ECLI:NL:TGZRSHE:2026:13 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8643

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:13
Datum uitspraak:	14-01-2026
Datum publicatie:	14-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8643
Onderwerp:	Geestelijke toestand
Beslissingen:	Gegrond, doorhaling inschrijving register
Inhoudsindicatie:	De inspectie draagt een fysiotherapeut voor aan het college met het verzoek hem in het BIG-register door te halen. Hij heeft herhaaldelijk opioïden gestolen uit medicatievoorraden van werkgevers en bij patiënten thuis, deze middelen zelf gebruikt en onder invloed zorg verleend. Dit leidde tot meerdere meldingen, inspectieonderzoeken en strafrechtelijke veroordelingen. Uit psychiatrisch onderzoek blijkt dat hij lijdt aan een ernstige opioïdenverslaving en persoonlijkheidsproblematiek, met een aanzienlijk risico op terugval, vooral bij toegang tot medicatie. De fysiotherapeut erkent zijn handelen, voert geen verweer en is het eens met de voorgestelde maatregel. Het college oordeelt dat de fysiotherapeut ongeschikt is zijn beroep uit te oefenen wegens middelenmisbruik. Daarom wordt zijn BIG-registratie doorgehaald en wordt hij geschorst totdat deze beslissing onherroepelijk is.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 14 januari 2026 op de voordracht van:

INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG EN JEUGD,
gevestigd in Utrecht, klaagster, hierna: de inspectie,
vertegenwoordigd door R. Jansen en H.C.J. van Bavel, beiden in de hoedanigheid van senior
inspecteur, bijgestaan door mr. A.W. de Haan,

tegen

[A],
fysiotherapeut,
(destijds) werkzaam in [B],
verweerder, hierna ook: de fysiotherapeut.

1. De zaak in het kort
1.1   De fysiotherapeut heeft meermalen opioïden voor eigen gebruik weggenomen uit de 
geneesmiddelenvoorraad van de zorgaanbieder voor wie hij werkzaam was, en bij patiënten thuis. Ook 
heeft hij opioïden tijdens zijn werkzaamheden gebruikt en onder invloed daarvan
zorg verleend.

1.2   Na meldingen hierover heeft de inspectie meermalen onderzoek verricht. De inspectie heeft na 
afronding van het laatste onderzoek een voordracht ingediend om een voorziening te treffen tegen de 
fysiotherapeut vanwege het missen van de geschiktheid tot het uitoefenen van zijn beroep met name 
wegens zijn gewoonte van misbruik van middelen. De fysiotherapeut kan zich vinden in de voordracht. 
De fysiotherapeut heeft erkend dat hij de gestelde gedragingen heeft gepleegd. Hij heeft spijt 
betuigd en vindt dat hij zeer onverantwoordelijk heeft gehandeld. De fysiotherapeut kampt reeds 
lange tijd met verslavingsproblematiek waarvoor hij meerdere keren in behandeling is geweest doch 
zonder blijvend resultaat, in die zin dat het verantwoord zou zijn dat hij weer als fysiotherapeut 
in de patiëntenzorg komt te werken.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de voorzieningen zoals door de inspectie gevraagd op 
zijn plaats zijn en dat de voordracht daarom opgevolgd dient te worden. Hierna licht het college 
dat toe.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:

-  de voordracht met bijlagen van de inspectie, ontvangen op 24 juni 2025;
-  de reactie van de fysiotherapeut, ontvangen op 4 juli 2025.

2.2   De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het 
college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik 
gemaakt.

2.3   Gelijktijdig met deze voordracht heeft de inspectie een tuchtklacht ingediend tegen de 
fysiotherapeut. Die zaak is bekend onder nummer H2025/8642. De tuchtklacht en de voordracht zijn op 
de openbare zitting van 21 november 2025 gevoegd behandeld met inachtneming van artikel 83 lid 3 en 
4 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). De partijen zijn 
verschenen, de inspectie vertegenwoordigd door R. Jansen en H.C.J. van Bavel, bijgestaan door mr. 
A.W. de Haan. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De inspectie heeft een 
pleitnotitie voorgelezen en aan het college en de andere partij overhandigd.

2.4  In beide zaken wordt vandaag afzonderlijk uitspraak gedaan. Deze beslissing gaat over de 
voordracht.

3. De feiten
3.1   Op 6 en 8 maart 2018 ontving de inspectie twee meldingen over de fysiotherapeut afkomstig van 
zijn voormalige werkgever waar hij per 1 maart 2018 op staande voet als verzorgende was ontslagen 
vanwege het wegnemen van opioïden. Bij vonnis van de rechtbank Noord-Holland van 25 februari 2019 
werd de fysiotherapeut voor deze diefstal veroordeeld tot een taakstraf van 30 uur en een 
schadevergoeding van € 1.500,00 aan de voormalige werkgever. Uit onderzoek van de inspectie kwam 
naar voren dat sprake was van een ernstige stoornis in alcoholgebruik en een matig tot ernstige 
stoornis in het gebruik van een amfetamineachtig middel. De fysiotherapeut was in 2015 zeven weken 
opgenomen geweest in een verslavingskliniek. In 2018 was sprake van een terugval en is hij opnieuw
voor een periode van negen weken opgenomen geweest in een verslavingskliniek. Bij ontslag was hij 
abstinent van alcohol en drugs. De fysiotherapeut stelde zich gedurende het inspectieonderzoek 
transparant op en had een vangnet om zich heen. De inspectie concludeerde dat er op dat moment geen 
sprake was van een ernstige bedreiging voor de veiligheid van patiënten of de zorg en sloot het 
onderzoek af.

3.2  Sinds 14 maart 2022 is verweerder als fysiotherapeut BIG-geregistreerd.

3.3   Op 11 november 2022 ontving de inspectie een nieuwe melding over de fysiotherapeut. Hij was 
door zijn werkgever ontslagen omdat hij bij meerdere patiënten opioïden had weggenomen en 
onaangekondigd bij patiënten thuiskwam en in kastjes rommelde. De inspectie stelde opnieuw een 
onderzoek in. Uit haar rapportage blijkt onder meer het volgende.

Uit onderzoek door de werkgever van de fysiotherapeut bij 19 patiënten in de periode 15 augustus 
2022 tot 10 november 2022 bleek onder meer dat:
-  bij drie patiënten pleisters van de huid waren verdwenen en de voorraad sneller op was;
-  de fysiotherapeut bij vier patiënten aanbood om oxycodontabletten mee te nemen en bij de 
apotheek in te leveren;
-  bij twee patiënten oxycodontabletten waren verdwenen. Tevens verklaarde deze werkgever dat:
-  de fysiotherapeut met dubbele tong sprak, warrig overkwam en warrige notities maakte in het 
dossier;
-  de fysiotherapeut bij een patiënt waar hij eerder was geweest voor de verkeerde deur stond en 
meldde dat de patiënt niet thuis was.
Ook liet de fysiotherapeut een patiënt oefeningen op een onveilige manier uitvoeren. De patiënt 
moest zelf van het kastje naar het bed lopen terwijl dit niet veilig was. Voorts viel de 
fysiotherapeut bijna in slaap terwijl een patiënt oefeningen uitvoerde.
Uit informatie van een andere voormalig werkgever bleek dat de fysiotherapeut op 18 november 2022 
29 tabletten oxycodon en vijf fentanylpleisters uit de medicatievoorraad had weggenomen.

3.4   Bij mondeling vonnis van de rechtbank Limburg van 27 september 2023 is de fysiotherapeut voor 
diefstal van opiaten, meermalen gepleegd, veroordeeld tot een gevangenisstraf voor 90 dagen waarvan 
89 voorwaardelijk met een proeftijd van drie jaar. Uit de aantekening mondeling vonnis blijkt dat 
diefstal op 14 oktober 2022 is bewezenverklaard.

3.5   In opdracht van de inspectie is de fysiotherapeut onderzocht door een externe psychiater. De 
psychiater heeft de resultaten van zijn onderzoek neergelegd in zijn rapportage van 26 februari 
2024. In de rapportage staat:
“Is er bij onderzochte sprake van een psychiatrische stoornis waaronder ook begrepen een stoornis 
in het gebruik van middelen? Zo ja, hoe is dit in diagnostische zin te omschrijven? Ja, in DSM-5-TR 
termen is sprake van F11.2 ernstige stoornis in het gebruik van een opioïde, in langdurige remissie
F60.8 Anders gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, met vermijdende, dwangmatige en narcistische 
treken.
(…)
Vanuit mijn kennis van verslavingsproblematiek en vanuit de specifieke kennis over de slechte 
prognose van stoornissen in het gebruik van opioïden kan ik wel zeggen dat in omgevingen waarbij 
betrokkene gemakkelijk toegang kan krijgen tot- of kan beschikken over opioïden, ik het risico op 
terugval in gebruik van opioïden als aanzienlijk inschat.
(…)
Het risico op recidive kan verminderd worden door behandeling (van de verslavingsstoornis
en/of de comorbiditeit).”

De fysiotherapeut heeft in het onderzoek tegen de externe psychiater gezegd dat hij nog wekelijks een joint rookt en dat dat voor hem geen risico vormt. Hij heeft gezegd te weten wat er gebeurt als het fout gaat en dat hij dan alles zou kwijtraken. Hij stelt sterk genoeg te zijn om deze ‘guilty pleasure’ nog te hebben.

3.6   Uit het onderzoek van de inspectie is gebleken dat de fysiotherapeut meermalen opgenomen is 
geweest in een verslavingskliniek en is behandeld voor zijn verslavingsproblematiek, te weten in 
2015, 2018 en 2019. Ook tijdens het onderzoek van de inspectie was de fysiotherapeut in zorg voor 
verslavingsproblematiek, waarbij er toentertijd sprake was van een intensief behandeltraject.

3.7  Verweerder staat nog altijd als fysiotherapeut ingeschreven in het BIG-register.

4. De voordracht en de reactie van de fysiotherapeut
4.1   De inspectie acht het aannemelijk dat de fysiotherapeut de geschiktheid mist tot het 
uitoefenen van zijn beroep als fysiotherapeut en een andere functie in de individuele 
gezondheidszorg wegens zijn geestelijke gesteldheid en/of een gewoonte van misbruik van middelen. 
De inspectie verzoekt om die reden om aan de fysiotherapeut op grond van artikel 80, eerste lid, 
onder c, van de Wet BIG een doorhaling van de inschrijving in het BIG-register op te leggen. 
Daarnaast verzoekt de inspectie om op grond van artikel 80, vijfde lid, van de Wet BIG de 
bevoegdheid tot uitoefening van aan de BIG-inschrijving verbonden bevoegdheden te schorsen tot de 
beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd.

4.2   De fysiotherapeut heeft meegedeeld geen verweer te willen voeren. De fysiotherapeut erkent de 
door de inspectie genoemde feiten, alsmede dat sprake is van verslavingsproblematiek waardoor hij 
zijn werk als fysiotherapeut niet meer op een verantwoorde wijze kan uitoefenen. Hij schrijft dat 
hij zich kan vinden in de voorgestelde handelwijze, diep inzicht heeft gekregen in zijn handelen en 
dat zijn gedrag koste wat het kost dient te worden voorkomen. Hij zal nooit meer binnen de 
gezondheidszorg gaan werken, althans hooguit als leidinggevende, en heeft daar vrede mee en betuigt 
grote spijt.

4.3  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen en de voordracht.

5. De overwegingen van het college
5.1   De inspectie draagt de fysiotherapeut voor aan het college met het verzoek hem in het 
BIG-register door te halen en hem bij wijze van voorlopige voorziening een schorsing van de 
inschrijving in het register op te leggen totdat de beslissing tot doorhaling van de
inschrijving onherroepelijk is geworden om daarmee de risico’s voor de patiëntveiligheid weg
te nemen en verdere risico’s te voorkomen.

Welke criteria gelden bij de beoordeling van de voordracht?
5.2  Bij een voordracht staat de gezondheidstoestand van de beroepsbeoefenaar zelf en de invloed hiervan op zijn beroepsuitoefening centraal, daar waar het bij een tuchtklacht altijd gaat om zorgverlening en de vraag of de beroepsbeoefenaar daarbij voldoende zorgvuldig heeft gehandeld. 
Een maatregel wegens ongeschiktheid heeft vooral een preventieve, beveiligende functie. Het doel is 
in de toekomst schade aan de gezondheid van door betrokkene behandelde patiënten te voorkomen, en 
daarmee bescherming van de
maatschappij tegen onaanvaardbare risico’s voor de individuele gezondheidszorg.

5.3  Het college is bevoegd op schriftelijke voordracht van de inspectie een voorziening 
(maatregel) te treffen, ertoe strekkende een BIG-geregistreerde
beroepsbeoefenaar (zoals een fysiotherapeut) uit het BIG-register te doen verwijderen dan wel diens 
uitoefening van het betrokken beroep met bijzondere waarborgen te omkleden, indien de 
beroepsbeoefenaar moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen dan wel tot het zonder 
zodanige waarborgen uitoefenen van dat beroep te missen, wegens:
1° zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid; of
2° zijn gewoonte van drankmisbruik of van misbruik van middelen, bedoeld in de artikelen 2 en 3 van 
de Opiumwet.

5.4  Het college komt tot de conclusie dat de fysiotherapeut de geschiktheid tot het uitoefenen van 
zijn beroep mist. Het college heeft daarbij in het bijzonder aandacht besteed aan de 
onderzoeksrapportage die de onafhankelijke psychiater in opdracht van de inspectie heeft 
uitgebracht. De psychiater concludeert dat er bij de fysiotherapeut sprake is van een ernstige 
stoornis in het gebruik van een opioïde, in langdurige remissie. Daarnaast zijn er aanwijzingen 
voor persoonlijkheidsproblematiek, die volgens de psychiater aan te merken is als een 
persoonlijkheidsstoornis met vermijdende, dwangmatige en narcistische trekken. In omgevingen 
waarbij betrokkene gemakkelijk toegang kan krijgen tot opioïden schat de psychiater het risico op 
terugval in gebruik van opioïden als aanzienlijk in.

5.5  Het college stelt voorts vast dat de fysiotherapeut al vanaf 2015 bekend is met 
verslavingsproblematiek. Hij is hiervoor momenteel niet onder behandeling. In het verleden is de 
fysiotherapeut wel meerdere keren onder behandeling geweest. Dit heeft echter niet geleid tot een 
blijvende remissie. Meerdere keren is de blootstelling aan de opioïden binnen zijn werk een te 
grote verleiding gebleken en heeft dit geresulteerd in een terugval in middelengebruik. Dit 
onderschrijft ook de inschatting van de psychiater dat er een aanzienlijk risico op terugval 
bestaat in omgevingen waarbij hij toegang heeft of zou kunnen krijgen tot die middelen. De 
fysiotherapeut heeft voorts ook erkend dat hij onder invloed van dat middelengebruik patiënten 
heeft behandeld. Weliswaar zijn er toen geen ernstige incidenten in de patiëntenzorg geconstateerd, 
maar dat biedt als zodanig geen afdoende waarborg dat hiervoor in de toekomst niet behoeft te 
worden gevreesd. De fysiotherapeut heeft zelf ook onderkend dat zijn situatie nog steeds zeer 
kwetsbaar is. Ter zitting heeft hij verklaard dat hij ook zelf vindt dat werken als zorgverlener 
binnen de gezondheidszorg onverstandig zou zijn. Hij acht ook zelf de kans op recidive groot als 
hij weer toegang zou hebben tot middelen.

5.6  Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de fysiotherapeut nu de geschiktheid mist tot het 
uitoefenen van zijn beroep wegens misbruik van opioïden, zijnde middelen als
bedoeld in de artikelen 2 en 3 van de Opiumwet.

5.7   Het college ziet geen mogelijkheden om bijzondere waarborgen te stellen waaronder de 
fysiotherapeut nog wel als zodanig zou kunnen werken zonder risico’s voor patiënten. Het college 
zal de voordracht van de inspectie dan ook volgen en de inschrijving van de fysiotherapeut in het 
BIG-register doorhalen. Het belang van de bescherming van de patiëntveiligheid maakt het voorts 
noodzakelijk dat verweerder met onmiddellijke ingang niet meer als fysiotherapeut kan werken. Dit 
vanwege de omstandigheid dat bij werk als fysiotherapeut de toegang tot medicatie (hetzij in beheer 
van patiënten, hetzij in beheer van de organisatie) nooit helemaal is uit te sluiten. Gelet op al 
het voorgaande zal aan de fysiotherapeut de maatregel van doorhaling worden opgelegd, dan wel zal 
aan de fysiotherapeut, voor het geval hij op het moment van onherroepelijk worden van deze 
beslissing niet is ingeschreven in het BIG-register, het recht om weer in dit register te worden 
ingeschreven worden ontzegd. Daarnaast zal bij wijze van voorlopige maatregel worden bepaald dat de 
fysiotherapeut wordt geschorst in zijn bevoegdheid om de aan de inschrijving verbonden bevoegdheden 
uit te oefenen, een en ander zoals bepaald in artikel 80 lid 5, in verbinding met artikel 48 lid 1 
aanhef en onder d Wet BIG, welke terstond van
kracht wordt.

6. De beslissing
Het college:
-  bepaalt dat de inschrijving van de fysiotherapeut in het BIG-register wordt doorgehaald, dan wel 
ontzegt de fysiotherapeut, voor het geval hij op het moment van onherroepelijk worden van deze 
beslissing niet is ingeschreven in het BIG-register, het recht om weer in dit register te worden 
ingeschreven;
-  schorst bij wijze van voorlopige voorziening als bedoeld in artikel 80 lid 5 wet BIG terstond de 
bevoegdheid van de fysiotherapeut om de aan die inschrijving verbonden bevoegdheid uit te oefenen 
totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in 
beroep is vernietigd;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of 
andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden
bekendgemaakt.

Deze beslissing is gegeven door A.H.M.J.F. Piëtte, voorzitter, I.H.M. van Rijn, lid-jurist,
R.J.M. Lardinois, psychiater, Ch. Oele, klinisch psycholoog, en M.J.E. Lemmens, klinisch 
psycholoog, bijgestaan door T.G. Nijenkamp, secretaris, en in het openbaar uitgesproken
door de vaste voorzitter K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk op 14 januari 2026.