ECLI:NL:TGZRSHE:2026:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7841

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:61
Datum uitspraak:	01-04-2026
Datum publicatie:	01-04-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7841
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. Ouders van patiënte die tijdens haar opname op de crisisafdeling van een medisch centrum suïcide pleegde, verwijten de psychiater onzorgvuldig handelen en het stellen van een ongefundeerde foutieve diagnose op basis waarvan patiënte het medisch centrum moest verlaten, zonder adequate opvang elders. Indiening van klacht door nabestaanden. De te veronderstellen wil van de overleden patiënt. Multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Geen aanknopingspunten voor onzorgvuldig handelen noch voor het stellen van een ongefundeerde foutieve diagnose.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 1 april 2026 op de klacht van:

[A],

en

[B],
beiden woonachtig in [C],
hierna gezamenlijk te noemen: klagers,
gemachtigde mr. I.P.C. Sindram, werkzaam in Nijmegen,

tegen:

[D],
psychiater,
werkzaam in [E],
verweerster, hierna ook: psychiater,
gemachtigde mr J.A. de Clerck, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Na een suïcidepoging werd de dochter van klagers (geboren in 1999, hierna: patiënte) in maart 
2024 vrijwillig opgenomen op de afdeling psychiatrie van een medisch centrum (hierna: MC). 
Verweerster is als psychiater werkzaam bij dit MC. Begin april 2024 werd met patiënte gesproken 
over haar ontslag uit het MC en over de plannen voor haar begeleiding na het ontslag. Daarna heeft 
patiënte suïcide gepleegd. Klagers verwijten de psychiater dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld en 
dat zij een ongefundeerde foutieve diagnose heeft gesteld op basis waarvan zij heeft geoordeeld dat 
patiënte het MC moest verlaten, zonder adequate opvang elders.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift, ontvangen op 19 november 2024;

-  de brief van 26 februari 2025 van de gemachtigde van verweerster;
-  een deel van het medisch dossier, ontvangen op 27 februari 2025 van de gemachtigde van 
   verweerster;
-  het verweerschrift, ontvangen op 21 maart 2025;
-  de brief van klagers, ontvangen op 23 april 2025;
-  de brief van 28 april 2025 van de secretaris aan klagers;
-  de dupliek, ontvangen per e-mail op 16 juni 2025 en per post op 18 juni 2025;
-  het gehele medisch dossier, ontvangen van de gemachtigde van verweerster per e-mail op 16 juni 
   2025 en per post op 18 juni 2025;
-  het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 30 september 2025.

2.2   Het college heeft de beschikking gekregen over stukken uit het medisch dossier van patiënte. 
Voordat deze stukken op 27 februari 2025 en op 18 juni 2025 door de gemachtigde van de psychiater 
aan het tuchtcollege zijn toegestuurd, heeft de gemachtigde een beroep gedaan op artikel 67 lid 3 
van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De voorzitter heeft bepaald 
dat klagers de betreffende stukken niet persoonlijk mogen inzien vanwege het belang van de 
bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden, waaronder in dit verband ook patiënte wordt 
begrepen. In verband daarmee zal in deze beslissing geen informatie worden vermeld uit deze 
stukken, waarover klagers dus niet de beschikking hebben gekregen.

2.3   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   In verband met somberheidsklachten en suïcidaliteit was patiënte sinds een jaar in 
behandeling bij BuurtzorgT, een zorgorganisatie die gespecialiseerd is in het bieden van thuiszorg 
aan cliënten met psychiatrische problemen. Deze behandeling was niet-medicamenteus. Naar aanleiding 
van een suïcidepoging op 18 maart 2024 werd patiënte in de avond van 20 maart 2024 vrijwillig 
opgenomen op de crisisafdeling van het MC. Doel van de opname was diagnostiek naar de suïcidaliteit 
en het maken van een plan voor vervolghulp, gebaseerd op de uitkomsten van de diagnostiek. Patiënte 
kreeg medicatie (temazepam 20 mg) voorgeschreven. Daarnaast werd in samenspraak met patiënte haar 
vrijheid beperkt; zij mocht de afdeling niet verlaten (‘code rood’). Patiënte wees twee van haar 
vrienden aan als contactpersoon en gaf aan dat ze haar ouders niet wilde informeren over de 
suïcidepoging noch over de opname.

3.2   De volgende dag sprak patiënte met de psychiater en met de overige leden van het 
behandelteam. Het suïciderisico werd als matig ingeschat en patiënte werd wilsbekwaam beoordeeld 
ten aanzien van haar behandelafspraken en haar vrijheden. Hoewel patiënte zelf aangaf ‘code rood’ 
te willen omdat zij de bescherming van de afdeling nodig had, werd afgesproken dat zij alleen met toestemming van de afdeling af kon (‘code groen’). Die toestemming kon worden verkregen als patiënte met de begeleidende verpleegkundige afspraken maakte over de 
tijdsduur en het doel van haar afwezigheid van de afdeling. Patiënte was het na uitleg eens met 
deze vorm van zelfbescherming. Dit beleid was in lijn met het vrijwillige karakter van de opname.

3.3   Op 25 maart 2024 vond een zorgafstemmingsgesprek (hierna: ZAG) plaats met patiënte, haar 
vaste behandelaren van BuurtzorgT, haar twee vrienden en het behandelteam, waaronder de psychiater. 
Patiënte gaf aan dat haar suïcidale gedachten nog ongewijzigd waren, maar dat er geen sprake was 
van concrete plannen. Er werd gesproken over een mogelijke andere setting voor de behandeling. 
Afgesproken werd een volgend ZAG na één week in te plannen en dan ook te bespreken wanneer patiënte 
uit het MC ontslagen zou kunnen worden. Ook werd patiënte geadviseerd haar gedachten en emoties 
voor zichzelf op te schrijven, met het doel zich voor te bereiden op het vervolggesprek. Diezelfde 
dag en de dagen erna deed patiënte actief mee met verschillende activiteiten en 
groepsbehandelingen. Er werd bij patiënte geen somberheid gezien.

3.4  Op 2 april 2024 vond het volgende ZAG plaats met patiënte, het behandelteam
- waaronder de psychiater -, een vriend van patiënte en het behandelteam van BuurtzorgT. Er werd 
gesproken over een psychotherapeutische behandeling waarvoor wachttijden gelden. Besproken werd dat 
een verlenging van de opname in het MC niet wenselijk was omdat het MC geen passende zorg kon 
bieden. Patiënte ging akkoord met het voorstel haar op
5 april 2024 met ontslag te laten gaan. Ook werd afgesproken dat zij op 4 april 2024 een gesprek 
zou hebben met BuurtzorgT om afspraken te maken voor de zorg in aansluiting op het ontslag. Na 
afloop van dat ZAG sprak patiënte nog met de medisch maatschappelijk werker.

3.5   Patiënte had zich voor 2 april 2024 ingeschreven voor een sportactiviteit die plaatsvond op 
de revalidatieafdeling van het MC. Toen patiënte in de middag daarvan niet terugkeerde op de eigen 
afdeling, werd het suïcidaliteitsrisico als verhoogd ingeschat en is een melding van vermissing bij 
de politie gedaan. De volgende ochtend kwam het bericht dat patiënte was overleden. Er was sprake 
van een niet-natuurlijk overlijden.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1  Klagers verwijten de psychiater dat zij:
a) onzorgvuldig heeft gehandeld;
b) een ongefundeerde (of onvoldoende gefundeerde) foutieve diagnose heeft gesteld en op basis 
daarvan heeft geoordeeld dat hun dochter het UMC moest verlaten, zonder adequate (psychische) 
opvang elders.

4.2   De psychiater heeft het college verzocht klagers niet-ontvankelijk te verklaren en de klacht 
dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk gaat beoordelen, heeft de psychiater het college verzocht de klacht ongegrond te 
verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Het is heel verdrietig dat klagers hun dochter hebben verloren. Het college heeft er oog voor 
dat zij daar nog dagelijks pijn en gemis van ondervinden. Dat neemt niet weg dat het college het 
beroepsmatig handelen van de psychiater zakelijk dient te beoordelen.

Ontvankelijkheid
5.2   De psychiater heeft naar voren gebracht dat klagers niet-ontvankelijk zijn in de klacht. Zij 
voert daartoe aan dat klagers geen eigen klachtrecht hebben, maar alleen een klacht kunnen indienen 
als zij daarmee de veronderstelde wil van de overleden patiënte vertegenwoordigen. Volgens de 
psychiater vertegenwoordigen klagers niet de wil van patiënte omdat patiënte haar ouders niet heeft 
willen betrekken bij haar behandeling en bij de zorgverlening.

5.3  Het college komt tot het oordeel dat klagers wel ontvankelijk zijn.

Uitleg
5.4   Het is vaste rechtspraak dat het recht van nabestaanden om een klacht over de (medische) 
behandeling van een overleden patiënt in te dienen, berust op de te veronderstellen wil van de 
overleden patiënt. Dat betekent dat nabestaanden worden geacht de wil van de overleden patiënt te 
vertegenwoordigen, tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te 
twijfelen. In deze zaak stelt de psychiater zich op het standpunt dat van dergelijke bijzondere 
omstandigheden sprake is. Zij voert daartoe aan dat patiënte haar ouders niet als contactpersonen 
heeft aangewezen en dat patiënte ook niet wilde dat haar ouders op de hoogte zouden worden gesteld 
van haar suïcidepoging en van haar opname.

5.5   De psychiater heeft een aantal omstandigheden genoemd op grond waarvan zij van mening is dat 
dat de ouders niet de veronderstelde wil van de overleden patiënt vertegenwoordigen. De psychiater 
beroept zich kennelijk op twee onderdelen, namelijk dat de ouders niet als klachtgerechtigden 
kunnen worden aangemerkt en dat niet is gebleken dat patiënte de wil zou hebben gehad om een klacht 
in te dienen.

5.6   Met betrekking tot de vraag of klagers als ouders wel of niet een afgeleid klachtrecht 
hebben, oordeelt het college als volgt. Op grond van artikel 7:465 BW kan een naaste betrekking van 
een patiënte een klacht indienen als de patiënte niet meer in staat is om dat zelf te doen. Nu 
patiënte geen schriftelijke machtiging heeft afgegeven, er geen sprake is van een echtgenoot, partner of kind, zijn de ouders van patiënte degene die gerechtigd zijn om namens patiënte een klacht in te dienen.

5.7   Voor zover het de vraag betreft of patiënte wel de wens had om een klacht in te dienen, geldt 
dat het de psychiater is die bijzondere omstandigheden zal moeten aanvoeren waaruit zou kunnen 
blijken dat patiënte géén klacht wenste in te dienen. Naar het oordeel van het college zijn de door 
de psychiater genoemde omstandigheden geen omstandigheden waaruit zou kunnen worden opgemaakt dat 
patiënte over haar behandeling geen klacht wenste in te dienen. Het enkele feit dat patiënte 
klagers niet als contactpersonen aanmerkte en ze hen op dat moment niet wilde informeren over de 
opname is onvoldoende. Het college heeft ook geen enkele andere aanwijzing in het dossier gevonden 
waaruit zou kunnen worden opgemaakt dat klagers niet de veronderstelde wil van patiënte zou 
vertegenwoordigen. Naar het oordeel van het college kunnen klagers in hun klacht worden ontvangen.

5.8  Het college zal de klacht daarom inhoudelijk bespreken.

De criteria voor de beoordeling
5.9   De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden, waaronder de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal 
gedrag (2012, hierna: de richtlijn). Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen 
tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.10  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Uitleg
Klachtonderdeel a) onzorgvuldig handelen en b) ongefundeerde foute diagnose
5.11  Vanwege de onderlinge samenhang zal het college beide klachtonderdelen gezamenlijk bespreken. 
Naar aanleiding van het beroep op de geheimhoudingsplicht en het toewijzen van het beroep op 
artikel 67 lid 3 Wet BIG overweegt het college als volgt. Het college heeft het beroep van de 
psychiater op artikel 67 lid 3 Wet BIG en de door de voorzitter gegeven beslissing te respecteren. 
Dat betekent dat het college in deze uitspraak niet inhoudelijk kan weergeven wat in het medisch 
dossier van patiënte is opgenomen.

5.12  Het college stelt voorop dat sprake is van een duidelijk en zorgvuldig bijgehouden dossier, 
waardoor het beloop van de behandeling goed te volgen is. Duidelijk is welke stappen zijn gezet 
vanaf het moment van de opname van patiënte. Voor de beoordeling van deze klachtonderdelen is de 
hiervoor genoemde richtlijn van belang, waarin als achtereenvolgende stappen bij de diagnostiek en 
behandeling van suïcidaal gedrag worden genoemd: vroege onderkenning en preventie (1), diagnostiek (2), onderzoek suïcidaal gedrag (3), 
inventariseer de aard en verloop van klachten en problemen vooraf (4), behandeling en begeleiding 
(5), monitoring (6) en herstel, participatie en re-integratie (7). Naar het oordeel van het college 
zijn de stappen die in het medisch dossier staan vermeld, navolgbaar en in overeenstemming met de 
genoemde kernelementen van de richtlijn.

5.13  Het doel van de opname van patiënte was het verrichten van diagnostiek naar suïcidaliteit en 
het maken van een plan voor vervolghulp, gebaseerd op de uitkomsten hiervan. De psychiater heeft op 
basis van de voorgeschiedenis van patiënte een hetero-anamnese afgenomen. Er was sprake van een 
jarenlang bestaande chronische suïcidaliteit met een recente toename. Diagnostische 
gesprekscontacten, achtergrondinformatie en de directe observaties tijdens de opname hebben voor 
verweerster het bestaan van een depressieve stoornis bij patiënte onwaarschijnlijk gemaakt. De 
suïcidaliteit is tijdens de opname in kaart gebracht met behulp van de in de richtlijn aanbevolen 
CASE-benadering en zeer regelmatig opgevolgd door middel van specifieke inschattingen door meerdere 
zorgverleners met verschillende disciplines. Deze inschattingen zijn in het medisch dossier 
adequaat gerapporteerd. Stress- en kwetsbaarheidsfactoren kwamen goed in beeld en droegen bij aan 
een genuanceerd beeld van de chronische en acute suïcidaliteit.

5.14  Het college is van oordeel dat de conclusie, gelet op het doel van de crisisafdeling waar 
patiënte verbleef, dat deze afdeling geen plek was om patiënte gedurende een langere periode op te 
nemen, navolgbaar is. Het college kan goed volgen dat aan patiënte, op basis van de diagnostische 
bevindingen, het voorstel is gedaan voor een langdurige psychotherapie elders, gezien het feit dat 
vele behandelingen binnen het MC een lange wachttijd kennen. Het college is van oordeel dat het 
voorgestelde behandelbeleid passend was. De wenselijkheid en concrete mogelijkheid van vervolgzorg 
na haar ontslag uit het MC, is met patiënte besproken in een ZAG op 25 maart 2024, waarbij ook de 
eerder betrokken behandelaren van BuurtzorgT en de vrienden van patiënte aanwezig waren. In het 
daaropvolgende ZAG van 2 april 2024, eveneens in aanwezigheid van BuurtzorgT en een vriend van 
patiënte, zijn concrete afspraken gemaakt met BuurtzorgT voor de dag voorafgaand aan het geplande 
ontslag. Na dit laatste ZAG volgde een gesprek van patiënte met een medisch maatschappelijk werker. 
Uit het dossier volgt dat patiënte toen openstond voor adviezen om manieren te vinden om aan de 
slag te gaan met haar problemen.

5.15  Hoewel klagers nog hebben gewezen op de eigen aantekeningen van patiënte, staat vast dat deze 
aantekeningen geen deel uitmaken van het medisch dossier. De psychiater kende deze aantekeningen 
niet. Het is spijtig dat patiënte deze aantekeningen niet onder de aandacht van de psychiater heeft 
gebracht.

5.16  Al met al is het college van oordeel dat verweerster geen enkel tuchtrechtelijk verwijt te 
maken valt. Het dossier biedt geen aanknopingspunten voor onzorgvuldig handelen door de psychiater 
noch voor het stellen van een ongefundeerde foutieve diagnose.

De klachtonderdelen zijn kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.17  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht
kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 april 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en H.L. de Boer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan
door C.W.M. Hillenaar, secretaris.