ECLI:NL:TGZRSHE:2026:11 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 's-Hertogenbosch H2025/8044

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSHE:2026:11
Datum uitspraak:	14-01-2026
Datum publicatie:	14-01-2026
Zaaknummer(s):	H2025/8044
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen huisarts in PI. Vader van overleden patiënte verwijt de huisarts het voorschrijven van gevaarlijke combinaties van medicijnen, het voorschrijven van morfine terwijl patiënte morfineverslaafd was en het doen van onvoldoende onderzoek naar oedeem. Zeer complexe medische situatie van patiënte. Ondraaglijke lijdensdruk. Alternatieve behandelmethoden waren uitgeput. Geen absolute contra-indicaties. Voorschrijven medicatie is te billijken. Het volgen van het reeds ingezette beleid voor oedeemvorming, was niet onjuist.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
TE ’s-HERTOGENBOSCH

Beslissing van 14 januari 2026 op de klacht van:

[A],
wonende in[B] 
klager,
gemachtigden: mr. H.J. Oosterhagen en mr. H.L. Hendriks werkzaam in Bodegraven,

tegen

[C],
arts, destijds huisarts,
werkzaam in [D],
verweerder,
gemachtigde: mr. L.F.W van Zuijlen werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?
1.1  De dochter van klager (hierna aangeduid als ‘patiënte’) was van 16 oktober 2020 tot
15 december 2020 en van 26 januari 2021 tot aan haar overlijden op [.....] gedetineerd in
een penitentiaire inrichting (hierna : de PI). In de tussenliggende periode verbleef zij in een 
verslavingskliniek. Aan de PI is een aantal huisartsen verbonden. Een gedetineerde heeft één van 
hen als vaste huisarts. Verweerder is nimmer de vaste huisarts van patiënte geweest, maar hij heeft 
haar wel in maart 2022 een aantal keren gezien, toen hij inviel voor haar
vaste huisarts.

1.2   Klager verwijt verweerder dat hij a) een gevaarlijke combinatie van medicijnen aan patiënte 
heeft voorgeschreven, b) haar morfine heeft voorgeschreven terwijl zij morfineverslaafd was en c) 
geen nader onderzoek heeft gedaan naar het oedeem in haar benen. Verweerder is van mening dat hem 
geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

1.3   Het college komt tot het oordeel dat de klacht ongegrond is. Hierna licht het college toe hoe 
het tot dit oordeel is gekomen.

2. De procedure
2.1  De procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 16 januari 2025;
-  het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 14 april 2025;
-  de brief van de gemachtigde van klager van 7 november 2025, met bijlage.

2.2   De klacht is behandeld tijdens de zitting van het college op 14 november 2025. Klagers 
gemachtigden waren daar aanwezig. Klager zelf was afwezig. Verweerder was aanwezig, met zijn 
gemachtigde. Zij hebben hun standpunten nader toegelicht, de gemachtigden van klager aan de hand 
van spreekaantekeningen. Deze zijn aan het college en de wederpartij overgelegd.

3. Wat is er gebeurd?
3.1 Patiënte was van 16 oktober 2020 tot 15 december 2020 gedetineerd in de PI. Van 15 december 
2020 tot 26 januari 2021 verbleef zij in een verslavingskliniek. Vanaf 26 januari 2021 tot aan haar 
overlijden op [.....] verbleef zij weer in de PI. In de PI is een team van
huisartsen werkzaam. Verweerder was op geen moment van haar verblijf in de PI haar vaste huisarts, 
maar hij heeft – in maart 2022, tegen het einde van dat verblijf – patiënte wel driemaal gezien als 
vervanger van haar vaste huisarts.

3.2   Patiënte was al voor haar detentie onder behandeling van een neuroloog in verband met 
clusterhoofdpijn en gebruikte in verband daarmee zuurstof en morfine. Een verblijf in een 
verslavingskliniek was destijds al aangevraagd. Patiënte gebruikte bij aanvang van haar detentie de 
volgende medicijnen:
-  injectieampullen morfine, 1 ampul met 1 ml (10 mg per ml) per dag
-  injectieampullen sumatriptan, 1 ampul ad 0,5 ml (12 mg per ml) per dag
-  salbutamol aerosol, 100 microgram per dosis, 4 doses per dag
-  quetiapine, 25 mg per tablet, 1 tablet per dag
-  morfinetabletten, 10 mg per tablet, 2 tabletten per dag
-  Movicolon naturel, 1 sachet per dag
-  Euthyrox, 125 microgram per tablet, 1 tablet per dag
-  gabapentine, 600 mg per tablet, 3 tabletten per dag
-  gabapentine, 300 mg per capsule, 3 capsules per dag
-  fluticason/vilante, 92/22 microgram per dosis, 1 dosis per dag
-  diazepam, 10 mg per tablet, 3 tabletten per dag
-  topiramaat, 25 mg per tablet, tweemaal twee tabletten per dag
-  escitalopram, 10 mg per tablet, 1 tablet per dag.

3.3   De vaste huisarts van patiënte in de PI heeft de door patiënte gebruikte medicatie bij 
gelegenheid van de intake met de psychiater van de PI besproken. Die collega van verweerder heeft 
op 19 oktober 2020 contact gehad met de neuroloog van patiënte. Daarbij heeft hij vernomen dat, 
ondanks langdurige pogingen, nog geen afdoende medicatie was gevonden tegen de clusterhoofdpijn en 
dat de morfine in vloeibare vorm wel een goed effect heeft, maar de morfine in tabletvorm niet. Ook 
nadien heeft die collega contact gehad met die neuroloog over de clusterhoofdpijn en de medicatie 
daarvoor, onder meer naar aanleiding van de wegrakingen van patiënte, die ook in de PI, tot aan 
haar overlijden aan toe, voorkwamen. Op 26 oktober 2020 heeft die collega de dagelijkse 
escilatopram verhoogd van 
10 mg naar 15 mg en heeft hij patiënte temazepam 20 mg per tablet, 1 tablet per dag, 
voorgeschreven.

3.4   Van 15 december 2020 tot 26 januari 2021 verbleef patiënte in een verslavingskliniek, waar 
zij aan de morfine ontwend is. Zij gebruikte bij terugkomst in de PI dezelfde medicijnen als onder 
3.2. genoemd, met uitzondering van de morfine.
Op 4 februari 2021 is haar medicatie uitgebreid met ibuprofen, 600 mg per sachet, 1 tot 3 sachets 
per dag en op 23 februari 2021 met doxazosine, 4 mg per tablet, 1 tablet per dag, per 5 maart 2021 
2 tabletten per dag.

3.5   Op 24 maart 2021 heeft, naar aanleiding van gestage gewichtstoename van patiënte, 
laboratoriumonderzoek naar haar schildklierwaarden plaatsgehad. Na overleg met de neuroloog heeft 
de aan de PI verbonden psychiater besloten aan patiënte, in verband met haar bipolaire stoornis, 
lithium voor te schrijven. In dat overleg is besproken dat pas na het opstarten van de lithium de 
gabapentine kon worden afgebouwd en dat de topiramaat kon worden gehandhaafd in verband met de 
nachtmerries van patiënte.

3.6  Begin april 2021 is gestart met lithium. Ook heeft patiënte toen kortdurend promethazine 
voorgeschreven gekregen in verband met huiduitslag.

3.7   Patiënte leed aan chronische lage-rugpijn. Die verergerden na het stoppen met morfine en 
tramadol. Naar aanleiding daarvan is patiënte medio juni 2021 aangemeld bij de pijnpoli. In juli 
2021 heeft er overleg plaatsgehad met de neuroloog van patiënte over haar rugpijn en de bevindingen 
van de neuroloog daarover. Op 15 en 22 juli 2021 heeft patiënte bursa-injecties in haar heup gehad, 
die geen verlichting gaven.

3.8   Op 9 juli 2021 is de medicatie van patiënte uitgebreid met tamsulosine, 0,4 mg per capsule, 2 
capsules per dag. De doxazosine was een dag ervoor gestopt.

3.9   Op 19 augustus 2021 had patiënte weer last van erge rugpijn. Zij is daarvoor opnieuw verwezen 
naar de pijnpoli en haar is naproxen 500 mg per tablet voorgeschreven.

3.10  Op 22 september 2021 heeft herhaald laboratoriumonderzoek naar de schildklierwaarden van 
patiënte plaatsgehad.

3.11  Op 3 november 2021 is aan patiënte pregabaline 25 mg per capsule, driemaal daags twee 
capsules, voorgeschreven. De inname van gabapentine werd vanaf 5 november 2021 verminderd, van 600 
mg per tablet, driemaal daags één tablet, naar 400 mg per capsule, driemaal daags één capsule. 
Patiënte had daarna meer last van clusterhoofdpijn. Op 12 november 2021 is de dosis pregabaline 
verhoogd naar 150 mg per capsule, tweemaal daags één capsule.

3.12  Op 12 november 2021 is op de pijnpoli besloten bij patiënte een zenuwblokkade aan te brengen 
in verband met haar voortdurende rugpijn. Op 26 november 2021 is de dosis pregabaline verder 
verhoogd naar 300 mg per capsule, tweemaal daags één capsule.

3.13  Op maandag 7 maart 2022 heeft verweerder, die toen als waarnemer voor de vaste huisarts van 
patiënte optrad, haar in verband met haar aanhoudende rugpijnen, tramadol voorgeschreven, 50 mg per 
capsule, driemaal daags een capsule. Hij heeft daarover in het medisch dossier opgeschreven (alle 
citaten voor zover van belang en ongecorrigeerd weergegeven): “vrij eigen ha voor definitief 
beleid” (het college begrijpt: vrijdag eigen huisarts voor definitief beleid). Op 8 maart 2022, ook 
toen trad hij op als waarnemer, heeft verweerder die dosis verhoogd naar 100 mg per capsule, 
tweemaal daags een capsule. Dit was naar aanleiding van de uitlating van patiënte “dat ze het in de 
nacht niet redt qua pijn”.

3.14  Sinds begin februari 2022 had patiënte last van vochtophoping in haar benen. Daarvoor is 
bloedonderzoek aangevraagd en haar is kortdurend furosemide 40 mg per tablet, 1 tablet per dag, 
voorgeschreven. Verweerder, die ook toen als waarnemer voor de vaste huisarts van patiënte optrad, 
heeft de dosis furosemide op 10 maart 2022 verdubbeld (40 mg per tablet, tweemaal daags een 
tablet). Na 10 maart 2022 werd patiënte weer gezien door haar vaste huisarts. Al enige dagen voor 
vrijdag 11 maart 2022 stond een afspraak op die dag gepland van patiënte met haar vaste huisarts. 
Die huisarts heeft op 11 maart 2022 besloten de tramadol te stoppen.

3.15  Op 2 maart 2022 heeft herhaald laboratoriumonderzoek naar de schildklierwaarden van patiënte 
plaatsgehad.

3.16  In de ochtend van [.....] is patiënte levenloos in haar cel aangetroffen.

3.17  In de PI vindt een wekelijks psychomedisch overleg (hierna: PMO) plaats, waarin kwetsbare 
gedetineerden worden besproken. Aan dat overleg nemen deel de aan de PI verbonden psychiater, 
psychologen, verpleegkundigen en de (die dag dienstdoende) huisarts. Ook patiënte en haar 
gezondheidssituatie werden in het PMO besproken. Wat in het PMO besproken werd, werd teruggekoppeld 
aan de eerst aangewezen huisarts van een patiënt, wanneer die niet zelf bij het overleg aanwezig 
was geweest.

4. De klacht en de reactie van verweerder
4.1   Klager heeft in zijn aanvankelijke klaagschrift 14 verwijten aan verweerder gemaakt. Kort 
voor de mondelinge behandeling van zijn klacht heeft hij een aantal van die verwijten ingetrokken. 
De gehandhaafde verwijten houden in dat verweerder:
a) ten onrechte een gevaarlijke combinatie van medicijnen aan patiënte heeft voorgeschreven;
b) patiënte ten onrechte morfine heeft voorgeschreven, gelet op haar morfineverslaving;
c) heeft verzuimd nader onderzoek te doen naar het oedeem in de benen van patiënte.

4.2   Klager beroept zich ter onderbouwing van zijn klachten op een rapport van een medisch 
specialist en hoogleraar, hierna: de deskundige. Deze heeft zijn rapport, omtrent de tijdens de 
detentie aan patiënte verleende zorg, opgesteld op verzoek van de rechtbank, in een civiele 
aansprakelijkheidszaak die klager heeft aangespannen. Onder verwijzing naar dat rapport licht 
klager zijn klachtonderdelen als volgt nader toe:
a)  Verweerder heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de risicovolle uitwerkingen die de 
diverse medicijnen van patiënte onderling konden hebben en van het geheel aan bijwerkingen van die 
medicijnen, met name waar het gaat om de combinatie van pregabaline, tramadol, furosemide en 
naproxen.
b)  Het voorschrijven van morfine aan een patiënte die verslavingsgevoelig is voor opiaten (en bij 
wie de hoofdpijnklachten aan opiatengebruik waren gerelateerd) is niet verantwoord.
c)  Ten onrechte zijn slechts de symptomen van het oedeem in patiëntes benen behandeld, zonder 
analyse van de oorzaak. Ook was er onvoldoende toezicht op de gevolgen van de aan patiënte 
voorgeschreven furosemide.

4.3   Verweerder is het niet eens met de verwijten die klager hem maakt. Verweerder stelt dat de 
klachten ongegrond moeten worden verklaard en hij licht dat als volgt toe:
a)  Verweerder heeft uitsluitend (op 7 en 8 maart 2022) tramadol aan patiënte voorgeschreven en (op 
10 maart 2022) de verdubbelde dosis furosemide. Bij het voorschrijven van andere medicijnen was hij 
niet betrokken. Er waren geen aanwijzingen voorhanden dat de bedoelde middelen niet mochten worden 
voorgeschreven in combinatie met de al door patiënte gebruikte medicijnen. Bovendien was er al een 
afspraak van patiënte met haar vaste huisarts gemaakt voor 11 maart 2022, die op die dag het 
definitieve beleid zou vaststellen. Het voorschrijven van tramadol was verantwoord omdat patiënte 
sinds enkele dagen weer hevige rugpijn had en verweerder wist van de daarvoor (onder andere bij de 
pijnpoli) ingezette behandeling, die kennelijk onvoldoende hielp. Het voorschrijven van de 
verdubbelde dosis furosemide was ook verantwoord. De eigen huisarts van patiënte was op
11 februari 2022 gestart met furosemide en verweerder constateerde op 10 maart 2022 dat de 
furosemide, pijnmedicatie en compressietherapie geen voldoende resultaat hadden voor de oedeem- en 
pijnklachten in patiëntes benen. Verweerder heeft daarop de furosemidedosis tijdelijk verhoogd, in 
afwachting van de genoemde afspraak op
11 maart 2022.
b)  Verweerder heeft bij het voorschrijven van tramadol rekening gehouden met het 
verslavingsverleden van patiënte, maar had – waar andere vormen van pijnbestrijding onvoldoende 
hielpen – geen andere keuze.
c)  Verweerder was niet gehouden nader onderzoek te doen naar het oedeem in patiëntes benen, gelet 
op het beleid dat haar vaste huisarts had ingezet en het feit dat patiënte daags na 10 maart 2022 
een afspraak met die eigen huisarts had.

4.4  Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college
5.1   Voor het college overgaat tot de beoordeling van de klacht en het verweer, merkt het college 
op dat het heel goed begrijpt hoe verdrietig en ingrijpend het overlijden van patiënte is voor 
klager en haar andere naasten. Dat neemt niet weg dat het de taak van het college is om de klacht 
en het verweer te beoordelen aan de hand van de zakelijke normen die in een tuchtprocedure als deze 
gelden. Hoe die beoordeling plaatsvindt wordt hierna toegelicht.

De criteria voor de beoordeling
5.2   De vraag is of verweerder de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm 
daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening 
gehouden met de voor de verweerder geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat 
een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk 
verwijt. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk 
zijn voor hun eigen handelen.

5.3   Klachtonderdeel a: het handelen omtrent de aan patiënte voorgeschreven medicijnen 
Klachtonderdeel b: het voorschrijven van morfine (tramadol), gelet op de morfineverslaving van 
patiënte
5.3.1  Het college zal de klachtonderdelen a en b gezamenlijk behandelen, omdat daar een 
gedeeltelijke overlap in zit. Wat de middelen tramadol en furosemide betreft, betoogt klager immers 
dat die middelen op tweeërlei grond niet hadden mogen worden voorgeschreven: gelet op hun 
individuele werkzaamheid en gelet op hun combinatie met de overige medicijnen die patiënte 
gebruikte.

5.3.2  In het algemeen dient terughoudend te worden omgegaan met het voorschrijven van morfine of 
andere opiaten aan patiënten die daaraan verslaafd zijn geweest, gelet op het risico van terugval. 
Verweerder heeft aangevoerd zich daarvan bewust te zijn geweest maar desondanks toch te hebben 
mogen overgaan tot het voorschrijven van een gecontroleerde en beperkte dosis tramadol. Naar het 
oordeel van het college is voldoende komen vast te staan dat alternatieve behandelwijzen van 
patiëntes rugpijn, die geen soelaas boden, waren uitgeput en dat patiënte door haar ernstige pijn 
een ondraaglijk lijden (zoals al enkele nachten niet slapen) ervaarde. Met die pijnklachten heeft 
patiënte zich ook op 7 en 8 maart 2022 tot verweerder gewend. Omdat de bedoelde vergeefse 
behandelwijzen verweerder bekend waren, was niets doen voor hem geen optie. Onder die 
omstandigheden kan het college billijken dat verweerder, ook ondanks de voornoemde 
terughoudendheid, op 7 maart 2022 een dagelijkse dosis van 150 mg en op 8 maart 2022 een dagelijkse 
dosis van 200 mg tramadol heeft voorgeschreven aan patiënte. Daarbij is van belang dat het gaat om 
een zwakwerkend opiaat dat is voorgeschreven voor een korte duur, namelijk tot 11 maart 2022, de 
dag waarop – zoals verweerder wist – patiënte haar eigen huisarts zou zien en deze het verdere 
beleid omtrent de pijnstilling zou beoordelen. Van een acute, hernieuwde, verslavingsproblematiek 
die verweerder toch van dat voorschrijven had moeten weerhouden, is het college niet gebleken. Voor zover klager aanvoert dat verweerder de tramadol hoe dan ook niet had mogen voorschrijven, is dat om die reden onterecht.

5.3.3  Wat de furosemide betreft is hier van belang dat verweerder op 10 maart 2022, toen hij 
kennis nam van patiëntes oedeemvorming in haar benen, geconfronteerd werd met het door haar vaste 
huisarts op 11 februari 2022 ingezette beleid: compressietherapie en furosemidetabletten 
(dagelijkse dosis 40 mg). Gezien de voortdurende oedeemvorming en het reeds ingezette beleid is het 
naar het oordeel van het college niet onjuist dat verweerder dat beleid heeft gevolgd. Hem kan 
daarom niet worden verweten dat hij het voorschrijven van furosemide niet heeft gestopt of niet 
heeft overwogen te stoppen. Het college ziet evenwel niet voldoende grond voor de beslissing op 10 
maart 2022 om de dagelijkse dosis furosemide te verdubbelen tot 80 mg. De medicamenteus 
geïnduceerde toegenomen vochtafvoer uit het lichaam kan weliswaar de oedeemvorming verminderen, 
maar heeft elders in het lichaam mogelijk ongunstige gevolgen voor de vochthuishouding. Bovendien 
verhelpt furosemide niet de oorzaak van de oedeemvorming. Verweerder had er beter aan gedaan de 
bestaande dagelijkse dosis furosemide te handhaven en de herbeoordeling van het 
furosemide-voorschrift aan patiëntes eigen huisarts over te laten, temeer omdat patiënte die 
huisarts al de dag daarna zou zien. Het voorgaande neemt niet weg dat het verdubbelen van de dosis 
furosemide naar het oordeel van het college niet tot gegrondheid van de klacht leidt. Daarvoor is 
de reden dat de medische situatie van patiënte zeer complex was en dat, als onderdeel van die 
problematiek, verweerder een patiënte zag die door de oedeemvorming veel last en pijn ervaarde. Dat 
maakt begrijpelijk dat verweerder zich ervoor heeft willen inzetten aan haar lijden al het 
mogelijke te doen en dat zijn focus daarbij lag op de verhoging van de mate van vochtafvoer. Ook 
telt hierbij dat de verdubbeling van de dosis furosemide maar voor één dag zou gelden, omdat 
patiëntes eigen huisarts de bedoelde klachten op 11 maart 2022 zou herbeoordelen. Ook het handelen 
van verweerder omtrent de furosemide leidt daarom, op zichzelf bezien, niet tot gegrondheid van de 
klacht.

5.3.4  In het licht van de klachtonderdelen a en b resteert de vraag of het voorschrijven van 
tramadol en furosemide door verweerder achterwege had moeten blijven op grond van het feit dat zij 
werden gecombineerd met de middelen die patiënte voorheen al gebruikte. Naar het oordeel van het 
college bestaan er geen absolute contra-indicaties ten aanzien van die beide middelen, die 
meebrengen dat zij hoe dan ook niet mogen worden voorgeschreven in combinatie met de middelen 
(zoals pregabaline, gabapentine en naproxen) die patiënte al gebruikte. Wel kan sprake zijn van 
relatieve contra-indicaties, afhankelijk van de gezondheidssituatie van de betrokken patiënt en de 
wijze waarop deze op de combinatie van medicijnen reageert. Het is noodzakelijk een daarop gericht 
beleid te voeren door tijdige controles en door, voor het geval de bedoelde contra-indicaties gaan 
spelen, in een vangnet te voorzien. Daaraan was, zo volgt uit het medisch dossier en hetgeen ter 
zitting is besproken, voldaan in het geval van patiënte. Dat betekent dat ook de stelling dat 
tramadol en furosemide niet mochten worden voorgeschreven gelet op de combinatie met de andere 
medicijnen, faalt en dat de genoemde klachtonderdelen ongegrond zijn.

5.4  Klachtonderdeel c): het handelen omtrent het oedeem in de benen van patiënte
5.4.1  Wat het voorschrijven van de verdubbelde dosis furosemide betreft, verwijst het college naar 
hetgeen hiervoor onder 5.3.3 is overwogen. Daarnaast betoogt klager dat verweerder heeft nagelaten 
nader onderzoek naar de oedeemklachten van patiënte te doen. Ook die stelling volgt het college 
niet. Verweerder was niet de eigen huisarts van patiënte en, bij kennisname van haar oedeemklachten 
op 10 maart 2022, was het beleid dat zijn collega in dat verband had ingezet, uitgangspunt. Hij 
wist op die dag dat patiënte de dag erna haar vaste huisarts zou zien en dat deze opnieuw naar de 
oedeemklachten en dat beleid zou kijken. Om die redenen was hij niet gehouden om (op 10 maart 2022) 
verdere of andere stappen te nemen omtrent de oedeemklachten dan hij heeft gedaan. Ook dit 
klachtonderdeel is ongegrond.

5.5  Slotsom
De slotsom van het voorgaande is dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is.

6. De beslissing
Het college:
-  verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 14 januari 2026 door K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, 
voorzitter, R.A. Steenbergen, lid-jurist, E. Jansen, N.B. van der Maas en
J.G.E. Smeets, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door C.M. Hillenaar, secretaris.