ECLI:NL:TGZRSHE:2026:40 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8123

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:40
Datum uitspraak:	18-02-2026
Datum publicatie:	18-02-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8123
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verpleegkundige, werkzaam als zorgmanager. Klager verblijft op longstay-afdeling. Klacht over het besluit tot plaatsing in afzondering kennelijk niet-ontvankelijk. Dit betreft niet een beoordeling van de gezondheidstoestand van klager dan wel een handelen dat zijn weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Klacht over tunnelvisie, valse beschuldiging van vluchtgevaar en het ontbreken van gesprekken met een psycholoog of psychiater kennelijk ongegrond. Er kan niet worden vastgesteld dat verweerster jegens klager een valse beschuldiging van vermoedelijk vluchtgevaar heeft geuit. De beslissing tot het opleggen van inperkende maatregelen is niet door verweerster genomen zodat zij daaromtrent niet tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. Verweerster is verder niet verantwoordelijk voor de vormgeving van de behandeling van klager.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 18 februari 2026 op de klacht van:

[A],
verblijvende in [B],
klager,

tegen

[C],
verpleegkundige,
werkzaam in [B],
verweerster,
gemachtigde mw. mr. P.H.N Keuning, werkzaam in Amsterdam.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klager verblijft sinds december 2021 in een kliniek op basis van een strafrechtelijke 
maatregel van tbs met dwangverpleging. Verweerster is als zorgmanager werkzaam op de afdeling waar 
klager verblijft. Klager klaagt erover dat hij gedurende drieënhalf jaar geen gesprekken heeft 
gehad met een psycholoog of psychiater en dat de zorgmanager misbruik maakt van haar machtspositie 
door klager zonder gegronde reden zeer lang en buitenproportioneel in afzondering op te sluiten.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klager deels kennelijk niet-ontvankelijk is in zijn 
klacht en dat de klacht voor het overige kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet 
nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond 
kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 5 februari 2025;
-  het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 6 mei 2025;
-  de brief van 15 mei 2024 van de secretaris aan klager;
-  de brief van klager ontvangen op 28 mei 2025;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 30 september 2025;
-  de brief van 3 oktober 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;
-  de brief van 20 oktober 2025 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerster.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
heeft beoordeeld op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klager is op basis van een strafrechtelijke maatregel van tbs met dwangverpleging bij diverse 
klinieken geplaatst. Sinds 24 mei 2022 is sprake van langdurige forensische psychiatrische zorg. 
Klager verblijft nu in een kliniek waar ook verweerster werkzaam is.

3.2   Per 16 augustus 2024 kreeg klager een maatregel afzondering opgelegd. Op de kamer van klager 
waren spullen aangetroffen die bij het behandelteam hebben geleid tot het sterke vermoeden dat 
klager bezig was met het plannen van een ontvluchting. De maatregel is een aantal keer verlengd en 
op 11 maart 2025 beëindigd. Klager heeft toen de maatregel afdelingsarrest gekregen. Dit betekende 
dat klager continu wordt begeleid buiten de afdeling en een op maat gemaakt programma heeft.

4. De klacht en de reactie van verweerster
4.1  Klager verwijt verweerster dat zij:
(a) zonder grondslag of vorm van bewijs hem onrechtmatig langdurig op afzondering dan wel separatie 
     heeft geplaatst;
(b) een tunnelvisie heeft en hem vals beschuldigt van vermoedelijk vluchtgevaar;
(c) niet heeft gezorgd dat klager binnen de kliniek waar hij verblijft inhoudelijke gesprekken heeft gehad met een
     psycholoog en/of psychiater.

4.2   Verweerster heeft het college verzocht klager niet-ontvankelijk te verklaren, omdat deze 
hoofdzakelijk betrekking heeft op de aan klager opgelegde maatregelen. Er is geen sprake van een 
klacht over de individuele gezondheidszorg. Over het opleggen van de maatregelen heeft verweerster 
overigens ook niet beslist. Voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk beoordeelt, heeft 
verweerster het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3   Klager heeft in reactie hierop gesteld dat verweerster als zorgmanager de 
verantwoordelijkheid voor de zorg heeft en aldus verantwoordelijk is voor het langdurig plaatsen in 
afzondering en het voeren van slechts één gesprek.

4.4  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
Ontvankelijkheid
5.1   Het college komt tot het oordeel dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is in klachtonderdeel 
a. Op grond van artikel 47 juncto artikel 1 van de Wet op de Beroepen in de individuele 
Gezondheidszorg (Wet BIG) kan slechts worden geklaagd over handelingen op het gebied van de 
individuele gezondheidszorg die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken 
diens gezondheid te bevorderen of te bewaken, dan wel te beoordelen. Het Centraal Tuchtcollege voor 
de Gezondheidszorg heeft in een aantal uitspraken de lijn uitgezet, dat wanneer het niet gaat om de 
beoordeling van de gezondheidstoestand van een patiënt, het handelen van de zorgverlener niet onder 
het tuchtrecht valt. Het besluit tot afzondering is een ordemaatregel, genomen in het kader van de 
orde en veiligheid van de penitentiaire inrichting. Het betreft ook een gevolg dat is veroorzaakt 
door het handelen van klager, namelijk het overtreden van een aantal in de inrichting geldende 
regels. Dit besluit betreft niet een beoordeling van de gezondheidstoestand van klager dan wel een 
handelen dat zijn weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Over het besluit kan klager 
klagen bij de beklagcommissie. Van die mogelijkheid heeft klager blijkens het dossier ook 
daadwerkelijk gebruik gemaakt. Het college verklaart klager gelet op het vorenstaande, 
niet-ontvankelijk in klachtonderdeel a.

5.2   Het college zal klachtonderdelen b en c wél beoordelen. Anders dan verweerster heeft 
aangevoerd is klager in die klachtonderdelen namelijk ontvankelijk. Verweerster heeft weliswaar als 
verpleegkundige geen behandelrelatie met klager, maar haar handelen als zorgmanager kan wel 
weerslag hebben op de individuele zorgverlening aan klager.

5.3   De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verpleegkundige. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden.

Klachtonderdeel b (verweerster heeft een tunnelvisie en beschuldigt klager vals van vermoedelijk 
vluchtgevaar)
5.4   Het college oordeelt dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De 
beoordeling van het vluchtgevaar van klager is verricht door het multidisciplinair team van de 
longstay-afdeling waar klager verblijft. Anders dan klager heeft gesteld kan niet worden 
vastgesteld dat verweerster jegens klager een valse beschuldiging van vermoedelijk vluchtgevaar 
heeft geuit. De beslissing tot het opleggen van inperkende maatregelen op
16 augustus 2024 en 19 augustus 2024 is niet door verweerster genomen, zodat zij daaromtrent niet 
tuchtrechtelijk kan worden aangesproken.

5.5.  Wel staat vast dat verweerster met betrekking tot de beslissing tot separatie van
9 december 2024 met klager heeft gesproken en zijn mening heeft gevraagd. Verweerster is dan ook 
wel betrokken geweest bij deze beslissing. Anders dan klager kennelijk bedoelt, heeft verweerster 
deze beslissing uiteindelijk genomen nadat door het multidisciplinair behandelteam een inschatting 
was gemaakt van het risico. Verweerster mocht op deze inschatting afgaan en er is naar het oordeel van het college ook sprake van een navolgbaar en deugdelijk onderbouwde inschatting. Klachtonderdeel b is daarom kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel c (verweerster zorgt niet dat klager inhoudelijke gesprekken heeft met een 
psycholoog of psychiater)
5.6   Verweerster is, zo blijkt uit de stukken, niet verantwoordelijk voor de vormgeving van de 
behandeling van klager. Het college is ook anderszins niet gebleken dat verweerster daarvoor 
verantwoordelijk is. Klachtonderdeel c is daarom kennelijk ongegrond.

Slotsom
5.7   Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klager kennelijk niet-ontvankelijk is ten aanzien van 
klachtonderdeel a en dat klachtonderdelen b en c kennelijk ongegrond zijn.

1. De beslissing
Het college:
-  verklaart klager kennelijk niet-ontvankelijk in klachtonderdeel a;
-  verklaart klachtonderdelen b en c kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 18 februari 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, G.P. Haas en A. Petiet, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door
G.J. Stoepker, secretaris.