ECLI:NL:TGZRSHE:2026:12 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8046

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:12
Datum uitspraak:	14-01-2026
Datum publicatie:	14-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8046
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen huisarts in PI. Waarschuwing. Vader van overleden patiënte verwijt de huisarts een gebrekkige algemene analyse en diagnose van de gezondheidsklachten van patiënte. Klacht gegrond ten aanzien schildklierproblemen, gewichtstoename, oedeemvorming en de controle op de combinatie de gebruikte medicijnen. Ongegrond ten aanzien van de rugpijn. Zeer complexe medische situatie van patiënte. Ondraaglijke lijdensdruk. Alternatieve behandelmethoden waren uitgeput.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 14 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in [B],
klager,
gemachtigden: mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks werkzaam in Bodegraven,

tegen

[C],
huisarts, werkzaam in [D], verweerder,
gemachtigde: mr. A.W. Hielkema werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1  De dochter van klager (hierna aangeduid als ‘patiënte’) was van 16 oktober 2020 tot
15 december 2020 en van 26 januari 2021 tot aan haar overlijden op [.....] gedetineerd in
een penitentiaire inrichting (hierna: de PI). In de tussenliggende periode verbleef zij in een 
verslavingskliniek. Verweerder, als huisarts aan de PI verbonden, was een aanmerkelijk deel van de 
tijd waarin patiënte in de PI verbleef, haar vaste huisarts.

1.2   Klager verwijt verweerder in een zevental klachten, samengevat, dat hij zijn taak als 
huisarts van patiënte gebrekkig heeft uitgevoerd. In het algemeen stelt klager dat sprake is van 
een gebrekkige algemene analyse en diagnose van haar gezondheidsklachten. Meer bepaald voert hij 
aan dat verweerder onjuist heeft gehandeld waar het gaat om de volgende punten: de 
schildklierproblemen van patiënte, haar rugpijn, haar gewichtstoename, haar oedeem in de benen en 
haar medicijnen (ten onrechte voorschrijven van morfine en onvoldoende controle op de combinatie 
van de diverse medicijnen). Verweerder is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is, voor zover deze betrekking heeft 
op de schildklierproblemen, de gewichtstoename, het oedeem in de benen en de controle op de 
combinatie van de door patiënte gebruikte medicijnen. Voor het overige oordeelt het college dat de 
klacht ongegrond is. Aan verweerder wordt de maatregel van een
waarschuwing opgelegd. Hierna licht het college toe hoe het tot dit oordeel is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 16 januari 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 29 april 2025;
-  het proces-verbaal van het op 11 september 2025 gehouden mondelinge vooronderzoek;
-  de brief van de gemachtigde van klager van 28 oktober 2025, met bijlage.

2.2   De klacht is behandeld tijdens de zitting van het college op 14 november 2025. Klagers 
gemachtigden waren daar aanwezig. Klager zelf was afwezig. Verweerder was aanwezig, met zijn 
gemachtigde. Zij hebben hun standpunten nader toegelicht, de gemachtigden van klager aan de hand 
van spreekaantekeningen. Deze zijn aan het college en de wederpartij overgelegd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1  Patiënte was van 16 oktober 2020 tot 15 december 2020 gedetineerd in de PI. Van
15 december 2020 tot 26 januari 2021 verbleef zij in een verslavingskliniek. Vanaf 26 januari 2021 
tot aan haar overlijden op [.....] verbleef zij weer in de PI. In de PI is een team
van huisartsen werkzaam. Van 16 oktober 2020 tot 15 december 2020 en van 25 oktober 2021 tot aan 
haar overlijden was verweerder de vaste huisarts van patiënte. Bij zijn verhindering werd die zorg 
waargenomen door een van zijn collega-huisartsen in de PI. Tussen 26 januari 2021 en 25 oktober 
2021 was een collega van verweerder de vaste huisarts van patiënte, maar verweerder is in die 
periode wel een aantal malen als waarnemer van die collega bij de zorg voor patiënte betrokken 
geweest.

3.2   Patiënte is bij aanvang van haar verblijf in de PI gezien door een verpleegkundige en 
verweerder heeft haar medische intake verzorgd. Patiënte was al voor haar detentie onder 
behandeling van een neuroloog in verband met clusterhoofdpijn en gebruikte in verband daarmee 
zuurstof en morfine. Een verblijf in een verslavingskliniek was destijds al aangevraagd. Patiënte 
gebruikte bij aanvang van haar detentie de volgende medicijnen:
-  injectieampullen morfine, 1 ampul met 1 ml (10 mg per ml) per dag
-  injectieampullen sumatriptan, 1 ampul ad 0,5 ml (12 mg per ml) per dag
-  salbutamol aerosol, 100 microgram per dosis, 4 doses per dag
-  quetiapine, 25 mg per tablet, 1 tablet per dag
-  morfinetabletten, 10 mg per tablet, 2 tabletten per dag
-  Movicolon naturel, 1 sachet per dag
-  Euthyrox, 125 microgram per tablet, 1 tablet per dag
-  gabapentine, 600 mg per tablet, 3 tabletten per dag
-  gabapentine, 300 mg per capsule, 3 capsules per dag
-  fluticason/vilante, 92/22 microgram per dosis, 1 dosis per dag
-  diazepam, 10 mg per tablet, 3 tabletten per dag
-  topiramaat, 25 mg per tablet, tweemaal twee tabletten per dag
-  escitalopram, 10 mg per tablet, 1 tablet per dag.

3.3   Verweerder heeft de door patiënte gebruikte medicatie bij gelegenheid van de intake met de 
psychiater van de PI besproken. Verweerder heeft op 19 oktober 2020 contact gehad met de neuroloog 
van patiënte. Daarbij heeft hij vernomen dat, ondanks langdurige pogingen, nog geen afdoende 
medicatie was gevonden tegen de clusterhoofdpijn en dat de morfine in vloeibare vorm wel een goed 
effect heeft, maar de morfine in tabletvorm niet. Ook nadien heeft verweerder contact gehad met die 
neuroloog over de clusterhoofdpijn en de medicatie daarvoor, onder meer naar aanleiding van de 
wegrakingen van patiënte, die ook in de PI, tot aan haar overlijden aan toe, voorkwamen. Op 26 
oktober 2020 heeft verweerder de dagelijkse escilatopram verhoogd van 10 mg naar 15 mg en heeft hij 
patiënte temazepam 20 mg per tablet, 1 tablet per dag, voorgeschreven.

3.4   Van 15 december 2020 tot 26 januari 2021 verbleef patiënte in een verslavingskliniek, waar 
zij aan de morfine ontwend is. Zij gebruikte bij terugkomst in de PI dezelfde medicijnen als onder 
3.2 genoemd, met uitzondering van de morfine.
Op 4 februari 2021 is haar medicatie uitgebreid met ibuprofen, 600 mg per sachet, 1 tot 3 sachets 
per dag en op 23 februari 2021 met doxazosine, 4 mg per tablet, 1 tablet per dag, per 5 maart 2021 
2 tabletten per dag.

3.5   Op 24 maart 2021 heeft, naar aanleiding van gestage gewichtstoename van patiënte, 
laboratoriumonderzoek naar haar schildklierwaarden plaatsgehad. De uitslag daarvan was dat de 
TSH-waarde 0,01 bedroeg, de FT4-waarde 21,8 en de FT3-waarde 1,8. Na overleg met de neuroloog heeft 
de aan de PI verbonden psychiater besloten aan patiënte, in verband met haar bipolaire stoornis, 
lithium voor te schrijven. In dat overleg is besproken pas na het opstarten van de lithium te 
starten met het afbouwen van de gabapentine en dat de topiramaat kon worden gehandhaafd in verband 
met de nachtmerries van patiënte.

3.6  Begin april 2021 is gestart met lithium. Ook heeft patiënte toen kortdurend promethazine 
voorgeschreven gekregen in verband met huiduitslag.

3.7   Patiënte leed aan chronische lage-rugpijn. Die verergerden na het stoppen met morfine en 
tramadol. Naar aanleiding daarvan is patiënte medio juni 2021 aangemeld bij de pijnpoli. In juli 
2021 heeft er overleg plaatsgehad met de neuroloog van patiënte over haar rugpijn en de bevindingen 
van de neuroloog daarover. Op 15 en 22 juli 2021 heeft patiënte bursa-injecties in haar heup gehad, 
die geen verlichting gaven.

3.8   Op 9 juli 2021 is de medicatie van patiënte uitgebreid met tamsulosine, 0,4 mg per capsule, 2 
capsules per dag. De doxazosine was een dag ervoor gestopt. Beide middelen gebruikte patiënte op 
voorschrift van de psychiater.

3.9   Op 19 augustus 2021 had patiënte weer last van erge rugpijn. Zij is daarvoor opnieuw verwezen 
naar de pijnpoli en haar is naproxen 500 mg per tablet voorgeschreven.

3.10  Op 22 september 2021 heeft herhaald laboratoriumonderzoek naar de schildklierwaarden van 
patiënte plaatsgehad. De uitslag daarvan was dat de TSH-waarde 0,05 bedroeg, de FT4-waarde 14,9 en 
de FT3-waarde 1,9.

3.11  Op 3 november 2021 is aan patiënte pregabaline 25 mg per capsule, driemaal daags twee 
capsules, voorgeschreven. De inname van gabapentine werd vanaf 5 november 2021 verminderd van 600 
mg per tablet, driemaal daags één tablet, naar 400 mg per capsule, driemaal daags één capsule. 
Patiënte had daarna meer last van clusterhoofdpijn. Op 12 november 2021 is de dosis pregabaline 
verhoogd naar 150 mg per capsule, tweemaal daags één capsule.

3.12  Op 12 november 2021 is op de pijnpoli besloten bij patiënte een zenuwblokkade aan te brengen 
in verband met haar voortdurende rugpijn. Op 26 november 2021 is de dosis pregabaline verder 
verhoogd naar 300 mg per capsule, tweemaal daags één capsule.

3.13  Sinds begin februari 2022 had patiënte last van vochtophoping in haar benen. Daarvoor is 
bloedonderzoek aangevraagd en haar is kortdurend furosemide 40 mg per tablet, 1 tablet per dag, 
voorgeschreven. De dosis furosemide is op 10 maart 2022 verdubbeld, wat werd beslist door een 
huisarts-collega van verweerder. Op 12 maart 2022 zijn de benen van patiënte gezwachteld. Toen is 
haar ook, in verband met aanhoudende pijnen, waardoor zij al vijf nachten niet had geslapen, door 
verweerder oxycodon voorgeschreven. Het voorschrift betrof een capsule van 10 mg (kortwerkend; een 
capsule per dag) en 30 tabletten van 10 mg met gereguleerde afgifte (langwerkend; tweemaal daags 
een tablet). De tramadol werd gestopt. Op 14 maart 2022 is de dosis van de oxycodon verlaagd naar 5 
mg per tablet, tweemaal daags een tablet.

3.14  Op 2 maart 2022 heeft herhaald laboratoriumonderzoek naar de schildklierwaarden van patiënte 
plaatsgehad. De uitslag daarvan was dat de TSH-waarde 0,15 bedroeg, en de FT4-waarde 16,2.

3.15  In de ochtend van [.....] is patiënte levenloos in haar cel aangetroffen. Haar gewicht
bij haar overlijden was 97,52 kilo. Bij aanvang van haar detentie woog zij 57 kilo.

3.16  In de PI vindt een wekelijks psychomedisch overleg (hierna: PMO) plaats, waarin kwetsbare 
gedetineerden worden besproken. Aan dat overleg nemen deel de aan de PI verbonden psychiater, 
psychologen, verpleegkundigen en de (die dag dienstdoende) huisarts. Ook patiënte en haar 
gezondheidssituatie werden in het PMO besproken. Wat in het PMO besproken werd, werd teruggekoppeld 
aan de eerst aangewezen huisarts van een patiënt, wanneer die niet zelf bij het overleg aanwezig 
was geweest.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1   Klager heeft in zijn aanvankelijke klaagschrift 14 verwijten aan verweerder gemaakt. Kort 
voor de mondelinge behandeling van zijn klacht heeft hij een aantal van die verwijten ingetrokken. 
De gehandhaafde verwijten houden in dat verweerder:
a) tekort is geschoten in de algemene analyse en diagnose van patiëntes gezondheidssituatie;
b) de uitkomsten van de onderzoeken van patiëntes schildklierwaarden verkeerd heeft 
geïnterpreteerd;
c) ten onrechte een gevaarlijke combinatie van medicijnen aan patiënte heeft voorgeschreven;
d) tekort is geschoten in de behandeling van patiëntes rugpijn;
e) patiënte ten onrechte morfine heeft voorgeschreven, gelet op haar morfineverslaving;
f) onvoldoende heeft gedaan ter behandeling van patiëntes gewichtstoename;
g) heeft verzuimd nader onderzoek te doen naar het oedeem in de benen van patiënte.

4.2   Klager beroept zich ter onderbouwing van zijn klachten op een rapport van een medisch 
specialist en hoogleraar, hierna: de deskundige. Deze heeft zijn rapport, omtrent de tijdens de 
detentie aan patiënte verleende zorg, opgesteld op verzoek van de rechtbank, in een civiele 
aansprakelijkheidszaak die klager heeft aangespannen. Onder verwijzing naar dat rapport licht 
klager zijn diverse klachtonderdelen als volgt nader toe:
a)  Het heeft ontbroken aan een overkoepelende analyse en behandeling van patiëntes klachten, 
waarbij het brede perspectief van haar situatie als geheel werd recht gedaan.
b)  De onderzoeken naar de schildklierwaarden van patiënte (de TSH-waarden steeds te laag, de 
FT4-waarden steeds binnen de norm, de FT3-waarden veelal te laag) hadden verweerder aanleiding 
moeten geven tot nader onderzoek, heroverweging van haar dosis thyroxine of verwijzing naar een 
internist-endocrinoloog, mede gezien haar gewichtstoename en relatief trage hartslag.
c)  Verweerder heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de risicovolle uitwerkingen die de 
diverse medicijnen van patiënte onderling konden hebben en van het geheel aan bijwerkingen van die 
medicijnen, bijvoorbeeld ten aanzien van de combinatie pregabaline en oxycodon en de combinatie 
furosemide en naproxen.
d)  Verweerder heeft ten onrechte geen nadere diagnostiek naar de rugpijn verricht en hij heeft 
teveel gefocust op pijnstilling.
e)  Het voorschrijven van morfine aan een patiënte die verslavingsgevoelig is voor opiaten (en bij 
wie de hoofdpijnklachten aan opiatengebruik waren gerelateerd) is niet verantwoord.
f)  Er ontbreekt een volledige medisch-somatische (incluis medicamenteuze) analyse van patiëntes 
gewichtstoename en daarmee ook een therapeutisch plan en een begeleidingstraject door een diëtist.
g)  Ten onrechte zijn slechts de symptomen van het oedeem in patiëntes benen behandeld, zonder 
analyse van de oorzaak. Ook was er onvoldoende toezicht op de gevolgen van de aan patiënte 
voorgeschreven furosemide.

4.3   Verweerder is het niet eens met de verwijten die klager hem maakt. Verweerder stelt dat de 
klachten ongegrond moeten worden verklaard en hij licht dat als volgt toe:
a) Er was steeds sprake van een zorgvuldige, klinisch beredeneerde, behandeling van patiënte, 
waarbij ook overleg heeft plaatsgehad met specialisten, zoals de neuroloog en de pijnpoli. Van 
belang is dat patiënte een complexe voorgeschiedenis had met somatische en psychische problematiek.
b)  De bij patiënte gevonden FT4-waarden binnen de NHG-standaarden en de TSH-waarden waren licht 
onderdrukt, wat niet wijst op een pathologische hyperthyreoïdie (te snel werkende schildklier); 
verweerder heeft het terechte beleid voortgezet van zijn collega-huisarts in de PI om niet de 
medicatie van patiënte te verhogen (zoals patiënte wilde met het oog op gewichtsverlies). Er was 
geen indicatie voor verwijzing naar een internist en de interpretatie van FT3-waarden behoort niet 
tot eerstelijnsdiagnostiek. Het beleid was terughoudend, verantwoord en richtlijnconform.
c)  De uitgebreide lijst met aan patiënte voorgeschreven medicatie is opgenomen in het 
registratiesysteem HIS (dat interacties signaleert) en de medicatie is zonodig besproken met de 
apotheker. De twee specifieke combinaties van medicijnen die klager noemt, zijn slechts kort 
toegepast en waren medisch onderbouwd. Verweerder heeft geprobeerd af te bouwen waar dat kon en ten 
aanzien van de gabapentine is dat in overleg met de neuroloog gebeurd.
d)  Voor de rugpijn, waar patiënte al lang last van had, is zij naar de pijnpoli verwezen en daar 
is een zenuwblokkade uitgevoerd. In de PI heeft zij pijnmedicatie gekregen en (voor zover mogelijk 
in de PI) fysiotherapie. De behandeling is steeds geëvalueerd en aangepast aan de medische situatie 
van patiënte, haar voorgeschiedenis en haar beperkte mobiliteit.
e)  Verweerder heeft steeds rekening gehouden met patiëntes verslavingsverleden en was daardoor 
terughoudend in het voorschrijven van morfine. De oxycodon is pas – in een beperkte en 
gecontroleerde dosis en na teamoverleg – voorgeschreven in de laatste weken van patiëntes leven. 
Dat was verantwoord omdat de andere pijnmedicatie niet hielp tegen de ernstige rugpijn en patiëntes 
functionele beperkingen en zij een hoge lijdensdruk ervaarde.
f)  Er is voldoende aandacht geweest voor de gewichtstoename. Zo is in overleg met de neuroloog de 
gabapentine afgebouwd ten gunste van de pregabaline. Ook was er aandacht voor leefstijl, beweging 
en voeding.
g)  Verweerder heeft patiënte in februari en maart 2022 meermalen gezien in verband met het oedeem 
in haar benen. Daarvoor is furosemide voorgeschreven waarvan nadien de dosis nog is verhoogd. Het 
beleid werd klinisch geëvalueerd en was, bij de eerder gevonden normale nierwaarden, verantwoord. 
Dat bij de verhoging van de dosis furosemide geen aanvullend bloedonderzoek is gedaan naar 
elektrolyten en nierfunctie (zoals wel had gemoeten), betekent niet dat verweerders beleid 
gebrekkig was.

4.4  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Voor het college overgaat tot de beoordeling van de klacht en het verweer, merkt het college 
op dat het heel goed begrijpt hoe verdrietig en ingrijpend het overlijden van patiënte is voor 
klager en haar andere naasten. Dat neemt niet weg dat het de taak van het college is om de klacht 
en het verweer te beoordelen aan de hand van de zakelijke normen die in een tuchtprocedure als deze 
gelden. Hoe die beoordeling plaatsvindt wordt hierna toegelicht.

De criteria voor de beoordeling
5.2   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de verweerder geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat 
een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk 
verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk 
zijn voor hun eigen handelen.

5.3   Omdat klachtonderdeel a) een algemeen geformuleerde klacht is en de overige onderdelen 
specifieke deelverwijten aan verweerder inhouden, zal het college eerst die overige verwijten – b) 
tot en met g) – behandelen. Daarna kan worden beoordeeld of er, anders dan op de punten van die 
overige klachten, in het algemeen sprake is van klachtwaardig handelen van verweerder.

5.4  Klachtonderdeel b): het handelen omtrent de schildklierwaarden van patiënte
5.4.1  Het college stelt ten aanzien van de schildklierwaarden van patiënte, zoals die bleken uit 
haar bloedonderzoeken van 24 maart 2021, 22 september 2021 en 2 maart 2022 (zie onder 3.5, 3.10 en 
3.14), het volgende vast. Voor de gevonden FT4-waarden geldt dat deze (respectievelijk 21,8, 14,9 
en 16,2 pmol/l) binnen de marge zijn die daarvoor op grond van de toepasselijke richtlijn geldt ( 
9-24 pmol/l). Die richtlijn betreft de NHG Standaard Schildklierafwijkingen. De gevonden 
TSH-waarden (respectievelijk) 0,01, 0,05 en 0,15 mU/l) liggen onder de – op basis van diezelfde 
richtlijn – daarvoor geldende marge (0,4 – 4.0 mU/l).

5.4.2  Uit het medisch dossier en de toelichtingen tijdens de zitting volgt dat verweerder het eens 
was met de beslissing van zijn collega-huisarts in de PI om– ondanks dat patiënte daarom vroeg met 
het oog op haar gewichtstoename – de aan patiënte voorgeschreven medicatie (Euthyrox) niet te 
verhogen. Ook verweerder zelf is om die reden niet tot verhoging daarvan overgegaan. Op zichzelf 
bezien is die beslissing te billijken, aangezien een verhoging tot verdere verslechtering van (met 
name de TSH-)waarden had kunnen leiden. Maar dat neemt niet weg dat verweerder naar het oordeel van 
het college gehouden was om een alternatieve behandeling voor patiëntes schildklierproblemen te 
overwegen en in te zetten, zoals de verlaging van de voorgeschreven medicatiedosis. De aanhoudende 
lage TSH-waarden rechtvaardigen niet dat verweerder, zoals het geval was, het gelaten heeft bij de 
bestaande medicatiedosis. In zoverre is hij tekort geschoten in de zorg die van hem mocht worden verlangd. In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond. Aan de stelling dat verweerder 
ten onrechte heeft verzuimd patiënte door te verwijzen naar een specialist 
(internist-endocrinoloog) gaat het college voorbij, omdat de beoordeling en behandeling van een 
schildklierprobleem als hier aan de orde, tot de reguliere taken van een huisarts behoren en een 
verwijzing dus niet noodzakelijk was.

5.5   Klachtonderdeel c): het handelen omtrent het totaal aan medicijnen die aan patiënte waren 
voorgeschreven
5.5.1  Ten aanzien van twee combinaties van telkens twee geneesmiddelen is het college van oordeel 
dat verweerder onvoldoende heeft gedaan ter controle van de uitwerking van die combinaties op de 
gezondheidssituatie van patiënte. Daarbij gaat het allereerst om de combinatie van pregabaline en 
oxycodon. Deze medicijncombinatie, zoals vanaf 12 maart 2022 deel uitmakend van patiëntes 
medicatie, is weliswaar niet een combinatie die een zodanig risico aan bijwerkingen meebrengt dat 
er sprake is van een absolute contra-indicatie om die combinatie voor te schrijven. Maar er is wel 
sprake van een mogelijke contra-indicatie. De combinatie brengt namelijk een risico mee op sufheid 
en ademhalingsproblemen. De omvang van dat risico vereist dat de voorschrijvende arts zich dient te 
beraden op de beleidsmatige vraag of en onder welke voorwaarden de betrokken patiënt (en diens 
gezondheidssituatie) dat risico kan dragen. Dat gold temeer voor verweerder omdat sprake was van 
een complexe gezondheidssituatie van patiënte, haar wegrakingen (die tot aan het einde toe 
voorkwamen) en de veelheid van haar medicijnen, waaronder ook andere vormen van pijnmedicatie. In 
het geval van patiënte was om die reden een nader bloedonderzoek nodig geweest, alvorens tot deze 
medicatie kon worden overgegaan. Zo’n onderzoek is er niet geweest en ook overigens is aan het 
college niet gebleken dat verweerder de vereiste beleidsoverwegingen heeft gemaakt, bij aanvang van 
de bedoelde medicijncombinatie, noch gedurende de tijd daarna.

5.5.2  De andere combinatie van medicijnen waartegen dit klachtonderdeel is gericht, is de 
combinatie van naproxen en furosemide. Naproxen kan de nierfunctie verslechteren en dat effect kan 
vergroot worden wanneer daarnaast ook furosemide wordt gebruikt. Dat risico vereiste in het geval 
van patiënte dat, direct toen de bedoelde medicijnen beide werden voorgeschreven (begin februari 
2022) of kort daarna, nieronderzoek werd gedaan. Ook hier is de complexe gezondheidssituatie van 
patiënte van belang, maar vooral het totale pakket van de door haar gebruikte medicatie. Alleen aan 
de hand van een recent nieronderzoek had kunnen worden beoordeeld of het bedoelde risico in het 
geval van patiënte aanvaardbaar was. Verweerder mocht daarbij niet uitgaan van een nieronderzoek 
dat patiënte ongeveer een jaar eerder, in maart 2021, had ondergaan. De resultaten van dat 
onderzoek waren te oud om in februari 2022 te kunnen dienen als ondersteuning van het toen gevoerde 
medicatiebeleid. Weliswaar heeft, hoewel een dergelijk onderzoek gepland was, per abuis op 28 
februari 2022 geen nierfunctie-onderzoek van patiënte plaatsgehad en had verweerder de intentie dat 
onderzoek nadien alsnog te laten plaatsvinden, maar daarop heeft hij niet mogen wachten.

5.5.3  Het voorgaande betekent dat verweerder, waar het op de beide combinaties van medicijnen 
aankomt, niet de zorg heeft verleend die van hem mocht worden verwacht. In zoverre is het 
klachtonderdeel gegrond. Voor zover klager heeft willen aanvoeren dat de zorg van verweerder 
omtrent de diverse medicijnen ook overigens tekort is geschoten, faalt die stelling. Het college 
heeft in het dossier en de standpunten van klager en verweerder geen grond gevonden voor de slotsom 
dat verweerder, voor zover hij die medicijnen zelf voorschreef, onvoldoende heeft gelet op de 
werkzaamheid van de medicijnen in hun onderlinge verband of op hun bijwerkingen.

5.6   Klachtonderdeel d): het handelen omtrent de rugklachten van patiënte
Het college stelt op grond van het medisch dossier van patiënte vast dat haar langdurige 
lage-rugpijn veelvuldig onderwerp is geweest van de door verweerder aan haar verleende zorg, 
waarbij het gevoerde beleid is geëvalueerd en aangepast, op geleide van haar medische situatie en 
beperkte mobiliteit. Zo heeft er telkens een beoordeling plaatsgevonden van de aan patiënte voor te 
schrijven pijnstilling, is zij naar de pijnpoli verwezen alwaar een zenuwblokkade is uitgevoerd en 
is haar (voor zover mogelijk in de PI) fysiotherapie aangeboden. Het college ziet niet dat 
verweerder in deze zorg is tekortgeschoten doordat hij zaken onjuist zou hebben beoordeeld of ten 
onrechte geïndiceerd nader onderzoek zou hebben nagelaten. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.7  Klachtonderdeel e): het handelen omtrent het voorschrijven van morfine (oxycodon)
5.7.1  In het algemeen dient terughoudend te worden omgegaan met het voorschrijven van morfine of 
andere opiaten aan patiënten die daaraan verslaafd zijn geweest, gelet op het risico van terugval. 
Verweerder heeft aangevoerd zich daarvan bewust te zijn geweest maar desondanks toch te hebben 
mogen overgaan tot het voorschrijven van een gecontroleerde en beperkte dosis oxycodon.

5.7.2  Naar het oordeel van het college is voldoende komen vast te staan dat de alternatieve 
behandelwijzen van patiëntes rugpijn, die geen soelaas boden, waren uitgeput en dat patiënte door 
haar ernstige pijn een ondraaglijke lijdensdruk (waaronder het niet kunnen slapen, slecht kunnen 
bewegen en steeds meer beperkte mobiliteit) ervaarde. Niets doen was daardoor voor verweerder geen 
optie. Onder die omstandigheden kan het college billijken dat verweerder, ook ondanks de voornoemde 
terughoudendheid, op 11 maart 2022 kortdurend (voor circa 15 dagen) oxycodon in een beperkte – en 
op 14 maart 2022 aangepaste (verhoogd naar tweemaal daags 15 mg) dosis voorschreef, na overleg 
binnen het PMO. Daarbij is van belang, zoals door verweerder op de zitting is toegelicht, dat het 
voorschrijven plaatsvond kort voor een gepland herbezoek van patiënte aan de pijnpoli. Van een 
acute, hernieuwde, verslavingsproblematiek die verweerder toch van het voorschrijven had moeten 
weerhouden, is het college niet gebleken. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.8  Klachtonderdeel f): het handelen omtrent de gewichtstoename van patiënte Klachtonderdeel g): 
het handelen omtrent het oedeem in de benen van patiënte
5.8.1 Het college behandelt deze klachtonderdelen tezamen, omdat zij onderling met elkaar 
samenhangen.

5.8.2  Aan verweerder moet worden toegegeven dat hij beleid heeft ingezet ten aanzien van zowel de 
gewichtstoename van patiënte als het oedeem in haar benen. Het beleid ten aanzien van de 
gewichtstoename bestond in de afbouw van de gabapentine ten gunste van de pregabaline en advisering 
omtrent beweging, leefstijl en voeding. Het beleid ten aanzien van het oedeem bestond in het 
voorschrijven van furosemide (waarvan de dosering nadien is verhoogd).

5.8.3  Gelet op de grote mate van gewichtstoename van patiënte gedurende haar detentie in relatie 
tot de aanmerkelijke en snel toenemende oedeemvorming in haar benen had verweerder naar het oordeel 
van het college niet met het genoemde beleid mogen volstaan. Het geheel van de genoemde 
omstandigheden had hem ertoe moeten brengen daarnaar snel en adequaat diagnostisch onderzoek te 
doen, zoals – in ieder geval – bloedonderzoek. Dat geldt temeer nu de oedeemvorming optrad vanaf 
enkele weken voor het overlijden van patiënte, toen zij al - nagenoeg – het hoge gewicht van ruim 
97 kilo zal hebben gehad. Dat hij dat heeft nagelaten, betekent dat hij op dit punt niet de van hem 
te verwachten zorg heeft verleend. Deze klachtonderdelen zijn daarom gegrond.

5.9  Klachtonderdeel a): het overige handelen omtrent de analyse en behandeling van patiëntes 
gezondheidsklachten
5.9.1  Klager heeft dit klachtonderdeel in algemene bewoordingen geformuleerd, zonder daarbij 
(voldoende) concrete feiten of omstandigheden te noemen waarop hij zijn slotsom baseert. Zijn 
algemene verwijzing naar het rapport van de deskundige maakt dat niet anders, omdat de door de 
deskundige gebezigde argumenten feitelijk hoofdzakelijk betrekking hebben op de overige 
deelklachten van klager. Die deelklachten, voor zover door klager gehandhaafd, zijn hiervoor door 
het college beoordeeld.

5.9.2  Het college ziet ook eigener beweging in het medisch dossier van patiënte, de overige in 
geding gebrachte stukken en hetgeen tijdens de zitting is besproken, geen grond om te concluderen 
dat verweerders algemene klacht hout snijdt. Dat klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.10  De slotsom van het voorgaande is dat de klacht gegrond is, waar het de onderdelen b), c), f) 
en g) betreft en dat de klacht voor het overige ongegrond is.
5.11  De aan verweerder op te leggen maatregel
5.11.1 Bij de overwegingen welke maatregel in verband met de gegrond verklaarde klachtonderdelen 
aan verweerder moet worden opgelegd, heeft het college enerzijds acht geslagen op aard en ernst van 
die klachtonderdelen. Het college neemt daarbij niet als maatstaf of, en zo, ja in welke mate het klachtwaardige handelen of nalaten van verweerder in concreto tot verslechtering van de gezondheidssituatie van patiënte heeft geleid. Die maatstaf maakt geen deel uit van een tuchtrechtelijke beoordeling, omdat het gaat om de beoordeling van dat 
handelen of nalaten op het moment waarop het plaatsvond. Daarom kan worden afgezien van de 
beoordeling of er hier aanknopingspunten zijn die licht werpen op
die gevolgvraag.

5.11.2 Aan de andere kant heeft het college vastgesteld dat de gezondheidssituatie van patiënte een 
complexe was, omdat zij veel diverse, vaak langdurige, klachten had van somatische en psychische 
aard en daardoor intensieve en complexe huisartsenzorg verlangde. Daartoe behoorde dat zij veel 
pijn ervaarde en een hoge lijdensdruk, die verweerder heeft willen verlichten. De weging van het 
gedrag van verweerder moet, waar het gaat om de op te leggen maatregel, tegen die achtergrond 
plaatsvinden. Ook telt mee dat het college heeft vastgesteld dat verweerder zich steeds toetsbaar 
heeft opgesteld en heeft willen reflecteren op de kwaliteit van zijn handelen, gezien zijn deelname 
aan het PMO en de inbreng van de gegevens van patiënte daarin en gezien hetgeen het college tijdens 
het mondelinge vooronderzoek en op de zitting heeft waargenomen. Verder telt mee dat niet eerder 
aan verweerder een tuchtrechtelijke sanctie is opgelegd.

5.11.3 Deze overwegingen samen brengen het college tot het oordeel dat de maatregel van een aan 
verweerder op te leggen waarschuwing passend is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klachtonderdelen b), c), f) en g) gegrond;
-  legt aan verweerder de maatregel op van een waarschuwing;
-  verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 14 januari 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, R.A. Steenbergen, lid-jurist, E. Jansen, N.B. van der Maas en
J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.M. Hillenaar, secretaris.