ECLI:NL:TGZRSHE:2026:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2024/7767

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:15
Datum uitspraak:	21-01-2026
Datum publicatie:	21-01-2026
Zaaknummer(s):	H2024/7767
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen psychiater. In verband met een gedwongen opname klaagt patiënte over schending van privacy wetgeving en een onterechte opname. Psychiater handelde in overeenstemming met de wettelijke bepalingen en gemaakte afspraken. De verplichte zorg voldeed aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing in raadkamer van 21 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klaagster,

tegen

[C],
psychiater
werkzaam in [B],
verweerster, hierna ook: de psychiater, gemachtigde: mr. D. Zwartjens, werkzaam in Leiden.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1   In verband met psychische problematiek van klaagster vond behandeling en begeleiding plaats 
bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: de instelling). De psychiater, 
werkzaam bij de instelling, was als ambulant psychiater bij de behandeling van klaagster betrokken. 
Op 25 september 2024 werd klaagster gedwongen opgenomen bij de instelling. Klaagster verwijt de 
psychiater dat zij de privacy-wetgeving niet heeft nageleefd, dat er sprake was van een onterechte 
gedwongen opname en dat ten onrechte een dubbele dosis medicatie was toegediend.

1.2   Het college komt tot het oordeel dat klaagster in één klachtonderdeel niet-ontvankelijk is en 
dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn. ‘Kennelijk’ betekent dat het niet nodig 
is om nog vragen aan de partijen te stellen en dat duidelijk is dat de klacht niet gegrond kan 
worden verklaard. Hierna licht het college toe hoe het tot deze
beslissing is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
- het klaagschrift, ontvangen 31 oktober 2024;
- de USB-stick, behorende bij het klaagschrift;
- de brief van 19 november 2024 van de secretaris aan klaagster;
- de brief met bijlage, ontvangen van klaagster op 19 december 2024;
- het verweerschrift, ontvangen op 13 maart 2025;
- de brief van 1 april 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;

- de brief van 4 april 2025 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerster;
- de brieven van 14 april 2025 van de gemachtigde van verweerster;
- de brief van 1 mei 2025 van de secretaris aan klaagster, waarop geen reactie is ontvangen;
- het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, gehouden op 23 juni 2025;
- de brief van 14 augustus 2025 van de secretaris aan klaagster.

2.2   Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld. Dit betekent dat het college de zaak 
beoordeeld heeft op basis van de stukken, zonder dat de partijen daarbij aanwezig waren.

3. Wat is er gebeurd?
3.1   Klaagster (geboren in 1987) heeft een langdurig verleden met psychische problematiek. Vanaf 
eind 2019 raakte de instelling bij de behandeling van klaagster betrokken. Naast periodes van 
ambulante begeleiding, waren er ook periodes waarbij klaagster - al dan niet gedwongen- was 
opgenomen.

3.2   Op 11 april 2023 werd in samenspraak met klaagster een crisispreventie-actieplan (hierna: 
cpap) opgesteld dat op 30 november 2023 werd geëvalueerd. Hierin staan de ouders/de moeder van 
klaagster als contactpersoon vermeld. Onder het kopje ‘Wat kunnen anderen doen (ernstig)’ staat 
onder meer (alle citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “Als het gebiedsteam 
zich zorgen maakt, mag er contact worden opgenomen met mijn ouders om dit te checken. Ik heb hier 
expliciet toestemming voor gegeven, wetende dat ik dit ten tijde van ontregeling niet meer wil.”

3.3   Op 4 december 2023 verleende de rechtbank een zorgmachtiging voor de duur van één jaar. De 
rechtbank bepaalde dat ambulant kon worden gestart met enkele vormen van verplichte zorg. Voor het 
moment dat de ambulant te verlenen verplichte zorg niet meer voldoende zou zijn om ernstig nadeel 
af te wenden, bepaalde de rechtbank dat ook andere vormen van verplichte zorg konden worden 
toegepast, waaronder een opname.

3.4   Naar aanleiding van ontwikkelingen in de situatie van klaagster vond op 5 augustus 2024 
overleg met de geneesheer-directeur plaats. In het dossier staat het volgende vermeld:
“Pte is uit contact, woedende mails met grove bewoording en bedreigingen naar ouders. We kunnen zo 
niet monitoren of het verder escaleert en of pte toch onderliggend psychotisch ontregelt.
=> art 8.9 voor verplicht contact en voor orale medicatie omdat de verwachting is dat aripiprazol 
helpt in grip krijgen op impulsen. Dit is akkoord.
Als pte niet naar de afspr van wo komt en contact verder afhoudt dan art 8.9 ook voor opname, omdat 
ambulant dan niet meer lukt. Ook deze stap is akkoord.
Pte heeft de indruk dat we ouders over alles inlichten, wat niet zo is. In cpap wel dat we contact 
mogen zoeken, maar nu wil pte dat niet.

Voor nu dan summier houden in de zin dat we de nodige stappen nemen, maar inhoudelijk geen info. 
Als het tot opname komt, dan wel ouders als wettelijke vertegenwoordigers informeren, omdat pte 
niemand anders heeft ingesteld. Verder mogen ouders ons wel informeren.”
Deze beslissing werd diezelfde dag aan klaagster kenbaar gemaakt.

3.5   Op 19 september 2024 was er over de situatie van klaagster opnieuw overleg met de 
geneesheer-directeur. In de dossieraantekeningen staat hierover vermeld:
“(…) Speedgebruik ontkent pte sinds enige tijd, maar er is wel sprake van zeer nare en grove mails 
en appjes naar ouders en naar het gbt wat samen lijkt te hangen met angst dat we contact zouden 
onderhouden met ouders tegen de wil van pte. (…) Ongeveer 6 weken geleden is een 8.9 uitgereikt 
voor medicatie en contact, even kwam er ook weer contact, maar vervolgens brak pte dat weer af. 
Sinds 4 weken wordt pte gemotiveerd tot contact, ook op haar voorwaarden (bij vermoeden van angst 
voor opname), maar lukt dat niet. (…) Pte laat het op geen enkele manier monitoren, waar we volgens 
de ZM wel toe verplicht zijn en er blijft zo niets anders dan een opname in te zetten om in gesprek 
te raken en te kunnen monitoren hoe het gaat, bij vermoeden van ontregeling. Volgende stap is 
uitnodigen op CD voor gesprek, wel met 8.9 voor opname, indien blijkt dat opname niet in proportie 
is, zal dit alsnog niet worden ingezet.”

3.6   Op 25 september 2024 werd overgegaan tot een verplichte opname, waarvoor politie assistentie 
nodig was. Met deze opname eindigde de betrokkenheid van verweerster bij de behandeling van 
klaagster.

3.7  Op 27 september 2024 ontving klaagster depotmedicatie: 2 doses aripiprazol 400mg.

3.8   De opname eindigde op 2 oktober 2024, nadat klaagster geoorloofd van de afdeling vertrok, 
maar niet terugkeerde.

4. De klacht en de reactie van de psychiater
4.1  Klaagster verwijt de psychiater:
a) het niet naleven van de privacy wetgeving inzake het contacteren van haar moeder;
b) een onterechte gedwongen opname;
c) een onterechte dubbele dosis medicatie, nadat deze was afgebouwd;
d) het twee keer het werk kwijtraken en het verliezen van sociale contacten.

4.2  De psychiater heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling

5.1   De vraag is of de psychiater de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De 
norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt 
rekening gehouden met de voor de psychiater geldende beroepsnormen en andere professionele 
standaarden. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk 
verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

5.2  Het college oordeelt dat de psychiater niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Uitleg
Klachtonderdeel a) niet naleven privacy wetgeving
5.3   Klaagster stelt dat tegen haar wil contact met haar moeder is opgenomen. Hoewel haar moeder 
in het verleden de eerste contactpersoon is geweest, wilde klaagster dat op een zeker moment niet 
meer en heeft zij maandenlang aan de instelling gevraagd om dat te wijzigen. Desondanks is de 
moeder door de psychiater geïnformeerd over de opname.

5.4   De psychiater stelt zich op het standpunt dat in geval van een gedwongen opname, de 
instelling op grond van de Wvggz (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg) gehouden is de 
contactpersoon te informeren. Omdat de moeder van klaagster in het dossier als eerste 
contactpersoon stond vermeld, diende de moeder te worden geïnformeerd over de opname.

5.5   Het college oordeelt als volgt. Vaststaat dat tijdens het huisbezoek op 25 september 2024 de 
psychiater klaagster als wilsonbekwaam ter zake haar benodigde psychiatrische behandeling heeft 
beoordeeld. In geval van wilsonbekwaamheid van een meerderjarige patiënt dient een hulpverlener, op 
grond van artikel 7:465 Burgerlijk Wetboek (BW), zijn verplichtingen na te komen jegens de 
wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. Klaagster had op dat moment echter geen mentor of 
curator, noch een schriftelijke gemachtigde. Derhalve was de instelling verplicht de contactpersoon 
van patiënte op de hoogte te stellen waar de patiënte gedwongen was opgenomen. Vaststaat dat de 
moeder van klaagster als contactpersoon in het dossier stond vermeld. In dat verband wijst het 
college ook op het crisispreventie-actieplan, dat in samenspraak met klaagster is opgesteld. Daarin 
heeft klaagster expliciet toestemming gegeven om de moeder te contacteren: “Als het gebiedsteam 
zich zorgen maakt, mag er contact worden opgenomen met mijn ouders om dit te checken. Ik heb hier 
expliciet toestemming voor gegeven, wetende dat ik dit ten tijde van ontregeling niet meer wil.” De 
psychiater heeft dan ook gehandeld zowel in overeenstemming met de wettelijke bepalingen als met de 
gemaakte afspraken. Dat betekent dat dit klachtonderdeel kennelijk ongegrond is.

Klachtonderdeel b) onterechte gedwongen opname
5.6   Klaagster stelt dat de gedwongen opname onterecht was. De psychiater stelt zich op het 
standpunt dat de opname noodzakelijk, proportioneel, subsidiair en doelmatig was (artikel 3:3 
Wvggz).

5.7   Het college oordeelt als volgt. Vaststaat dat de rechtbank op 4 december 2023 een 
zorgmachtiging verleende voor de duur van een jaar. De rechtbank bepaalde dat ambulant kon worden 
gestart met enkele vormen van verplichte zorg. Voor het moment dat de ambulante verplichte zorg 
niet meer voldoende zou zijn, konden ook andere vormen van verplichte zorg worden toegepast. Uit 
het dossier volgt dat het gebiedsteam vanaf het moment waarop de zorgmachtiging was verleend, ruim 
de tijd nam om met klaagster in contact te komen en daarnaast ook steeds bereid was klaagster 
tegemoet te komen. Ondanks alle zorg en aandacht voor de psychische problematiek van klaagster, 
ging het steeds minder goed met klaagster. Dat uiteindelijk op 25 september 2024 de beslissing tot 
gedwongen opname volgde, is naar het oordeel van het college een navolgbaar en logisch gevolg van 
de gebeurtenissen die in de loop van voorafgaande maanden plaatsvonden. Er was op dat moment sprake 
van ernstig nadeel in de zin van de Wvggz, veroorzaakt door de stoornis van klaagster, waarvoor 
gedwongen ingrijpen noodzakelijk was. Het college stelt vast dat aan de voorwaarden voor het mogen 
toepassen van verplichte zorg was voldaan. De verplichte zorg voldeed aan de criteria van 
subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid. Dat het een aantal dagen later 
beter met klaagster ging, geeft ook al aan de opname effectief is geweest. Naar het oordeel van het 
college kan van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen dan ook geen sprake zijn. Dit klachtonderdeel 
is ongegrond.

Klachtonderdeel c) onterechte medicatie
5.8   Klaagster klaagt erover dat ten onterechte een dubbele dosering medicatie is verstrekt, maar 
dat de psychiater daar niet bij betrokken was. Het college stelt vast dat de medicatie op 27 
september 2024 is verstrekt, toen de psychiater niet meer bij de behandeling van klaagster 
betrokken was. Dat betekent dat de psychiater geen verwijt kan worden gemaakt van het verstrekken 
van medicatie. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

Klachtonderdeel d) werk en sociale contacten kwijtraken
5.9   Het college stelt vast dat dit klachtonderdeel ziet op omstandigheden die volgens klaagster 
zijn veroorzaakt door de gedwongen opname van klaagster. Het college beoordeelt echter alleen de 
door de psychiater verleende zorg in het licht van de feiten en omstandigheden op het moment van 
handelen. Het is niet aan het college om te oordelen over de vraag of de (gestelde) gevolgen door 
het handelen of nalaten van de psychiater zijn veroorzaakt. Klaagster wordt daarom 
niet-ontvankelijk verklaard in dit klachtonderdeel.

Slotsom
5.10  Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klaagster niet kan worden ontvangen in klachtonderdeel 
d) en dat de overige klachtonderdelen kennelijk ongegrond zijn.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart klaagster niet-ontvankelijk in klachtonderdeel d);
-  verklaart de klachtonderdelen a), b) en c) kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 21 januari 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, L.A.J. Stouthamer-Verschuren en J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.W.M. Hillenaar, secretaris.