ECLI:NL:TGZRSHE:2026:17 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8071

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:17
Datum uitspraak:	21-01-2026
Datum publicatie:	21-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8071
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klager klaagt erover dat zijn vader vanwege zijn geloof geen volledige sedatie wilde, maar dat de huisarts van de huisartsenpost een te hoge dosis midazolam voorschreef waarna vader langdurig bewusteloos was. Ook kreeg vader methadon en dexamethason toegediend, waarna hij overleed.                                                        Het tuchtcollege oordeelt dat voorgeschreven dosis midazolam (7,5 mg) passend is bij de situatie namelijk om onrust te verminderen en niet om het overlijden te versnellen. De medicatie werd bovendien pas later toegediend conform het beleid van de eigen huisarts en was ten tijde van het overlijden, een dag later, uitgewerkt. De huisarts was niet betrokken bij de latere toediening van methadon en dexamethason. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 21 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,

tegen

[C],
huisarts, werkzaam in [D],
verweerder,
gemachtigde mr. drs. A. Dekker.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   Klager klaagt erover dat zijn vader, die vanwege zijn geloofsovertuiging geen volledige 
sedatie wilde, toch door middel van een te hoge dosering midazolam is gesedeerd. Hierna is hij 21 
uur bewusteloos geweest waarna hij ook nog methadon en dexamethason kreeg toegediend en vervolgens 
overleed.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 7 januari 2025;
-  de brief van 24 januari 2025 van de secretaris aan klager;
-  de brief van 27 januari 2025 met bijlagen, ontvangen van klager op 29 januari 2025;
-  de brief met bijlagen, ontvangen van klager op 30 januari 2025;
-  het verweerschrift met twee bijlagen, welke bijlagen met toepassing van artikel 67 lid 3 Wet BIG 
niet aan klager zijn toegezonden;
-  het overzicht van geadviseerde doseringen, ontvangen van klager op 4 april 2025;
-  de brief van 14 april 2025, ontvangen van klager en zijn moeder op 17 april 2025;
-  het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 20 augustus 2025.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

2.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht kennelijk ongegrond is. ‘Kennelijk’ betekent 
dat het niet nodig is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht 
niet gegrond kan worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze beslissing is 
gekomen.

3. De feiten
3.1   De vader van klager verkeerde in zijn laatste levensfase en vertoonde veel onrust. Hij 
verbleef thuis bij zijn echtgenote: hierna moeder.

3.2   Vanaf 26 november 2024 is het Team High Care palliatieve zorg bij vader komen verlenen. Vanaf 
die datum tot zijn overlijden op (.....) zijn diverse medewerkers van dit team
bij vader en moeder thuis geweest. Ook hebben er diverse telefoongesprekken plaatsgevonden tussen 
de medewerkers van het team en moeder en/of klager.

3.3  In de nacht van (.....) om 01:28 u werd verweerder, die op dat
moment dienstdoend arts op de huisartsenpost (HAP) was, geraadpleegd door de dienstdoende 
verpleegkundige over de vraag of en welke dosis midazolam zou kunnen worden voorgeschreven aan de 
vader van klager. Dit omdat de vader erg onrustig was. De verpleegkundige noteert hierover het 
volgende in het zorgdossier (letterlijk weergegeven): HCT
Oproep vanuit zoon, dhr zou met momenten motorisch ongerust zijn. Graait steeds naar papegaai, kan 
draai niet vinden en brabbelt wat. Geeft duidelijk aan geen pijn te hebben Vraag of dhr iets mag 
krijgen voor de nacht.
Overleg met HAP [naam arts HAP], schrijft Midazolam voor dhr voor. Dhr mag een bolus van 7,5 mg 
krijgen, indien niet afdoende is gedurende de nacht mag er een bolus van 5 mg herhaald worden. 
Midazolam wordt thuis geleverd. Zoon neemt contact op wanneer medicatie geleverd is en bolus 
gewenst is.

3.4   De midazolam wordt die nacht niet toegediend maar pas aan het eind van de ochtend om 11.30 
uur (zie hierna).

3.5  Op (.....) om 11:42 u noteert een collega van de verpleegkundige in het medisch
dossier:
HCT:
Bij dhr aanwezig. Dhr is totaal niet comfortabel, oogt pijnlijk. Is lichamelijk niet motorisch 
onrustig, maar dhr beweegt met zijn hoofd, kreunt ontzettend en maakt mondbewegingen. Heeft geen 
UBC, wil dit niet. Dhr is moslim, er mag dan volgens zijn geloof dan ook niet gestart worden met 
sedatie. Mocht er geen andere oplossing meer zijn is de arts leidend hierin.
Overleg met HAP gehad, eigen huisarts [naam eigen huisarts] mee gesproken.

Beleid:
-Midazolam 7,5 mgr zo nodig. Om 11.30 uur 7,5 mgr gespoten via 2e nieuwe vleugelnaald li-arm.
-Mag herhaald worden in de nacht
-Methadon van 2 x daags naar 3 x daags van 5 mgr
-Dexamethason 4 mgr blijft gehandhaafd 1 x per dag
-Morfinepomp verlaagd van 36mgr/24 uur naar 24mgr/24 uur. Bolus blijft 10 mgr

Er kan laagdrempelig gebeld worden naar huisarts /HAP voor overleg. HA [naam huisarts], 
[telefoonnummer huisarts]

Collega loopt vanmiddag nog even in om te kijken hoe het is, @wijkteam, bolus wordt 3 x daags voor 
jullie toe te dienen methadon. Injectielijsten gemaakt.

Bij weggaan was dhr comfortabel en lag te slapen.ademstops van ongeveer 10 sec.

3.6   Daarna is er nog tweemaal methadon en dexamethason toegediend, voor het laatst op (.....) om 
circa 8.30u waarna vader is overleden.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1  Klager verwijt verweerder:
1. het in de nacht van (.....) niet respecteren van de uitdrukkelijke
wens van vader om geen sedatie te ondergaan. Klager wilde met een zeer lage dosering midazolam 
beginnen maar er werd besloten 7,5 mg midazolam toe te dienen;
2. de toediening van methadon en dexamethason op (.....) om 8.30u terwijl vader al meer
dan 21 uur bewusteloos was door de midazolam en morfine.

4.2  Verweerder heeft het college verzocht de klager niet-ontvankelijk te
verklaren en de klacht dus niet inhoudelijk te behandelen. Voor het geval het college de klacht wel 
inhoudelijk gaat beoordelen, heeft verweerder het college verzocht de klacht ongegrond te 
verklaren.

4.3   Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De ontvankelijkheid van klager
5.1   Verweerder heeft betwist dat klager ontvankelijk is in zijn klacht. De echtgenote van wijlen 
vader leeft immers nog en zij is als naaste betrekking klachtgerechtigd en niet de zoon.

5.2   Het college overweegt dat het juist is dat de echtgenote van wijlen vader hem in zaken 
betreffende zijn medische behandeling op grond van de wet, bij uitsluiting van andere nabestaanden, 
vertegenwoordigt en daarmee klachtgerechtigd is. Klager heeft echter een verklaring van moeder 
overgelegd waaruit blijkt dat zij volledig achter deze klacht staat. Klager kan daarom worden 
ontvangen in zijn klacht.

De criteria voor de beoordeling
5.3   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor een huisarts geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. 
Zorgverleners zijn alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor hun eigen handelen.

5.4   Het college oordeelt dat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en licht 
dat hierna toe.

klachtonderdeel 1) toediening midazolam
5.5   Allereerst merkt het college op dat verweerder de vader van klager geen midazolam heeft 
toegediend en dat dit in de nacht van (.....) feitelijk ook niet is toegediend. Eerst in de
loop van de ochtend van (.....) is er, conform het die ochtend door de eigen huisarts van de
vader van klager opgestelde beleid, 7,5 mg midazolam toegediend. Het college begrijpt de klacht 
echter zo dat verweerder, gelet op de wens van vader, geen dosis van 7,5 mg midazolam had mogen 
voorschrijven.

5.6   Verweerder voert aan dat hij met het voorschrijven van de dosis is afgegaan op de 
mededelingen van de gespecialiseerde verpleegkundige die veel ervaring had met palliatieve zorg en 
op het waarneembericht van de eigen huisarts. In dit waarneembericht staat dat terminale sedatie 
niet is besproken. De vraag was of vader midazolam mocht krijgen om een nacht door te komen wegens 
zijn onrust. De eigen huisarts had volgens de verpleegkundige geen beleid opgesteld voor het geven 
van midazolam bij onrust in de nacht. Verweerder zag met deze informatie geen reden om in het 
medisch dossier van vader te kijken. Hij heeft in overleg met de verpleegkundige een eenmalige 
bolus voorgeschreven van 7,5 mg en zo nodig, bij aanhoudende onrust, daarna een bolus van 5 mg. De 
dosering van 7,5 is volgens hem geschikt en gebruikelijk voor de behandeling van onrust. Een lagere 
dosering had mogelijk onvoldoende effect op de onrust gehad.

5.7  Het college overweegt als volgt.
Klager heeft in de nacht van (.....) zelf contact opgenomen met de HIC (High Intensive Care)
vanwege de toenemende onrust van vader. Klager heeft met de dienstdoende verpleegkundige de 
mogelijkheid besproken om midazolam te geven. De verpleegkundige heeft daarna overleg gevoerd met 
verweerder en deze heeft één bolus van 7,5 mg midazolam voorgeschreven. Dit om vader meer comfort 
te bieden. De voorgeschreven dosis is een gebruikelijke dosis om mee te starten in een situatie als deze. Daarmee vermindert de onrust van een patiënt. Dat brengt weliswaar slaperigheid met zich mee maar het doel van het geven van midazolam is niet om de patiënt in slaap te houden en/of het intreden van het tijdstip van 
overlijden te versnellen maar om de patiënt comfort te bieden. Klager vermeldt in zijn klaagschrift 
dat er een middenweg moest worden gezocht tussen volledige sedatie en het wegnemen van onrust. Naar 
het oordeel van het college is de voorgeschreven dosering zeker passend bij die situatie.
Voor zover klager heeft bedoeld aan te voeren dat vader door het geven van de midazolam is 
overleden, overweegt het college als volgt. De gegeven dosis midazolam versnelt het overlijden niet 
en midazolam is bovendien een kortwerkend medicijn dat was uitgewerkt toen vader circa 21 uur na de 
toediening daarvan overleed.
Dit klachtonderdeel is ongegrond.

klachtonderdeel 2) toediening methadon en dexamethason
5.8   Verweerder was bij de toediening van deze medicatie niet betrokken. Dat blijkt althans 
nergens uit. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond. Het college merkt ter informatie van klager 
nog wel op dat ook deze medicatie tot doel heeft comfort te bieden. Er is geen sprake van een doel 
tot versneld overlijden. Het acuut stoppen met methadon en dexamethason heeft wel als ongewenst 
effect dat dit tot een (eerder) overlijden kan leiden.

Slotsom
5.9  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat beide klachtonderdelen ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht in haar twee onderdelen kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 21 januari 2025 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, T.A.W. Linssen en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten,
bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris.