ECLI:NL:TGZRSHE:2026:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8591

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:23
Datum uitspraak:	04-02-2026
Datum publicatie:	04-02-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8591
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg. Tijdens het uitvoeren van een totale knieprothese is door de orthopedisch chirurg een fausse route gemaakt (een zeldzame complicatie). Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij tijdens de operatie een fout heeft gemaakt door op een verkeerde plek en te ver door het bot te boren. Daarnaast verwijt klaagster hem dat hij de operatie niet met een robotarm.College: . De orthopedisch chirurg heeft adequaat gereageerd, nadat hij ontdekte een fausse route te hebben  gemaakt, door direct een collega te consulteren, een nieuwe route te maken en dezelfde dag nog aanvullend onderzoek uit te voeren. Het gebruik van een robotarm is niet voorgeschreven in de richtlijnen en het staat de orthopedisch chirurg vrij te kiezen voor traditioneel instrumentarium.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 4 februari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
orthopedisch chirurg,
werkzaam in [D],
verweerder, hierna: de orthopedisch chirurg,
gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Bij het plaatsen van een totale knieprothese bij klaagster heeft de orthopedisch chirurg een 
fausse route gemaakt. Bij deze operatie gebruikte hij geen robotarm.

1.2   Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij een fout heeft gemaakt door tijdens de 
knieprothese-operatie op een verkeerde plek en te ver door het bot te boren. Ook verwijt zij de 
orthopedisch chirurg dat hij de operatie met de hand heeft uitgevoerd en niet met een robotarm.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de orthopedisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar 
heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  Het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 10 juni 2025;
-  Het verweerschrift met de bijlagen, ontvangen op 15 oktober 2025;
-  De dvd met beeldmateriaal, ontvangen op 20 oktober 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   De zaak is behandeld op de openbare zitting van 10 december 2025. De partijen zijn 
verschenen. De orthopedisch chirurg werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen en de 
gemachtigde van de orthopedisch chirurg hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster had gedurende geruime tijd in toenemende mate forse pijnklachten aan haar 
linkerknie. In december 2023 werd op verzoek van klaagster besloten een totale knieprothese te 
plaatsen.

3.2   Op 12 februari 2024 is klaagster geopereerd door de orthopedisch chirurg. Hij heeft in het 
linkerbeen een totale knieprothese geplaatst. Voorafgaand aan de operatie heeft de orthopedisch 
chirurg met klaagster gesproken over mogelijke teleurstellende resultaten, mogelijke complicaties 
en de duur van de nabehandeling.

3.3   Tijdens de operatie is in het binnenste van het dijbeen van klaagster geboord om het 
richtinstrument te kunnen plaatsen. Daarbij is een fausse route gemaakt. De orthopedisch chirurg 
heeft dit tijdens de operatie ontdekt en een collega gevraagd om mee te kijken. Er werd besloten om 
een nieuwe route te maken en dit is gelukt. Daarna is de knieprothese zonder verdere technische 
problemen geplaatst. In het operatieverslag is melding gemaakt van de fausse route en klaagster is 
hierover ook geïnformeerd.

3.4   Na de operatie is in verband met de fausse route op dezelfde dag aanvullend onderzoek 
verricht door middel van een röntgenfoto en een CT-scan. Daaruit bleek dat er geen sprake was van 
een fractuur of fissuur, maar wel van een botdefect. Op grond daarvan is besloten tot een 
voorzichtiger revalidatiebeleid.

3.5   Tijdens opvolgende controles liet onderzoek zien dat de knieprothese een goede stand had en 
dat er geen infectie was opgetreden. Klaagster had minder pijn dan voorafgaand aan de operatie. In 
mei 2024 verslechterde de functie van de knie. Deze werd op 5 juni 2024 op de operatiekamer 
doorbewogen. Na ontslag uit het ziekenhuis van klaagster op 7 juni 2024 heeft de orthopedisch 
chirurg de zorg voor klaagster overgedragen aan een collega vanwege zijn vertrek naar het 
buitenland.

3.6   Klaagster heeft nu veel pijn aan haar knie en ervaart instabiliteit. De plaatsing van de 
totale knieprothese heeft voor haar geen oplossing voor haar voortdurende knieproblemen gebracht.

4. De klacht en de reactie van de orthopedisch chirurg
4.1   Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg dat hij een fout heeft gemaakt door tijdens de 
knieprothese-operatie op 12 februari 2024 aan de linkerknie op een verkeerde plek en te ver door 
het bot te hebben geboord. Ook verwijt zij hem dat hij met de hand en niet met een robotarm werkte.

4.2  De orthopedisch chirurg heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

5. De overwegingen van het college
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1   De vraag is of de orthopedisch chirurg de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht 
worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende orthopedisch chirurg. Bij 
de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de orthopedisch chirurg geldende beroepsnormen 
en andere professionele standaarden.

De beoordeling
5.2   Het is duidelijk dat tussen klaagster en de orthopedisch chirurg geen discussie bestaat over 
het feit dat tijdens de operatie op 12 februari 2024 een fausse route is gemaakt. Volgens klaagster 
heeft de orthopedisch chirurg daarmee een fout gemaakt waarvan hem een tuchtrechtelijk verwijt kan 
worden gemaakt. De orthopedisch chirurg stelt zich op het standpunt dat er sprake is van een 
zeldzame complicatie, die ook bij zorgvuldige uitvoering van de operatie kan voorkomen. Hij betwist 
dat hem een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.3   Het college is van oordeel dat het maken van een fausse route een zeldzame complicatie is bij 
het plaatsen van een totale knieprothese. Deze complicatie kan zich ook voordoen wanneer de 
plaatsing van de totale knieprothese op zorgvuldige wijze wordt uitgevoerd. Naar het oordeel van 
het college heeft de orthopedisch chirurg bij het plaatsen van de totale knieprothese ook gehandeld 
met de zorgvuldigheid die van hem mag worden verwacht. De orthopedisch chirurg heeft door het maken 
van de fausse route dan ook niet een tuchtrechtelijk verwijtbare fout gemaakt.

5.4   Op het moment van het ontdekken van de fausse route heeft de orthopedisch chirurg adequaat 
gehandeld door te overleggen met een collega en een nieuwe route te maken. Terecht heeft hij 
klaagster na de operatie over de fausse route geïnformeerd, een röntgenfoto en een CT-scan laten 
maken en een voorzichtig revalidatietraject met het gebruik van een brace geadviseerd.

5.5   Klaagster verwijt de orthopedisch chirurg ook dat hij de operatie met de hand heeft 
uitgevoerd in plaats van met een robotarm. De orthopedisch chirurg voert het verweer dat hij de 
robotarm niet gebruikt omdat de meerwaarde daarvan niet is bewezen.

5.6   In de richtlijn “Totale knieprothese” van de Nederlandse Orthopedische Vereniging is niets 
opgenomen over het gebruik van de robotarm. Dat betekent dat in deze richtlijn niet is bepaald dat 
het plaatsen van een totale knieprothese bij voorkeur wordt gedaan met behulp van een robotarm. Aan 
de orthopedisch chirurg die de operatie uitvoert wordt daarmee overgelaten aan welke werkwijze hij 
de voorkeur geeft. Het gebruik van de robotarm heeft ook nadelen. Een groot deel van de 
orthopedisch chirurgen kiest voor het plaatsen van de totale knieprothese met gebruik van 
traditioneel instrumentarium. Dit betekent dat de orthopedisch chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door geen gebruik te maken van de robotarm.

Slotsom
5.7  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat de klacht ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door T.N.E. Meyboom, voorzitter, H.J.C. Smink, lid-jurist,
H.W.J. Koot, H.M.J. van der Linden-van der Zwaag en M.H.M. Bender, leden-beroepsgenoten, bijgestaan 
door D. van Grootveld, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door K.A.J.C.M. van den Berg 
Jeths-van Meerwijk op 4 februari 2026.