick met de aanbiedingsbrief van 1 april 2025, ontvangen op 7 april 2025;
-  de transcriptie (‘Tuchtzaak video 1.’), ontvangen van klager op 20 mei 2025;
-  de transcriptie (‘Het laatste gesprek.’), ontvangen van klager op 20 mei 2025;

-  de reactie van de gemachtigde van verweerder op de transcripties, ontvangen op 17 juni 2025;
-  de brief van de gemachtigde van verweerder met bijlagen, ontvangen per e-mail op 23 januari 2026 
   en per post op 28 januari 2026.

2.2   Partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college 
in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 6 februari 2026. Klager is verschenen. 
Verweerder was afwezig met bericht van verhindering. De gemachtigde van verweerder was wel 
aanwezig. Klager en de gemachtigde van verweerder hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De 
gemachtigde van verweerder heeft spreekaantekeningen voorgelezen en aan het college en de andere 
partij overhandigd.

2.4   Klager heeft tijdens de zitting afstand gedaan van het horen van de twee door hem aangezegde 
getuigen. Klager heeft verder klachtonderdeel 6 tijdens de zitting ingetrokken.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Op 16 augustus 2022 heeft klager (geboren in 2002) zich, na verwijzing door een orthodontist, 
tot verweerder gewend met het verzoek te controleren of er ruimte was voor het implanteren van drie 
elementen.

3.2   Op 12 september 2022 vond een intakegesprek plaats tussen klager en verweerder waarbij ook 
een orthopantomogram is gemaakt ter beoordeling van de vraag of er voldoende botniveau en ruimte 
was. Dat bleek het geval, waarna er een CT-scan is gemaakt om een precies plan en de daarbij 
behorende kosten te kunnen maken.

3.3   Vervolgens heeft verweerder een behandelplan opgesteld en heeft hij op 14 oktober 2022 acht 
e-mails gestuurd aan klager met kostenbegrotingen tot een totaalbedrag van EUR 12.143,20.

3.4   Op 8 november 2022 heeft verweerder het behandelplan met klager besproken. Het behandelplan 
bestond uit het implanteren en plaatsen van (eerst tijdelijke en vervolgens definitieve) kronen bij 
drie elementen, een kaakverbreding, een eventuele gingivatransplantatie en een bijbehorende 
botopbouw. De eerste fase bestond uit het plaatsen van de implantaten en tijdelijke kronen, de 
tweede fase uit het maken en plaatsen van de definitieve kronen. Het medisch dossier van klager 
vermeldt over dit consult verder “Mondhygiene bij zus”.

3.5   Klager ging akkoord met dit plan maar voordat dit uitgevoerd kon worden, moest eerst door de 
orthodontist voldoende ruimte voor de implantaten worden gecreëerd.

3.6   Klager tekende op 14 april 2023 een Informed-Consentverklaring. Op 17 april 2023 werd de 
ingreep gepland. Op die datum wilde klager echter alsnog afzien van de behandeling vanwege de 
kosten daarvan, waarna uiteindelijk een (lagere) totaalprijs van EUR 9.500,00 werd overeengekomen, 
in drie termijnen te betalen.

3.7  Op 24 april 2023 heeft verweerder de implantaten en de voorlopige tijdelijke kronen geplaatst.

3.8   Op 15 mei, 3 en 13 juli 2023 kwam klager op controle. Op 9 augustus 2023 zijn de definitieve 
tijdelijke kronen geplaatst. Op 6 september 2023 heeft verweerder een reparatie verricht.

3.9  De tweede fase, het plaatsen van de definitieve kronen, werd uitgesteld omdat de mondhygiëne 
niet goed genoeg was.

3.10  Op 30 oktober 2023 heeft een periodieke controle met een gebitsreinigingsbehandeling 
plaatsgevonden. Het medisch dossier van klager vermeldt dat aan klager is meegedeeld dat de 
mondhygiëne echt beter moet vooral in verband met behoud van de implantaten. Deze behandeling heeft 
verweerder per factuur van 30 oktober 2023 bij klager in rekening gebracht en klager heeft deze factuur voldaan. Het medisch dossier van klager vermeldt dat klager daarbij heeft aangegeven dat hij niet begrijpt waarom hij 
deze factuur moet betalen, gelet op het feit dat hij met verweerder een all-in prijs had 
afgesproken.

3.11  Op 5 februari 2024 is een kaakoverzichtsfoto gemaakt, volgens het medisch dossier “Tbv 
parodontale diagnostiek”. Verweerder heeft klager daarvoor een factuur gestuurd. Klager heeft die 
factuur voldaan.

3.12  Op 24 september 2024 heeft klager met de praktijkmanager gesproken over de facturen van 30 
oktober 2023 en 5 februari 2024, waarmee klager het niet eens was. De definitieve kronen waren op 
dat moment nog niet geplaatst. Dit gesprek eindigde met het beëindigen van de behandeling, waarna 
een en ander werd vastgelegd in een vaststellingsovereenkomst. Samengevat behelsde die dat de 
behandeling werd stopgezet tegen finale kwijting waarna klager de laatste deelbetaling van EUR 
3.000,00 niet meer verschuldigd was.

3.13  Op 15 oktober 2024 werd de praktijk gebeld door iemand die meedeelde dat hij de kaakchirurg 
van klager was en een gesprek wilde met verweerder. Verweerder heeft hem te woord gestaan en zegde 
een telefonische afspraak toe die hij vervolgens heeft afgezegd onder meer omdat onduidelijk was 
wie de persoon was die op 15 oktober had gebeld. Later bleek dat geen sprake was van een 
kaakchirurg dan wel andere opvolgend arts, maar van iemand die zich als zodanig voordeed.

3.14  Vervolgens heeft klager de tuchtklacht ingediend, ontvangen op 13 november 2024.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klager verwijt verweerder:
1. dat hij onjuiste declaraties heeft ingediend;
2. dat hij afspraken niet is nagekomen;
3. onprofessioneel en intimiderend gedrag;
4. dat hij de behandeling abrupt heeft beëindigd;
5. dat hij de tijdelijke kroon, die al drie keer kapot was gegaan, niet tijdig heeft vervangen;
6. dat hij niet in gesprek is gegaan met de behandelend arts van klager en het dossier van klager 
    pas na verschillende verzoeken daartoe heeft overgedragen;
7. dat hij de gezondheid van klager in gevaar heeft gebracht door het gebruik van onhygiënische en 
    zwakke tijdelijke kronen;
8. onjuiste plaatsing van implantaten;
9. dat hij klager onvoldoende informatie heeft gegeven en verkeerde behandelingskeuzes heeft 
    gemaakt;
10. agressieve en/of onbeantwoorde communicatie;
11. verandering van het patiëntendossier en het onvoldoende of onjuist bijhouden van het 
      patiëntendossier.

4.2  Verweerder verzoekt het college primair om klager niet-ontvankelijk in zijn klacht te 
verklaren. Subsidiair verzoekt verweerder de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Is klager ontvankelijk in zijn klacht?
5.1   Verweerder verzoekt het college primair om klager niet-ontvankelijk te verklaren in zijn 
klacht. Verweerder legt daaraan ten grondslag whatsapp-gesprekken tussen klager, zijn zus en een 
derde persoon, waarin diverse kwalijke kwalificaties over verweerder worden gebezigd (een 
voorbeeld: “deze varken gaan we pakken”) en waaruit blijkt dat de zus van klager hem opzweept om 
een klacht in te dienen en daarbij zo veel mogelijk nadeel voor verweerder te veroorzaken. Volgens 
verweerder blijkt uit de overgelegde whatsapp-gesprekken dat het motief voor het indienen van de 
klacht het uitoefenen van wraak is en niet serieuze zorg over de kwaliteit van de gezondheidszorg.

5.2   Klager heeft op de zitting in reactie hierop verklaard dat hij een klacht heeft ingediend 
tegen verweerder, omdat verweerder niet goed heeft geluisterd naar klager en niet goed met hem is 
omgegaan, door onder meer onterecht extra bedragen bij klager in rekening te brengen. Klager heeft 
erop gewezen dat de uitlatingen waarop verweerder doelt, niet door klager zelf zijn gedaan, maar 
door zijn zus.

5.3   Het college is van oordeel dat klager ontvankelijk is in zijn klacht. Dat oordeel wordt als 
volgt toegelicht. Het klachtrecht is een groot goed dat slechts in zeer uitzonderlijke gevallen dient te worden beperkt. Dat neemt niet weg dat ook in het tuchtrecht sprake kan zijn van misbruik van recht en dat ook het tuchtrecht bescherming behoort te bieden tegen procedures die uitsluitend of overwegend het oogmerk hebben een ander te schaden. Het college verwijst in dit verband naar de artikelen 3:13 in samenhang met 3:15 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Misbruik van procesrecht kan ook worden gegrond op artikel 3:303 BW. Deze bepaling stelt dat zonder voldoende belang niemand een rechtsvordering toekomt. Artikel 3:303 BW vereist dat toewijzing van de 
vordering voldoende verschil maakt voor de positie van eiser om rechterlijke bemoeienis met de zaak 
te rechtvaardigen. Er moet sprake zijn van een relevant en geen zuiver emotioneel belang dat met de 
vordering is gediend. Het karakter van het tuchtrecht, te weten een laagdrempelige mogelijkheid 
voor het starten van een tuchtrechtprocedure, moet eveneens worden meegewogen bij de vraag of 
sprake is van misbruik van tuchtrecht. Dit laagdrempelige karakter maakt dat nog minder snel 
misbruik van tuchtrecht kan worden aangenomen. Tegenover de laagdrempelige mogelijkheid voor 
klagers om een klacht te kunnen indienen, staat dat tuchtklachten grote impact kunnen hebben op een 
verweerder, zowel emotioneel als financieel (vanwege de kosten van een advocaat, de gemoeide tijd, 
etc.). Het college staat gezien dit kader en deze belangen voor de vraag of klager met zijn 
bevoegdheid een tuchtklacht in te dienen enkel of sterk overwegend het doel voor ogen heeft om 
verweerder te schaden, dan wel in algemene zin zijn bevoegdheid om een tuchtklacht in te dienen 
misbruikt voor een ander doel dan waarvoor zij is verleend. Het college beantwoordt die vraag met: 
nee. Het college stelt vast dat de door klager aangevoerde klachtonderdelen betrekking hebben op 
het handelen en/of nalaten in de uitoefening van de behandelingsovereenkomst met verweerder en dat 
de klacht in zoverre valt binnen het bereik van wat aan de tuchtrechter kan en behoort te kunnen 
worden voorgelegd. Dat klager daarbij enkel of sterk overwegend het doel voor ogen heeft om 
verweerder te schaden, heeft het college niet kunnen vaststellen. De op zichzelf laakbare en 
onnodig grievende uitlatingen waarnaar verweerder verwijst, zijn niet gedaan door klager en het 
college houdt klager niet verantwoordelijk voor uitlatingen van de zus van klager. Het college 
oordeelt dat niet is gebleken van misbruik van procesrecht door klager en acht klager daarom 
ontvankelijk in zijn klacht.

5.4  Dit betekent dat het college hierna overgaat tot een inhoudelijke behandeling van de klacht.

De criteria voor de beoordeling
5.5   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende tandarts-implantoloog. Bij de beoordeling 
wordt rekening gehouden met de voor de tandarts-implantoloog geldende beroepsnormen en andere 
professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet zonder 
meer genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners 
alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. Met inachtneming van deze 
criteria zal het college hierna de klachtonderdelen beoordelen.

Klachtonderdelen 1) verweerder heeft onjuiste declaraties ingediend en 2) verweerder is afspraken 
niet nagekomen
5.6   Klachtonderdelen 1 en 2 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Deze klachtonderdelen, zo 
heeft klager op de zitting bevestigd, zijn beide terug te voeren op het feit dat verweerder op 30 
oktober 2023 en 5 februari 2024 een factuur voor verrichtingen heeft gestuurd, terwijl klager en 
verweerder op 17 april 2023 een all-in-prijs van
EUR 9.500,00 hadden afgesproken. Verweerder heeft daarom ten onrechte de verrichtingen van 30 
oktober 2023 en 5 februari 2024 apart bij klager in rekening gebracht. Over de behandeling op 30 
oktober 2023 heeft klager op de zitting toegelicht dat hij wel wist dat mondhygiëne niet in de 
all-in prijs zat, maar dat hij niet wist dat er die dag een gebitsreiniging zou worden uitgevoerd. 
Hij kwam die dag voor een reparatie. Voor mondhygiënebehandelingen ging klager naar zijn zus en 
daarom zou hij ook niet hebben ingestemd daarvoor extra te betalen. De behandeling op 5 februari 
2024 betrof een foto waarvan klager op de zitting heeft toegelicht dat hij er niet over is 
geïnformeerd dat en waarom deze foto nodig was en dat dit geld zou kosten. Volgens klager kwam hij 
die dag niet voor een foto, maar voor het uitvallen van een noodvulling.

5.7   Verweerder voert als verweer dat de totaalprijs zag op de verrichtingen uit het behandelplan. 
Hierbij waren mondhygiënebehandelingen niet inbegrepen. Tijdens de consulten van 30 oktober 2023 en 
5 februari 2024 bleek echter dat de mondhygiëne van klager niet op orde was en heeft de praktijk 
enkele verrichtingen in rekening gebracht die klager ook heeft betaald. Daarmee gaf klager er blijk 
van dat dit in lijn was met de gemaakte afspraken. Pas op 24 september 2024 veranderde hij ineens 
van standpunt.

5.8   Het college zal eerst ingaan op de gebitsreiniging die op 30 oktober 2023 is uitgevoerd. Op 
de zitting is gebleken, dat tussen partijen vaststaat dat mondhygiëne niet was inbegrepen in de 
all-in prijs die klager en verweerder hadden afgesproken. Dat was voor beide partijen helder. Dit 
maakt het in beginsel gerechtvaardigd dat de uitgevoerde behandeling in rekening werd gebracht. Het 
college kan vaststellen dat klager op
8 november 2022 met verweerder heeft besproken dat hij mondhygiëne door zijn zus wilde laten 
uitvoeren. Het college kan echter niet vaststellen dat klager, zoals hij stelt, op
30 oktober 2023 kwam voor een reparatie en niet voor een gebitsreiniging en ook niet doorhad dat 
deze werd uitgevoerd. Die gang van zaken is door verweerder weersproken en het medisch dossier 
maakt ook geen melding van een (afspraak voor) reparatie op
30 oktober 2023. Het medisch dossier maakt enkel melding van een reparatie-afspraak daarvóór, te 
weten op 6 september 2023. Het college overweegt dat in gevallen waarin de lezingen van partijen 
over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide 
lezingen het meest aannemelijk is, een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van de klagende partij 
niet gegrond kan worden bevonden. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder 
klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder. 
Dit oordeel berust op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde gedraging 
tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag 
gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van 
verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Ter zake de factuur van 30 oktober 
2023 komt het college daarom tot het oordeel dat de klachtonderdelen ongegrond zijn.

5.9   Dat ligt anders met betrekking tot de factuur van 5 februari 2024. Het college stelt daarbij 
voorop, dat op verweerder de verplichting rust een patiënt tijdig en zorgvuldig te informeren over 
de tarieven die hij voor (deel)prestaties in rekening brengt. Zodat een patiënt daarover vragen kan 
stellen en geïnformeerd kan besluiten de behandeling wel of niet te laten uitvoeren. Het college is 
van oordeel dat die informatieverplichting nog meer klemt wanneer een all-in prijs wordt 
afgesproken, waarbij gemakkelijk misverstanden kunnen ontstaan door verschillende verwachtingen 
over wat dan all-in is. Wat voor verweerder logischerwijs buiten het afgesproken behandeltraject 
valt, hoeft dat voor klager als leek-patiënt helemaal niet zo duidelijk te zijn. In het geval van 
de gefactureerde kaakoverzichtsfoto stelt het college vast dat deze is gemaakt tijdens het met 
verweerder afgesproken behandeltraject en dat eenzelfde soort foto eerder ook is gemaakt en toen 
niet apart gefactureerd is. Het lag op de weg van verweerder om vóór het maken van de 
overzichtsfoto op 5 februari 2024 klager in klare taal te zeggen dat en waarom hij deze foto wilde 
laten maken en dat en waarom deze volgens verweerder buiten de all-in prijs viel. Het is het 
college niet gebleken dat verweerder klager hierover deugdelijk heeft geïnformeerd. Onder 
voornoemde omstandigheden is het college van oordeel dat klager heeft mogen aannemen dat de 
verrichting werd uitgevoerd in het kader van zijn behandeltraject waarvoor hij een all-in prijs had 
afgesproken. Als dat niet zo was, dan had verweerder daarover vooraf duidelijk moeten communiceren 
en dat is kennelijk niet gebeurd. Het college acht de klachtonderdelen 1 en 2 ter zake de factuur 
van 5 februari 2024 daarom gegrond.

Klachtonderdelen 3) onprofessioneel en intimiderend gedrag, 4) verweerder heeft de behandeling 
abrupt beëindigd en 10) agressieve en/of onbeantwoorde communicatie
5.10  Klager stelt dat de praktijkmanager tijdens het gesprek op 24 september 2024 onprofessioneel 
gedrag vertoonde en ongepaste opmerkingen maakte. Hij stelt door haar te zijn gedwongen een 
document te tekenen. Volgens klager werd de behandeling die dag zonder oplossing of compromis 
abrupt stopgezet, wat voor hem veel onzekerheid heeft veroorzaakt. Klager heeft de communicatie van 
de praktijkmanager als agressief en intimiderend ervaren. Klager verwijt - desgevraagd - verweerder 
dat hij niet actief heeft deelgenomen maar de communicatie heeft overgelaten aan zijn 
praktijkmanager en direct akkoord ging met beëindiging van de behandelrelatie. Klager stelt dat 
verweerder zelf de communicatie over de kosten met hem had moeten voeren en dat niet had moeten 
overlaten aan de praktijkmanager.

5.11  Verweerder stelt dat hij niet betrokken was bij het gesprek op 24 september 2024 en dat hem 
daarvan dus geen verwijt valt te maken. Hij betwist overigens dat de praktijkmanager dwang heeft 
uitgeoefend om de vaststellingsovereenkomst te tekenen. Klager wilde zelf stoppen met de 
behandeling. Verweerder betwist dat hij de praktijkmanager onvolledig heeft geïnformeerd. Hij voert 
aan dat hij steeds een goede communicatie met klager heeft voorgestaan en tijdig op problemen heeft 
geacteerd. Verweerder betwist de behandeling te hebben stopgezet. Klager wilde zelf stoppen omdat 
hij meer vertrouwen had in een andere behandelaar.

5.12  Het college oordeelt hierover als volgt. Voor zover deze samenhangende klachtonderdelen zien 
op uitlatingen en gedragingen van de praktijkmanager tijdens het gesprek op 24 september 2024, zijn 
deze tegenover verweerder ongegrond. Zoals het college eerder overwoog, is uitgangspunt van het 
tuchtrecht dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen. 
Voor zover klager verweerder verwijt dat hij de communicatie op 24 september 2024 overliet aan de 
praktijkmanager en toeliet dat in dat gesprek de behandelrelatie werd beëindigd, overweegt het 
college dat het verweerder niet tuchtrechtelijk te verwijten valt dat hij het gesprek op 24 
september 2024 niet zelf met klager voerde maar overliet aan zijn praktijkmanager. De reden voor 
het gesprek op 24 september 2024 hield enkel verband met de twee facturen waarmee klager het oneens 
was gezien de all-in prijsafspraak van partijen. Het gesprek over dit financiële geschil, dat 
uiteindelijk ook heeft geleid tot het stopzetten van de behandeling, kon verweerder overlaten aan 
zijn praktijkmanager. Dat zou anders zijn indien op enigerlei wijze ook de behandeling zelf ter 
sprake zou komen of zou zijn gekomen, maar daarvan is het college niet gebleken. Hoewel het naar 
het oordeel van het college beter was geweest wanneer verweerder naar aanleiding van het gerezen 
geschil dat inmiddels niet tot een oplossing had geleid maar tot een beëindiging van de 
behandelrelatie, de moeite had genomen om daarover zelf nog met klager te spreken, is van 
tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake. Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtonderdelen 5) verweerder heeft de tijdelijke kroon, die al drie keer kapot was gegaan, niet 
tijdig vervangen en 7) verweerder heeft de gezondheid van klager in gevaar gebracht door het 
gebruik van onhygiënische en zwakke tijdelijke kronen
5.13  Klager stelt dat de tijdelijke kroon drie keer kapot is gegaan en dat deze niet tijdig, dat 
wil zeggen binnen twee maanden, is vervangen. Volgens klager is verder zijn gezondheid in gevaar 
gebracht door het gebruik van onhygiënische en zwakke tijdelijke kronen.

5.14  Verweerder betwist deze laatste, volgens hem niet onderbouwde, stelling. Verweerder voert aan 
hygiënisch te hebben gewerkt, in een operatieomgeving die aan de daarvoor geldende standaarden 
voldoet. Daarbij had klager volgens hem een slechte mondhygiëne. Verweerder betwist dat de kroon 
drie keer kapot is gegaan. Hij heeft slechts één reparatie uitgevoerd en wel op 6 september 2023. 
Het is daarbij volgens verweerder geen harde regel dat een tijdelijke kroon niet langer dan twee maanden mag blijven zitten. Dat kan wel tot twee jaar mits functie, esthetiek en slijtage gecontroleerd worden. De tijdelijke kroon is 
volgens hem op regelmatige consulten gecontroleerd.

5.15  Het college is van oordeel dat deze klachtonderdelen met betrekking tot de tijdelijke kronen 
zich lenen voor gezamenlijke behandeling. Op verweerder rust in dit verband een 
inspanningsverplichting. Het college stelt met betrekking tot het handelen van verweerder vast dat, 
zoals het hoort, er diverse controles zijn geweest na plaatsing van de tijdelijke kronen. Het 
medisch dossier maakt melding van één reparatie. Het kan, ook wanneer alles volgens de regelen der 
kunst verloopt, gebeuren dat een dergelijke reparatie nodig is. Dat betekent op zichzelf niet dat 
verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Klager heeft het over drie keer een kapotte 
kroon, maar dat is door verweerder weersproken en het medisch dossier bevat geen duidelijke 
aanwijzingen ervoor dat het om meer dan één reparatie gaat. Het college kan gelet hierop dat deel 
van de feiten die klager aan zijn verwijt ten grondslag legt, dus niet vaststellen. Uit niets 
blijkt verder dat de tijdelijke kronen in het geval van klager (eerder) vervangen hadden moeten 
worden. Er is ook geen sprake van een regel die voorschrijft dat een tijdelijke kroon na een 
bepaalde tijd zonder meer vervangen moet zijn. Dit alles maakt dat het college deze 
klachtonderdelen ongegrond acht.

Klachtonderdeel 6) verweerder is niet in gesprek gegaan met de behandelend arts van klager en hij 
heeft het dossier van klager pas na verschillende verzoeken daartoe overgedragen
5.16  Dit klachtonderdeel heeft klager op de zitting ingetrokken. Daartegen is zijdens verweerder 
geen bezwaar gemaakt. Naar het oordeel van het college is geen sprake van redenen aan het algemeen 
belang ontleend om de behandeling van dit klachtonderdeel voort te zetten. Dit betekent dat het 
college dit klachtonderdeel niet zal beoordelen en er geen beslissing over zal geven.

Klachtonderdeel 8) verweerder heeft de implantaten onjuist geplaatst
5.17  Klager stelt dat er fouten zijn gemaakt bij de plaatsing van de implantaten. Zo blijkt uit de 
bijgevoegde verklaring van een andere tandarts van 29 november 2024 dat de implantaten te ondiep 
zijn geplaatst, wat de stabiliteit op lange termijn kan beïnvloeden.

5.18  Verweerder voert aan dat hij overeenkomstig de regelen der kunst heeft gehandeld, waarbij hij 
gebruik heeft gemaakt van 3.3mm implantaten met coatings van het ICT-Zero Bone Loss systeem dat 
speciaal ontworpen is om botverlies te minimaliseren en de resultaten van implantaten te 
verbeteren. Voor de lengte had hij geen keuze, gezien de apicaal divergerende wortels van de 
buurelementen door ortho-regulering, waarbij een langer implantaat een collision zou betekenen, of 
tussen twee implantaten of ten opzichte van naburige wortels. Met horizontale botaugmentatie en de 
a-PRF-techniek heeft hij hier
3.3 implantaten geplaatst, met voldoende lengte.

5.19  Het college beoordeelt het verwijt van klager gegrond en licht dat als volgt toe. Ook het 
college is van oordeel dat op basis van het voorhanden beeldmateriaal kan worden vastgesteld dat 
verweerder de implantaten niet diep genoeg heeft geplaatst. Op het beeldmateriaal is zichtbaar dat 
de metalen rand van de implantaten boven het tandvlees uitsteekt. Aan de rechterzijde is verder aan 
de buitenkant een schroefgat zichtbaar. Het college deelt niet de stelling van verweerder dat hij 
de implantaten niet dieper kon plaatsen. Het college ontleent aan het beeldmateriaal dat er 
voldoende bothoogte en ruimte tussen de buurtanden aanwezig is, waardoor dieper plaatsen mogelijk 
was. Het is bovendien aan verweerder om zich vooraf een voorstelling te maken van het resultaat en 
het behandelplan daarop af te stemmen. Als de conclusie dan is dat het bot niet geschikt is om de 
implantaten diep genoeg te plaatsen, dan ligt het op de weg van een redelijk handelend en redelijk 
bekwaam tandarts-implantoloog om af te zien van het plaatsen van implantaten. Het onvoldoende diep 
plaatsen van implantaten bemoeilijkt namelijk het vervaardigen van een passende suprastructuur, in 
het bijzonder wanneer de asrichting van het implantaat verschilt van de ideale asrichting van de 
implantaatkroon. Ook de kans op botverlies wordt erdoor vergroot en het tandvlees zal zich verder 
terugtrekken. Deze wijze van plaatsing heeft een negatieve impact op de overlevingskans van de 
implantaten. Bovendien kan de positie van de geplaatste implantaten niet meer gewijzigd worden na 
plaatsing. Het te ondiep plaatsen van implantaten heeft verder niet enkel een constructief effect, 
maar ook een nadelig esthetisch effect. Zeker wanneer implantaten in de esthetische zone worden 
geplaatst, dient men zich er van tevoren van te vergewissen dat de implantaten esthetisch ‘uit het 
zicht’ kunnen worden geplaatst. Het college is zich ervan bewust dat op een tandarts-implantoloog 
die implantaten plaatst een inspanningsverbintenis rust en dat ook als alles volgens de regelen der 
kunst verloopt, het eindresultaat niet altijd is zoals beoogd. Bijvoorbeeld omdat het tandvlees 
zich verder terugtrekt dan te voorzien was. Dat enkele feit vormt dan ook geen reden om van 
tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen te spreken. In dit geval is het college echter van oordeel dat 
de plaatsing van de implantaten beter had gekund en gemoeten en dat dit vooraf voorzienbaar moet 
zijn geweest voor verweerder. Het eindresultaat is niet het gevolg geweest van reacties in de mond 
waarop verweerder geen invloed had, maar is veroorzaakt door de wijze waarop de implantaten zijn 
geplaatst.

Klachtonderdeel 9) verweerder heeft klager onvoldoende informatie gegeven en verkeerde 
behandelingskeuzes gemaakt
5.20  Volgens klager was er onvoldoende overleg over de consulten en de kosten. Ook zijn er 
verkeerde behandelingskeuzes gemaakt zoals te korte implantaten voor de hoeveelheid bot die 
beschikbaar is.

5.21  Verweerder betwist dat hij onvoldoende overleg over de consulten en de kosten heeft gevoerd. 
Hij betwist ook dat hij een fout heeft gemaakt bij het plaatsen van de implantaten.

5.22  Het college is van oordeel dat aan dit klachtonderdeel, in het licht van wat al aan de orde 
is gekomen in de klachtonderdelen 1, 2 en 8, geen zelfstandige betekenis toekomt. Het college verwijst naar wat zij hiervoor over die klachtonderdelen heeft overwogen en beslist. In zoverre wordt dit klachtonderdeel daarom ongegrond verklaard.

Klachtonderdeel 11) het patiëntendossier is veranderd en onvoldoende of onjuist bijgehouden
5.23  Klager stelt dat de definitieve afdruk van zijn implantaten uit het dossier is verwijderd en 
dat de gesprekken die hij in de praktijk heeft gevoerd en de gemaakte afspraken niet in het dossier 
zijn opgenomen.

5.24  Verweerder betwist de stellingen van klager. Hij voert aan dat een definitieve afdruk ten 
behoeve van de definitieve kronen nooit is afgenomen. In het dossier zijn verder alleen consulten 
opgenomen die hebben plaatsgevonden. Consulten die zijn geannuleerd worden niet zonder meer in het 
dossier opgenomen omdat dit voor een goede hulpverlening niet noodzakelijk is. De afspraken over de 
all-in-prijs zijn opgenomen onder het kopje aantekeningen en de inhoudelijke afspraken en 
voorwaarden zijn opgenomen in de Informed-Consentverklaring die klager heeft ondertekend. De niet 
persoonlijk door verweerder gevoerde telefoongesprekken heeft hij niet genoteerd. Het gesprek van
15 oktober 2024 heeft hij niet vermeld omdat dit zorginhoudelijk niet van belang was.

5.25  Het college stelt allereerst vast dat moet worden aangenomen dat er wel een definitieve 
afdruk is gemaakt. Zo blijkt uit de opdrachtbon aan het tandtechnisch laboratorium van 10 september 
2024 dat er een definitieve afdruk werd meegestuurd. Het college stelt vervolgens vast dat zij in 
het procesdossier een afbeelding van de definitieve afdruk heeft gezien. In het procesdossier zijn 
daarvan namelijk kleurenfoto’s toegevoegd (bijvoorbeeld: “Definitieve afdruk met copings [A] 
ongedateerd”) gemaakt door verweerder. In zoverre is de klacht dan ook ongegrond. Wat betreft het 
verwijt dat gesprekken en afspraken niet in het dossier zijn opgenomen, heeft het college klager op 
de zitting gevraagd waar het volgens hem concreet om gaat. Klager heeft daarop ten eerste 
geantwoord dat het hem gaat om gesprekken met de praktijkmanager, naar het college begrijpt, over 
de financiële afspraken van de behandeling. Dat levert echter geen tuchtrechtelijk verwijtbaar 
handelen van verweerder op. Het college stelt vast dat verweerder de met hem gemaakte prijsafspraak 
van EUR 9.500,00, te betalen in drie termijnen, wel in het medisch dossier van klager heeft 
genoteerd. Dat verweerder telefonisch zou hebben toegezegd dat er geen nota’s zouden komen voor 
extra verrichtingen, zoals klager ten tweede desgevraagd stelt maar verweerder betwist, heeft het 
college niet kunnen vaststellen. Dit betekent dat het college niet tot tuchtrechtelijk verwijtbaar 
handelen komt. Dit klachtonderdeel wordt dus in zijn geheel ongegrond verklaard.

Slotsom
5.26  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdelen 1 en 2 gedeeltelijk, en 
klachtonderdeel 8 geheel, gegrond zijn. Voor het overige worden de klachtonderdelen ongegrond 
verklaard.

Maatregel
5.27  Nu de klacht gedeeltelijk gegrond is, moet het college bepalen of het opleggen van een 
maatregel passend en geboden is. Dat is naar het oordeel van het college het geval. Bij het bepalen 
van de maatregel neemt het college ten eerste mee dat verweerder op twee verschillende vlakken 
tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hij is tekortgeschoten in zijn informatieplicht ter 
zake de financiële gevolgen/reikwijdte van de gemaakte all-in prijsafspraak, omdat hij daarin niet 
goed genoeg met klager heeft gecommuniceerd. Hij is ook tekortgeschoten in de zorginhoudelijke 
kant, bij de plaatsing van de implantaten. Dat had anders gekund en gemoeten. Het college weegt tot 
slot mee dat verweerder er geen blijk van heeft gegeven dat hij anders had kunnen en daarmee moeten 
handelen. Alles afwegende is het college van oordeel dat de maatregel van berisping passend en 
geboden is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klachtonderdelen 1 en 2 gedeeltelijk gegrond;
-  verklaart klachtonderdeel 8 gegrond;
-  verklaart de klachtonderdelen voor het overige ongegrond;
-  legt verweerder de maatregel op van berisping.

Deze beslissing is gegeven op 1 april 2026 door I. Boekhorst, voorzitter, C.M.H.M. van Lent, 
lid-jurist, T. Xi, R.H. Groot en R.C.M. van Gorp, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door
K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 1 april 2026.